低血压和低氧饱和度病例讨论

1、关于低血压与低氧饱和度病例讨论第1页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四前言麻醉期间低血压 天天发生！麻醉期间低氧饱和度时常来扰！面对低血压与低氧饱和度态度 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ 是否有章可循？是否能做到得心应手？ 这些最常见的问题你都能摆平吗？ 你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？ 第2页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四病例一男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX； 主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周； 拟于2009年10月在全麻下行全喉切除术；PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP：160/90mmHg，双肺未闻及

2、啰音，心界左下扩大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，下肢无水肿。病史资料第3页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四既往病史：一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗既往血吸虫、乙型肝炎病史辅助检查： ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前壁心梗，左室肥厚劳损； UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流， EF：60% 胸片：主动脉硬化 实验室检查： 未发现明显异常病例一第4页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四 麻醉经过入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SPO2 98% , 建立右

3、下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测有创血压，局麻下行气管切开术；麻醉诱导： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导平稳，有创血压稳定在130160/80100mmHg，HR：7095mmHg麻醉维持：Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h病例一第5页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四 险情出现！手术进行1h左右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐下降至10080/6040mmHg,HR 6090mmHg处理：减浅麻醉，同

4、时IV 多巴胺2mg，血压上升至120/70mmHg，2分钟血压再次下降至10080/6040mmHg，再次IVDopamine 2mg，同时停吸入以及静脉麻醉药物，效果不明显，IV Ephedrine 6mg，上升1分钟后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此时手术野渗血增加，紧急求助二线！病例一第6页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四思考？麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？请排序！麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ASA分级与麻醉期间低血

5、压发生的关系？手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流程是什么？该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？病例一第7页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四1.低血压的常见原因与相关表现病例一第8页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四心动过速心动过缓低血压低血压-心脏骤停低血压-心动过缓低血压-心动过速No of reports14526543810813438different causes148319550?48Causes过敏11277321气道4164574低血容量339944区

6、域麻醉191714164药物332826263019心肺疾病8556411神经反射91468144体位011110感染121110手术642426预先存在疾病131230中枢神经系统疾病110000代谢系统疾病231120监测112214浅麻醉400000高碳酸血症400000其它201106不知道的原因8816131117Total991009910199100第9页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四Drugs低血压-心脏骤停低血压-心动过速低血压-心动过缓低血压-心率正常静脉麻醉药物91620阿片类药物40912苯二氮唑类2107吸入麻醉药物80236蒸发器故障012

7、9琥珀胆碱8030其它肌松药物3021抗胆碱酯酶2000局部麻醉剂3103鱼精蛋白0001硝普钠0015血管升压药物0020肾上腺素0102沙丁胺醇0100可乐定撤退0011阿托品1200其它混杂原因6115错用药物0134总计461153802.不同药物引起低血压的表现第10页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四3.不同麻醉时期低血压发生情况 Phase 时期%Pre-induction 诱导前5Induction 麻醉诱导20Maintenance 麻醉维持59Emergence 麻醉苏醒4Postoperative 术后5Recovery 恢复期3Not specif

8、ied 未指定4Total 总计100第11页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四4. 低血压与ASA分级ASA gradeNo(%) adultsNo(%) children*I91 (22%)14 (56%)II122 (30%)3 (12%)III133 (33%)5 (20%)IV41 (10%)2 (8%)V10 (2%)1(4%)Not specified12 (3%)0(0%)Total40925*Children aged ,14 years.第12页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四普通外科矫形外科不同手术种类低血压发生率血管外科泌尿

9、外科 胸心外科 神经外科 妇科 眼科 整形外科 产科 牙科 心脏电复律 诊断性操作 疼痛治疗 电惊厥治疗 其它 未分类 总计 耳鼻科5. 麻醉期间低血压与手术种类第13页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四 6. 低血压与患者预后结局(%)Outcome低血压-心跳骤停(n=108)低血压(n=438)良好5166手术室死亡113术后死亡115收入ICU188收入CCU01高依赖病房 HDU01心脏事件45神经系统事件02延迟恢复01其它12非特性性511第14页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四 7.麻醉期间低血压常规的处理方法与流程第15页，共45

