ACS治疗当中的矛盾选择培训课件

1、ACS治疗当中的矛盾选择ACS治疗当中的矛盾选择ACS患者中，抗栓治疗的同时发现出血增多ACS治疗的过程当中，随着对发病机理认识的不断深化，以及新的抗凝及抗血小板药物的不断更新，抗栓治疗在ACS治疗当中达到了前所未有的阶段。同时，几年来，人们发现在抗栓治疗的的同时出现了不同类型的出血并发症，严重影响 了患者的预后和总的临床收益（净收益）2ACS治疗当中的矛盾选择ACS患者中，抗栓治疗的同时发现出血增多ACS治疗的过程当中NSTE-ACS ST压低 心肌酶升高 复发缺血 左室功能障碍 糖尿病 高龄 慢性肾功能不全STEMI 高龄 Killip高分级 既往心梗 大面积心梗 溶栓失败 糖尿病 慢性肾

2、病缺血与出血事件的危险因素密不可分PCI PATIENTS 女性 高龄 慢性肾功能不全 既往PCI 心源性休克 NYHA 2级 既往瓣膜手术缺血事件出血事件Mehta S, AHA 2007Risk model from 302,152 ptsIn the NCDR database2011 ESC和ACC/AHANSTE-ACS指南2007 ACC/AHA STEMI 指南NSTE-ACSSTEMIPCI PATIENTS3ACS治疗当中的矛盾选择NSTE-ACSSTEMI缺血与出血事件的危险因素密不可分P然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症Thro

3、mb Haemost. 2010;103:1128-1135.4ACS治疗当中的矛盾选择然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强，缺抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化GRACE评分治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化CRUSADE评分5ACS治疗当中的矛盾选择抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战缺血GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险患者比例（%）Goldberg RJ, Currie K, White K, et al. Am J Cardiol 2004;93:28829316,834例A

4、CS患者出院后6个月结局6ACS治疗当中的矛盾选择GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关肾功能不全既往心梗糖尿病心衰高龄ACS长期预后7ACS治疗当中的矛盾选择GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关肾功能鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗8ACS治疗当中的矛盾选择鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生GRACEGRACE危险评分可准确预测ACS患者出院后远期临床结局

5、出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险：6个月时c-统计值为0.81，1年时为0.82，2年时为0.81，3年时为0.81，4年时为0.80Tang EW, Wong CK, Herbison P, et al. Am Heart J 2007;153:29-35【c-统计值在0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性，大于0.7的模型即有临床应用价值】 9ACS治疗当中的矛盾选择GRACE危险评分可准确预测ACS患者出院后远期临床结局出2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍Fox KA, Carruth

6、ers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率时间(天)与低危比较：高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P31天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡P值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天输血 0-1天 2-7天 8-30天 31天HR(95%CI)ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随

7、时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.15ACS治疗当中的矛盾选择大出血 0-1天0.5 1 小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加P=0.001P0.001Circulation 2009;119:987-99516ACS治疗当中的矛盾选择小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MAC滋扰性出血降低患者抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小板治疗的患者研

8、究显示：滋扰性出血导致双联抗血小板治疗依从性减低过早停用氯吡格雷对支架内血栓形成具有预测性过早停用氯吡格雷对长期预后具危害性11.1%滋扰性出血患者停用了氯吡格雷DES后双联抗血小板患者(N=2360)32.4%发生出血事件 (n=837)Roy P, et al., Am J Cardiol. 2008;102:1614-1617.17ACS治疗当中的矛盾选择滋扰性出血降低患者抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(1

9、4.3% vs 用药者7.8%，P0.0001)N=26,451，入选自PURSUIT, PARAGON A & B，SYNERGYPCI亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件Am Heart J. 2010;160:1056-1064.e2.18ACS治疗当中的矛盾选择出血后过早停用抗血小板治疗32.4%发生院内出血，其中近1/出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：安全性指标设定多种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性研究设计：将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净

10、结局和四联复合终点等）研究设计：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡强调缺血事件 相对危险的降低出血危害的认知不断深化19ACS治疗当中的矛盾选择出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：出血定义的制订元素已建立出血定义临床元素：颅内出血血肿实验室元素：Hgb降低临床结局元素：血流动力学异常输血致命性严重度分级Sunil VR,presented in 2010TCT.20ACS治疗当中的矛盾选择出血定义的制订元素已

11、建立出血定义临床元素：实验室元素：临床结出血评估的有效工具出台 CRUSADE出血评分CRUSADE/GRACE中文计算器下载：1.iOS app store2.安卓市场，安智市场，91助手，木蚂蚁市场Circulation 2009;119;1873-188221ACS治疗当中的矛盾选择出血评估的有效工具出台 C根据PCI前出血风险制订治疗策略可降低出血NCDR注册研究中，按PCI前出血风险度进行分层发现：出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险MCBCBLow(1%) M = Manual comp. C = Closure only B = Bival on

12、lyBC = Bival+closureP3%)Intermediate N=746,727*NCDR bleeding risk 3%Low*N=475,152High N=301,056JAMA，2010;303:2156-216422ACS治疗当中的矛盾选择根据PCI前出血风险制订治疗策略可降低出血NCDR注册研究出血风险评估和防治措施进入指南推荐 2007年ESC UA/NSTEMI指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I-B制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) I-BEur Heart J. 2

13、007;28:15981660.Eur Heart J,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq2772010年ESC 心肌血运重建指南强调：出血导致结局恶化，可通过以下措施避免规范评估并记录每一位患者的出血风险避免交叉使用UFH和LMWH基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量高危出血患者使用桡动脉通路PCI术后停用抗凝药，除非存在特定适应症如在导管室，应选择下游使用GP IIb/IIIa抑制剂，而不是上游23ACS治疗当中的矛盾选择出血风险评估和防治措施进入指南推荐 2007年ESC UA2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估24ACS治

14、疗当中的矛盾选择2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS患抗栓治疗中，出血与缺血的平衡成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化GRACE评分治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化CRUSADE评分25ACS治疗当中的矛盾选择抗栓治疗中，出血与缺血的平衡成为治疗决策中的严峻挑战缺血危高出血风险与高缺血风险是相伴的GRACE risk scoreHeart rateSystolic blood pressureCreatinine levelKillip ClassAgeCardiac enzyme levelCardiac arrest at admissionST-s

15、egment deviationCRUSADE bleeding risk scoreHeart rateSystolic blood pressureCreatinine clearanceSigns of CHFSexDiabetes mellitusBaseline haematocritPrior vascular diseaseGRACE和CRUSADE评分的主要指标相同26ACS治疗当中的矛盾选择高出血风险与高缺血风险是相伴的GRACE risk scor制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.高龄、肾功能不全显著增高出

16、血危险变量校正OR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001肾功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.130.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡27ACS治疗当中的矛盾选择制订治疗决策Eur Heart J. 2003;24:181年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响按年龄对STEMI患者进行亚组分析： 疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.

17、3%ASA单用,P=0.004)。 安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84% vs. 安慰剂组0.72%（p=0.48）。JACC.2008;1:369-78. Lancet 2005; 366: 1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P = 0.002N = 2658波立维+ ASA*安慰剂+ ASA*累积事件发生率31%RRR随访时间 （天）不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTE ACS患者终点事件相对危险降低达31%。PCI-NEJM 2001; 345: 49428ACS治疗当中的矛盾选择年龄对氯吡格雷疗效

18、和安全性无显著影响按年龄对STEMI患者进ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318根据eGFR分层：低81.3ml/min低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)29ACS治疗当中的矛盾选择ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险CACS合