ACS抗凝治疗新观点课件

1、NSTE-ACS治疗策略危险分层根据最初的危险确定抗血小板治疗策略所有患者应用二联抗血小板治疗中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝治疗中危到高危患者进行血管重建根据最初的严重程度确定血管重建时间NSTE-ACS治疗策略危险分层血栓的构成血小板,纤维蛋白,血细胞血栓的构成血小板,纤维蛋白,血细胞抗凝与抗血小板缺一不可组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活胶原血栓素 A2ADPATAT抗血小板药物抗凝药物Xa因子抗凝与抗血小板缺一不可组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶纤维“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症同时还要注意

2、到出血引发的相关风险”Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7ACS抗凝治疗应更加关注风险收益率疗效净受益收益 血栓事件风险 出血应使用已知在保证抗凝疗效的同时 可降低出血风险的药物“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症Gibbons & FustSYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险交替使用LMWH和UFH会增加出血风险SYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险交替SYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加30天的死亡与心梗交替使用LMWH和UFH会增加30天的死亡与心梗SYNERGY研究已经证实交替使用抗凝

3、药物会增加30天的死亡2010年ESC心肌血运重建指南明确提出：“The golden rule is to avoid crossover especially between UFH and LMWH.”ACS抗凝治疗中，应避免LMWH与UFH交叉使用2010年ESC心肌血运重建指南明确提出：“The goldACS抗凝领域现状的思考LMWH是ACS患者抗凝的常规选择PCI术中使用UFH是绝大多数中国医生的选择围PCI手术期出现了LMWH与UFH交叉的问题SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险指南指出LMWH与UFH不能交叉使用是否会增加出血风险？循证与指南现状ACS

4、抗凝领域现状的思考LMWH是ACS患者抗凝的常规选择S试验目的主要目的: 确定接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者PCI术中，固定低剂量与ACT监测调整剂量UFH比较，是否降低围PCI大出血、小出血和血管通路并发症的发生率。次要目的: 确定FUTURA (磺达肝癸钠加普通肝素) 大出血事件发生率是否高于OASIS 5 PCI (单用磺达肝癸钠) 人群。 *围PCI 定义为PCI 后48小时内FUTURA试验目的主要目的: 确定接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者PCI研究设计符合以下至少两项: 年龄60 生物标记物升高 ECG 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。PCI术中

5、辅加治疗双盲登记*ACT 监控符合当前指南拟72小时内进行冠状动脉造影/PCIFUTURA研究设计符合以下至少两项:PCI术中辅加治疗双盲登记*ACT基线特征标准剂量UFHN=1002低剂量UFHN=1024年龄 (岁)65.565.3男 (%)68.567.3糖尿病 (%)27.926.1ECG 改变 (%)74.675.3肌钙蛋白 I 或 T的升高 (%)78.881.3阿司匹林 (%)96.195.4氯吡格雷 (%)96.394.6GP IIb/IIIa 的应用(%)26.425.8股动脉穿刺(%)62.464.2支架放置(%)94.093.7FUTURA基线特征标准剂量UFH低剂量UF

6、H年龄 (岁)65.565.时间中位数(IQR)标准剂量UFHN=1002低剂量UFHN=1024症状出现距PCI术时间（小时）27 (16-42)28 (17-43)最后一次使用磺达肝癸钠距PCI术（小时）4:07 (2:43-14:20)4:26 (2:45-14:44)磺达肝癸钠应用时间（天）3 (2-5)3 (2-5)住院时间（天）4 (3-7)4 (3-7)FUTURA时间中位数(IQR)标准剂量UFH低剂量UFH症状出现距PCPCI术中ACT监测未使用IIb/IIIa抑制剂使用IIb/IIIa抑制剂监测仪器标准剂量组300-350s200sHemochron /Hemochron

7、Jr device,International Technidyne Corp250-300s200sHemotech,Medtronic Hemotec低剂量组不调整UFH剂量，如手术时间超过一小时按40U/kg添加UFHACT(S),中位数（IQR）标准剂量（n=1002）低剂量(n1024)起始值318(271-368)268(230-313)最大值333(300-380)273(236-324)终末值331(300-379)265(229-313)PCI术中给予UFH首剂5分钟后开始测量ACT，标准剂量组术中按ACT调整剂量FUTURAPCI术中ACT监测未使用IIb/IIIa抑制剂使

8、用IIb/48 小时的主要终点标准剂量UFH (n=1002)低剂量UFH (n=1024)OR95% CIPPCI围手术期 大出血,小出血和血管通路并发症5.8% 4.7% 0.800.54-1.190.27 组成 : 大出血1.2% 1.4%1.140.53-2.490.73 小出血1.7%0.7%0.400.16-0.970.04主要血管通道通路并发症4.3%3.2%0.740.47-1.180.21FUTURA48 小时的主要终点标准剂量UFH (n=1002)低剂量O30 天时次要终点标准剂量UFH (n=1002)低剂量UFH (n=1024)OR95% CIP PCI围手术期 大

9、出血， 死亡, 心梗, 靶血管血运重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡, 心梗, 靶血管血运重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血运重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.730.11导管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.15* One event occurred during coronary angiography after randomizationFUTURA30

10、天时次要终点标准剂量UFH (n=1002)低剂量UF与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(PCI后48 h )大出血发生率(95% CI)OASIS 5 PCI 磺达肝癸钠大出血发生率OASIS 5 PCI 依诺肝素大出血发生率FUTURA 标准剂量UFH1.1% (0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低剂量UFH1.2% (0.6-2.2)标准剂量普通肝素+ 磺达肝癸钠不会增加围PCI大出血的发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(PCI后48 结 论 普通肝素低固定剂量组与标准剂量组比较，大/小出血或血管通路并发症事件发生率无显著性差

11、异接受磺达肝癸钠治疗的PCI患者使用普通肝素与单独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；与依诺肝素比较大出血事件降低。FUTURA结 论 普通肝素低固定剂量组与标准剂量组比较，大/小出血或NSTE-ACSAnticoagulationClassLevelVery high-risk of ischaemiaUFH(+GPIIb-IIIa antagonists) orICBivalirudin ( monotherapy )IBMedium-to-high risk of ischaemiaUFHICBivalirudinIBFondaparinuxIBEnoxaparinIIaBLow-risk of ischaemiaFondaparinuxIBEnoxaparinIIaBNSTEMI- AnticoagulationGuidelines on myocardial revascularization 2010 ESCNSTE-ACSAnticoagulationClassLe总 结SYNERGE研究显示，低分子肝素与普通肝素在PCI手术期间交叉使用会增加出血风险；FUTURA研究证实，接受磺达肝癸钠治疗的A