10、页，2022年，5月20日，19点20分，星期四低血压紧急处理程序Complete COVER ABCDA SWIFT CHECK (1)Confirm the blood pressure change is real (2)Dont hesitate to treat as Cardiac Arrest Inform and interrogate the surgeonRecheck vaporisers are off (3)Improve posture: lie flat, elevate legs, if possibleIV fluids: crystalloid bolus

11、10ml/kg, and repeat as necessaryGive vasopressor: metaraminol 0.0050.01mg/kg IV bolus (4)If severe give adrenaline 0.001mg/kg IV bolus, that is 1ml of 1:10,000Followed if necessary by an infusion of adrenaline starting at0.00015mg/kg/min (1ml/min of 1mg in 100ml) If erythema, rash or wheeze is evide

12、nt go to anaphylaxis If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 If desaturated or cyanosed go to hypoxia page 26Increase monitoring ECG, arterial line, CVP 完成COVER-ABCD检查确认血压的变化真实性面对心跳骤停-不要犹豫！通知手术医师，并询问手术情况再次检查蒸发罐是否关掉！改善体位：仰卧，抬高下肢静脉输晶体液负荷量 ：10ml/kg，必要时重复

13、给予血管活性药物间羟胺0.0050.01mg/kg IV bolus 如严重低血压，肾上腺素0.001mg/kg IV bolus必要时，继续输注肾上腺素starting at 0.00015mg/kg/min 如红斑、皮疹、哮鸣音按过敏反应流程处理如心动过缓，给予阿托品按心动过缓流程处理如无脉搏按心跳骤停流程处理如氧饱和度下降或青紫按缺氧流程处理加强监护：ECG， arterial line, CVP第16页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四分析和处理可能发生低血压的原因低血容量分析: 失血, 脱水, 利尿, 感染.处理: 足够的静脉通道, 补液, 交叉配血 药物 分析

14、: 诱导和吸入麻醉药物, 阿片类药物, 琥珀胆碱, 胆碱脂酶抑制剂, 局麻药毒性, 万古霉素, 鱼精蛋白, 血管活性药物输注问题, 药物安培和注射器，手术医师错误用药.处理: 相关药物停止给予, 循环辅助区域麻醉 分析: 血管扩张, 心动过缓, 呼吸衰竭.处理:负荷量容量治疗, 血管升压药物 (早期肾上腺素), 气道辅助, 妊娠期左侧卧位.外科事件 分析: 迷走神经反射, 静脉回流受阻, 气腹, 拉钩和体位.处理: 手术者认同、认知、确认.心肺相关问题 分析: 张力性气胸, 血胸, 心包填塞, 栓塞(空气, 羊水 或 血栓), 败血症, 心肌抑制 (from 药物, 缺血, 电解质, 创伤)处

15、理: 根据手册或指南具体处理.第17页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四进一步监护与处理回顾与处理所有可能发生低血压的原因注意促发因素分析进一步的液体和药物治疗分析有创血流动力学监测 动脉血压 充盈压第18页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四二线来后，测量无创血压175/110，立即加深麻醉以及IV Esmolol 20mg ；发现：有创血压加压袋输液器乳头断裂！术毕清醒拔管送PACU；术后第一天随访未发现心脑血管意外等并发症。教训：有创血压加压袋的位置必须正确安放！处理低血压的临床思维模式必须强化！病例一8.该例患者低血压发生的原因第19页，共45

16、页，2022年，5月20日，19点20分，星期四 麻醉期间你是如何进行观察和监护？应该监护什么内容？你知道这些规程？什么是COVER-ABCD- A-SWIFT CHECK规程？第20页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四COVER-ABCD-A程序C：循环和颜色（饱和）O ：氧供和氧分析仪V：通气（插管病人）和气源E：气管内插管和排除机械故障R：回顾监测和回顾设备A ：气道（面罩和喉罩）B ：呼吸（自主通气）C ：循环（比以上更详细些）D：药物（考虑所有给过的或没给的）A ：警惕过敏和空气第21页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四A SWIFT CH

