ACEI降压及心脏保护的循证医学证据及指南培训课件

1、ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南内 容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者内 容一、我国高血压流行病学及治疗现状研究背景刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个城市，在53 040例高血压病患者进行的临床观察，36 176例我国高血压患者的危险性分析目的：研究中国高血压病人的流行病学特征年龄：18-90岁，女性39.0%研究背景刘力生 等,

2、中华心血管病杂志 2004. 32(4各年龄组所占百分比刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294各年龄组所占百分比刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004.血压分类患者数所占比例(%)累计数量累计百分比(%)1期高血压（140159/9099） 6 25117.286 25117.282期高血压（160179/100109）15 97044.1522 22161.423期高血压（=180/=110）10 22628.2732 44789.69单纯收缩期高血压(=140/ 55岁女性 65岁吸烟血脂异常（TC 6.5mmol/l, 250mg/dl或LDL-C 4.

3、0mmol/l, 155mg/dl或HDLC 男性 1.0mmol/l, 女性 1.2mmol/l, 男性 40mg/dl, 女性 48mg/dl）早发心血管病家族史（男性 55岁，女性 38mm; Cornell 2440mm/ms;超声心动图：LVMI男性125g/m2, 女性110g/ m2）动脉壁增厚（颈动脉IMT0.9mm）或存在动脉粥样硬化斑块的超声证据血肌酐轻度升高（男性115133mol/l，女性107-124mol/l男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿（30-300mg/24h；白蛋白肌酐比值男性22mg/g，女性31mg/g男性2.5m

4、g/mmol，女性3.5mg/mmol）糖尿病并存临床情况（ACC）空腹血糖7.0mmol/l（126mg/dl）餐后血糖11.1mmol/l（198mg/dl）脑血管病缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病肾功能不全（血清肌酐男性133mol/l，女性124mol/l，男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl）蛋白尿（300mg/24h）外周血管病变重度视网膜病变出血或渗出视乳头水肿危险因素、靶器官损害的定义用于分层的心血管危险因素靶器官损害分类患者数所占百分比(%)患者总数量累计百分比(%)无危险因素 9912.74991

5、2.741-2个危险因素 665318.42764421.16=3个危险因素或有靶器官损害 1381838.252146259.41临床相关事件 1466140.5936123100.00危险分层患者刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294分类患者数所占百分比(%)患者总数量累计百分比无危险因素 9危险分层血压刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294危险分层血压刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 3高血压的危害触目惊心脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%冠心

6、病的危险因素收缩压在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低 5mmHg-ESRD危险减少25%高血压的危害触目惊心脑卒中最重要的危险因素美国高血压的三率不高*年龄:18 74,SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg, 或者服用抗高血压药物SBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg.1976 - 1980 (NHANES II)1988 - 1991 (NHANES III)1991 - 1994 (NHANES III)百分比* (%)(JNC VI. Arch Intern Med. 1

7、997)020406080治疗率100(51)(73)(68)(31)(55)(53)(10)(29)(27)知晓率控制率美国高血压的三率不高*年龄:18 74,SBP 14Hypertension Remains a Public Health Issue我国高血压患病率愈来愈高Hypertension Remains a Public 我国高血压的三率更低我国高血压的三率更低内 容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者内 容一、我国高血压流行病学及治疗现状肾素过多型（RAS激活）-占65

8、%钠-容量型-占35%一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效高血压的两种类型Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15肾素过多型（RAS激活）-占65%高血压的两种类型LaraRAS抑制剂ACEI, ARB, BB利尿减容剂利尿剂, CCBRAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15相应的两大类降压药物RAS抑制剂Laragh JH, et al. Am J HWillenheimer R

9、 et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis

10、and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.血管紧张素和靶器官损害死亡肾小球滤过率蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化Ang 动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中风高血压、心肌梗死心力衰竭肾功能衰竭Willenheimer R et al. Eur Hear危险

11、因素高血压糖尿病组织损伤(冠心病等)重构终末期病变死亡Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.血管紧张素 IIAng II在心血管事件链中的核心作用血管功能障碍血管病变靶器官功能异常(心衰、肾衰)氧化应激/内皮功能障碍 靶器官损害危险因素组织损伤重构终末期病变死亡Dzau V, Braun动脉粥样硬化: AngII启动的炎症反应Dzau VJ. The cardiovascular continuum in the 21st century. Satellite symposium. New Orleans, Louisiana,

12、 March 6, 2004.动脉粥样硬化: AngII启动的炎症反应Dzau VJ. ACEI降压及心脏保护的循证医学证据及指南培训课件阴阳失衡导致内皮功能紊乱血管扩张生长抑制抗血栓抗炎症反应抗氧化应激血管收缩促进生长促进血栓形成促进炎症反应促进氧化应激阴阳失衡导致内皮功能紊乱血管扩张血管收缩ACEI降压及心脏保护的循证医学证据及指南培训课件ACEI降压及心脏保护的循证医学证据及指南培训课件ACEI降压及心脏保护的循证医学证据及指南培训课件AngII在动脉粥样硬化形成中起关键作用Ang II血脂异常高血压 胰岛素 生长因子巨噬细胞血脂异常内皮细胞平滑肌细胞内皮细胞受损内皮功能紊乱增生迁移合成

