ARB在心衰中的作用和地位培训课件

1、全球心衰的患病率流行病学调查显示：成人心衰的的患病率为1-2%70岁以上的老年人患病率10% McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847. Mosterd A, et al. Heart 2007;93:11371146.全球心衰的患病率流行病学调查显示： McMurray JJ,心力衰竭流行状况英国美国患病率1%2%0.5%2%估计的患病人数60万200万每年新诊断的病例数约17万约40万每年的医疗费约3.4亿英镑约70亿美圆心力衰竭流行状况英国美国患病率1%2%0.5%2%估计的中国心衰的患病率(2003年）中国心衰患病率为0

2、.9%，并随着年龄的增长而升高 顾东风, 等. 中华心血管杂志2003;31(1):3-6.中国心衰的患病率(2003年）中国心衰患病率为0.9%，并随心衰逐渐成为最重要的心血管病症目前全球心衰患者的数量高达2250万并且仍以每年200万的速度递增5年存活率与恶性肿瘤相仿姜红, 等. 中国医学前沿杂志:2010;2:1-5.心衰逐渐成为最重要的心血管病症目前全球心衰患者的数量高达22疾病进展标志物（UAE，LAD，BNP，hsCRP，LVH）早期干预可以逆转疾病进展早期干预可以预防疾病显现更新：增加代谢二字心血管代谢危险因素强调靶器官损害为疾病进展期并详细分类新增：疾病显现期心血管疾病和事件无

3、症状或体征阶段亚临床靶器官损害阶段早期临床表现阶段疾病进展显示阶段终末期终末期心血管及肾脏疾病死亡MIPAD卒中CHF肾功能不全肾小球滤过率降低房颤HF-PEF炎症纤维化心脏/血管重塑内皮功能障碍糖代谢异常和糖尿病高血压肥胖血脂异常吸烟时间心血管病事件链Volpe M et al. Blood Pressure 2010; 19:273-277Blood Pressure. 2010; 19: 273HF-PEF：左室射血分数正常的心衰、MI：心肌梗死、PAD：外周动脉疾病、CHF：慢性心力衰竭疾病进展标志物早期干预可以逆转疾病进展早期干预可以预防疾病显全球肥胖的流行趋势Swinburn BA

4、, et al. Lancet 2011; 378:804-814全球肥胖的流行趋势Swinburn BA, et al. 全球肥胖的流行趋势Finucane MM et al. Lancet, 2011;377:557全球肥胖的流行趋势Finucane MM et al. L过去30年全球糖尿病患病率变化Danaei G, et al. Lancet,2011;378:31-39过去30年全球糖尿病患病率变化Danaei G, et a美国冠心病发病的变化趋势美国冠心病发病的变化趋势Omapatrilat对心衰预后的影响Packer M et al. Circulation, 2002; 1

5、06: 920-926Omapatrilat对心衰预后的影响Packer M eOmapatrilat在黑人中血管性水肿发生率明显高于一般人群血管性水肿发生率（%）Omapatrilat5.54%Kostis JB, AJH 2004;17:103-1112.17%因为Omapatrilat的安全性存在种族差异，在黑人中的血管性水肿发生率明显高于一般人群，FDA未通过其一线用药地位Omapatrilat在黑人中血管性水肿发生率明显高于一般血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦治疗心衰的研究结果Konstam MA et al. JAMA, 2007; 297:1319-31血管加压素V2受体拮抗剂托

6、伐普坦治疗心衰的研究结果KonRASi治疗舒张期心功能不全的汇总分析Shah RV, et al. J Card Fail 2010; 16:260-671.03RASi治疗舒张期心功能不全的汇总分析Shah RV, e舒张性心衰的药物治疗目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率利尿剂象治疗HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿充分治疗高血压和心肌缺血也是很重要的两项很小（每项30例）的研究显示，限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状-阻滞剂也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率 McMurray JJ,

7、 et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.舒张性心衰的药物治疗目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降Ivabradine对慢性心衰病人预后的影响（SHIFT研究）在慢性心衰病人中开展随机双盲安慰剂对照研究，在37国677个中心入选18岁以上经规范治疗的稳定的心衰病人6558例，心率70次/分，3268例入Ivabradine组，3290例入安慰剂组；Ivabradine从5mg,bid到7.5mg, bid;主要终点包括CVD死亡或心衰住院Swedberg K et al. Lancet 2010;376:875Ivabradine对慢性心衰病人预后

8、的影响（SHIFT研Ivabrdine治疗心力衰竭（SHIFT)研究Swedberg K et al. Lancet 2010;376:875Ivabrdine治疗心力衰竭（SHIFT)研究SwedbIvabrdine治疗心力衰竭（SHIFT)研究Swedberg K et al. Lancet 2010;376:875Ivabrdine治疗心力衰竭（SHIFT)研究Swedb4周 (41mg)6周 (80mg)8周 (151mg)基线基线2周 (21mg)2周 (17mg)4周 (32mg)6周 (64mg)8周与 3月 (76mg)心率 (次/分)美托洛尔控释片剂量657075808505