17、ECK程序A 气栓， 过敏反应， 气胸S 手术医师工作状态， 败血症W 伤口， 水中毒I 梗死；InsufflationF 肥胖；膀胱T 创伤， 止血带第22页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四A SWIFT CHECK程序C导管/静脉导管/胸腔引流以及吸引管骨水泥H 体温过高/ 低血糖E 栓子/内分泌C核对 Right 患者, 手术, 手术者核对 术前状态, 药物, 疾病KK K+K Keep asleep 保持患者睡眠第23页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四病例二病史资料女性，37岁，57Kg，身高159cm，工人，住院号XXXX； 子宫肌瘤入

18、院 拟于2008年10月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术；术前辅助检查：三大常规，肝肾功能，胸片，心电图均未发现异常；第24页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四病例二麻醉经过入手术室后监测NIBP,ECG,SPO2,PetCO2 麻醉诱导：Penehyclidine 1mg ，Fentanyl 0.2mg，Vecuronium 6mg Propofol 80mg气管插管顺利，ID7.0 深度21cm，固定稳妥麻醉维持： Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h机械通气：IPPV ，Vt 500ml f 12bp

19、m体位：Trendelenburg position 脚高头低 45度第25页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四 险情出现！CO2气腹后45分钟左右，SPO2逐渐下降至95%90%处理过程： 手控通气感阻力稍大，加压给氧3分钟，氧饱和度未见上升趋势，手控通气时听诊双肺均能闻及呼吸音，停止CO2气腹后，氧饱和度仍无上升趋势，继续下降至85%左右；紧急呼叫，请求二线援助！病例二第26页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四 问题麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因？常见原因？请排序！麻醉期间哪些时期容易发生低氧饱和度？麻醉期间发生低血氧饱和度，你是如何寻找原因的

20、？有规则吗？有流程吗？麻醉期间发生低血氧饱和度，你第一时间怎么处理？若初期处理仍然不能改善，下一步怎么办？该例患者麻醉期间低血氧饱和度最可能的原因是？为什么？病例二第27页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四1.麻醉期间发生低氧饱和度的主要时期与原因第28页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四 诱导维持苏醒总计COVER5916513237A:喉痉挛372146104误吸、返流1920645困难插管376144B:通气不足79521支气管痉挛5218肺水肿0325C:低血压1607心动过缓0213心肌缺血0101D: 药物710623A:过敏反应3609

21、栓塞0707气胸0202水中毒0202Desaturation2240466Total19730285584Percentage34%52%15%第29页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因第30页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因第31页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因第32页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四3.麻醉期间发生低氧饱和度的主要表现第33页，共45页，2022年，5月20日，19点20

22、分，星期四4.麻醉期间低氧饱和度紧急处理完成 COVER ABCDA SWIFT CHECK 手控通气 with 100% 氧确认给予了准确的FIO2 确认 ETCO2 值在正常范围, 如果低则考虑:过敏反应 过敏反应危急处理气胸 气胸危机处理栓塞 栓塞危机处理再次听诊，尤其要排除支气管内插管第34页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四如果怀疑支气管内分泌物或肺泡萎限 气管或支气管内吸引在小儿给予“长-慢-吹”给氧如果心血管系统稳定，考虑 PEEP/CPAP如果怀疑肺内急性分流确保患者平卧体位如果气腹持续存在, 则腹部放气怀疑气体栓塞 ，则按其它栓塞处理脉搏氧饱和度不起作用 原因: 红细胞增多症, 正铁血红蛋白血症, 急性三尖瓣关闭不全, 探头远端存在动-静脉瘘管5. 分析和处理其它可能发生低血压的原因第35页，共45页，2022年，5月20日，19点20分，星期四5.进一步分析和处理低氧饱和度再评价患者的一般情况如果持续的不稳定的低氧饱和度存在:完成/放弃手术胸片, 血气如情况稳定，氧饱和度改善, 唤醒