13、动脉粥样硬化 形成Dzau VJ. J Mycard Ischemia. 1995;7(suppl 1):6-14.Fuster V. Circulation.1994;90:2126-2146Raij L. Am J Med. 1991;90(suppl 2A):13s-18s.AngII在动脉粥样硬化Ang II血脂异常 生长因子内皮Ang II导致动脉粥样硬化Ang II 在炎症反应中起关键作用 促进粘附分子（如VCAM-1,ICAM-1)和趋化蛋白（MCP-1)表达 促进巨噬细胞的活化和迁移 刺激超氧化产物产生，脂质过氧化和NO的灭活，导致氧化应激 刺激生长因子，细胞因子（IL-6）和

14、金属蛋白酶（如MMP-1,2,9） 导致平滑肌细胞增生，迁移和肥大 导致基质增生和间质纤维化Gibbons GH. Clin Cardiol. 1997;20(Suppl 2):18-25Ang II导致动脉粥样硬化Ang II 在炎症反应中起关键126003570抑制AngII、抗氧化应激纠正内皮功能紊乱内皮功能抗氧化水平对照 CAD ACEI 对照 ACEI血管舒张Ec-SOD水平Hornig B et al. Circulation. 2001.126003570抑制AngII、抗氧化应激内皮功能抗氧化水ACEI降压及心脏保护的循证医学证据及指南培训课件ACEI的双系统保护作用阻断ARB

15、Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素 Ang IAng IIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEACE洛汀新 抑制抑制ACEI的双系统保护作用阻ARBPepine CJ. VasAng-(1-7) 和缓激肽：协同拮抗Ang的不良作用 缓激肽Ang-(1-7)血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激

16、Ang II血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7) 和缓激肽：协同拮抗Ang的不良作用 改善内皮功能的治疗策略：保持阴阳平衡ACEIACEINOO2-氧化LDL TNF Ang II 升高Ang-(1-7)升高缓激肽OONO-NO2+OH调节血管弹性：内皮介导血管舒张基因表达：抑制血管壁增生过程Britten MB, et al. J Intern Med. 1999;245:315-327.改善内皮功能的治疗策略：保持阴阳平衡ACEIACEINOO20102030405046.540

17、.532.934.032.131.9Higashi Y, et al . J Am Coll Cardiol. 2000;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者 (N=296) 未治疗组 (N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织） 血压正常 ACEI 钙拮抗剂 阻滞剂 利尿剂 未治疗组 ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组 P0.01 利尿剂组 P0.05 未治疗组 P0.010102030405046.540.532.934.032.201816141210 8 6 4 2 0*ACEI与其他抗高血压药物比较对内皮功

18、能的影响前臂FMD(%)基线6个月利尿剂（N19）阻滞剂（N21）钙拮抗剂（N31）ACEI(N35）*P0.01 与 其他组相比N=106例绝经后妇女服用研究药物 DBP90 mmHg Rossi R. et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35(suppl A). Abstract 860-1.20*ACEI与其他抗高血压药物比较对内皮功能的影响前臂FMACEI在血浆和组织中的相对亲和力 血浆 喹那普利拉贝那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利 组织贝那普利拉喹那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利高低Dzau V

19、J, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20LACEI在血浆和组织中的相对亲和力 内 容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者内 容一、我国高血压流行病学及治疗现状洛汀新中国人群大规模应用研究-洛汀新上市后3年流行病学监测 国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05)中国疾病预防控制中心北京大学医学部流行病与卫生统计学系中华流行病学杂志2004年5月第25卷第5期洛汀新中国人群大规模应用研究-洛汀新上市后3年流行病学研究设计入组183

20、1例，收缩压（SBP）140mmHg(18.7kPa)和/或舒张压(DBP)90mmHg (12.0kPa), 确定为原发性高血压患者监测始于1997年，完成3年随访，开始用药后对研究对象每月随访1次 通过问卷调查和体格检查收集到如下信息：（1）一般人口学特征、疾病史、既往高血压治疗情况（2）随访和退出情况（3）用药情况（4）血压测量（5）药物不良反应发生情况研究设计入组1831例，收缩压（SBP）140mmHg(1研究对象特征入组时的年龄范围为3588岁男性59.5%女性40.5%.研究对象用药前血压平均水平为：SBP (152.515.8)mmHg,DBP (94.98.8) mmHg研究

21、对象特征入组时的年龄范围为3588岁用药情况 87.9%的患者单独使用洛汀新治疗合并用药为双氢克尿噻90 %的患者整个随访期内每日服药量的中位数水平15mg/d洛汀新治疗用药剂量最高40.0mg/d. 用药情况 87.9%的患者单独使用洛汀新治疗结 果87.9%以洛汀新单药治疗为主服药者的降压达标率随用药时间的延长而逐渐升高3年左右时SBP达标率为75.7%,DBP达标率达到87.4%,而总体达标率为71.5%SBP平均水平下降15mmHgDBP平均下降约10mmHg结 果87.9%以洛汀新单药治疗为主洛汀新显著降低收缩压和舒张压SBP 15mmHgDBP 10mmHgSBP 每降低10-14

22、 mmHg,DBP降低5-6mmHg，卒中危险性可降低约2/5，冠心病降低1/6，心血管事件降低约1/3。1洛汀新显著降低收缩压和舒张压SBP DBP SBP 每降低1洛汀新与非洛地平的降压有效率相同系统治疗后单药有效率的变化60.362.155.955010203040506070809010012个月24个月洛汀新(n=1831)非洛地平(n=1655)有效率(%)国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治(CCPACH)洛汀新与非洛地平的降压有效率相同系统治疗后单药有效率的变化洛汀新单药降压达标率高达71.5%71.5%达标率WHO-ISH高血压指南/JNC VII均推荐高血压患者降低

23、血压的目标应该至少达到140/90mmHg洛汀新单药降压达标率高达71.5%71.5%WHO-ISH不同性别随访结束时达标率SBPSBPDBPDBP治疗前治疗结束时不同性别随访结束时达标率SBPSBPDBPDBP治疗前SBPDBPDBPDBPSBPSBP不同年龄随访结束时达标率治疗前治疗结束时SBPDBPDBPDBPSBPSBP不同年龄随访结束时达标率药物不良反应 未见严重的不良反应发生，如血管神经性水肿364例（19.87%）有咳嗽不良反应 其次为头晕(2.6%)咽喉痒（1.9%）头痛（0.5%）恶心（0.25%）腹泻和出汗（0.4%） 药物不良反应 未见严重的不良反应发生，如血管神经性水肿

24、结 论对不同性别，年龄的高血压患者，洛汀新均有长期稳定的降压效果， 71.5%的患者血压达到140/90mmHg目标水平3年左右时收缩压达标率为75.7%舒张压达标率达到87.4%洛汀新对我国高血压患者长期应用时具有良好的安全性，适合我国高血压患者长期治疗结 论对不同性别，年龄的高血压患者，洛汀新均有长期内 容一、我国高血压流行病学及治疗现状二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用三、洛汀新中国人群大规模应用研究四、根据国际最新治疗指南管理患者内 容一、我国高血压流行病学及治疗现状根据强适应证选用药物利尿剂， ACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB有强适应证血压没有达标 (140/90

25、mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊JNC7高血压治疗流程图根据强适应证选用药物有强适应证血压没有达标 (140/90 ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要 美国心脏病学会/美国心脏协会实

26、用指南工作组报告ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial InfarctionExecutive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2004;110:588-636 ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要ACC/AHA Gu 药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻

27、滞剂I 类：1. STEMI恢复期能耐受ACEI的患者，应予ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A）2. 有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。此建议已被应用缬沙坦和坎地沙坦证明有效。（证据等级：B）ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要 药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂ST段 I 类：3. STEMI后的患者，如果没有明显的肾功能障碍（男性血肌酐应=2.5mg/dL,女性血肌酐应=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应=5.0mEg/L），并且已经在服用治疗剂量的ACEI， LVEF0.40，存在有症状的心力衰竭

28、或者糖尿病的患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A）ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂 I 类：ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要药物处方 ARB在 STEMI患者中的应用不像ACEI那样经过了完善的研究。考虑到有关ACEI的大规模临床试验及常规临床试验，ACEI仍应作为STEMI恢复期患者阻断RAS系统的首选用药。对不能耐受ACEI并且有LV功能不全的STEMI患者，可单用缬沙坦治疗（目标剂量为160mg每日二次）。缬沙坦单药治疗可以有效替代ACEI。ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要药物处方中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂 ST段抬高

29、心肌梗死诊治指南实施概要药物处方中有关肾 二级预防中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂I 类：1. 如果无禁忌症所有STEMI患者出院时均应给予一种ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A）2. 如有没有显著的肾功能障碍（男性血肌酐应=2.5mg/dL,女性血肌酐应=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应=5.0mEg/L），目前已经在服用治疗剂量的ACEI， LVEF0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的STEMI患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A）3. 有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。缬沙坦和坎地沙

30、坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B）ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要 二级预防中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂ST段 二级预防中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂IIa 类：1. 能耐受ACEI的STEMI患者，如果从临床或放射学的角度发现合并心衰，或 LVEF0.40，在长期治疗中ARB会是有益的ACEI替代品。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B）IIb 类：1. STEMI患者如果持续存在心衰症状且LVEF0.40，可以考虑在长期治疗中联合应用ACEI和ARB。（证据等级：B）ST段抬高心肌梗死诊治指南实施概要 二级预防中有关肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂ST段 目标吸烟：目标是完全戒烟 血压控制目标：低于140/90mmHg或对糖尿病或慢性肾病患者低于130 /80mmHg ST