9、0100150200与药物剂量相关的事后亚组分析3 月 (192mg)小剂量组大剂量组Wikstrand J et al. for the MERIT-HF Study Group. In preparation.4周 (41mg)6周 (80mg)8周 (151mg)基线总死亡率随访月百分比036912151820151050安慰剂美托洛尔p = 0.0096降低危险 = 44%安慰剂美托洛尔p = 0.0067降低危险 = 36%百分比低剂量组每3个月随访 (n=1016)高剂量组每3个月随访 (n=2635)随访月与药物剂量相关的事后亚组分析201510500369121518Wikst

10、rand J et al. for the MERIT-HF Study Group. In preparation.总死亡率随访月百分比036912151820151050安慰随访月百分比0369121518安慰剂美托洛尔p = 0.001安慰剂美托洛尔p = 0.019百分比低剂量组 每3个月随访时 (n=1016)高剂量组 每3个月随访 (n=2635)随访月与药物剂量相关的事后亚组分析猝死 0369121518降低危险 = 55%降低危险 = 38%036912036912Wikstrand J et al. for the MERIT-HF Study Group. In prepa

11、ration.随访月百分比0369121518安慰剂美托洛尔p = 0.0低剂量与高剂量ACEi对心衰总死亡的影响Packer M, et al. Circulation, 1999; 100: 2312-18HR=0.92,P=0.128低剂量与高剂量ACEi对心衰总死亡的影响Packer M低剂量与高剂量ACEi对心衰总死亡或再住院的影响Packer M, et al. Circulation, 1999; 100: 2312-18HR=0.88,P=0.002低剂量与高剂量ACEi对心衰总死亡或再住院的影响PackCHARM替代研究主要结果 CV death or CHF hospita

12、lisation0123years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004Adjusted HR 0.70, p0.0001Number at riskCandesartan 1013929831434122Placebo 10158877984271263.5406 (40.0%)334 (33.0%)RR 23%CHARM替代研究主要结果 CV death or CHFCaptopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventVAL

13、IANT研究主要结果Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349：1893Valsartan490944644272400726481437357MonthsValsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726Captopril490944284241401826351432364Valsartan + Cap488544144265399426481435382Valsa

14、rtanValsartan + CaptoprilCaptopril00.050.10.150.20.250.ELITE II研究 Pitt B, et al., Lancet 2000; 355: 158287.60岁，NYHA II-IV，EF40%入组前3个月内无ACEI治疗7天标准治疗(地高辛/利尿剂)、受体阻滞剂卡托普利 50mg, tidN=1574氯沙坦 50mg, qdN=1578主要终点：全因死亡次要终点：心源性猝死和/或复苏成功的心脏骤停其他：全因死亡/住院 安全性和耐受性中位随访：555天ELITE II研究 Pitt B, et al., LanELITE II研究：氯

15、沙坦与卡托普利疗效相当，但统计效率不够Pitt B, et al., Lancet 2000; 355: 158287.ELITE II研究：氯沙坦与卡托普利疗效相当，但统计效率ELITE II研究：氯沙坦耐受性优于卡托普利Pitt B, et al., Lancet 2000; 355: 158287.* p0.001*ELITE II研究：氯沙坦耐受性优于卡托普利Pitt B芦沙坦对RAS系统抑制的量效关系Gottlieb SS, et al. Circulation; 88:1602-09芦沙坦对RAS系统抑制的量效关系Gottlieb SS, HEAAL研究背景：ARB有效治疗心衰，但

16、其剂量与临床转归的关系仍未知目的：比较高剂量 (150mg)与低剂量 (50mg)氯沙坦对于心衰患者临床转归的影响。设计：多国、多中心、随机、双盲研究 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究背景： Konstam MA, et al.,150 mg qdHEAAL研究：研究方案筛查开放调整随访2周50 mg qd100 mg qd50 mg qd +P1周1周(1周)氯沙坦 12.5 mg- 25 mg qd随机化50 mg qd +P50 mg组150 mg组 Konstam MA, et al., Lancet 2009;

17、374: 184048.150 mg qdHEAAL研究：研究方案筛查开放调整随访2HEAAL研究：患者入选/排除标准入选标准：NYHA II-IV级心力衰竭LVEF 40%不能耐受 ACEI排除标准：已知不能耐受 ARBs收缩压BP 90 mm Hg 心肌炎、心包炎或 或瓣膜狭窄性疾病研究开始前12周内发生MI，不稳定型心绞痛，PTCA研究开始前12周内发生CVA或TIAKonstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：患者入选/排除标准入选标准：KonstamHEAAL研究：患者基线特征 Konstam MA, et al., Lan

18、cet 2009; 374: 184048 氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦 50 mg(N=1913)年龄，平均（岁）64.464.1性别（%男性）69.770.7心房颤动（%）27.928.0缺血性心脏病（%）63.664.6高血压 (%)59.859.7糖尿病(%)31.031.6NYHA 分级(% II/III/IV)69/30/170/30/1射血分数，平均 (%)31.631.6血清肌酐 (mg/dL)1.21.1ARB (筛查时) (%)77.276.2-阻滞剂 (%)72.371.9利尿剂(%)76.9 75.6醛固酮拮抗剂 (%)37.9 38.4 HEAAL研究：

19、患者基线特征 Konstam MA, eHEAAL研究：患者随访时间及药物用量氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦 50 mg(N=1913)中位随访时间 (年)*4.74.7停药 (%)28.327.3因不良反应停药 (%)7.77.0平均剂量 (mg/日)*128.945.6*随访 = 从随机分配到研究结束或达到终点时的时间*包含不用药时间 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：患者随访时间及药物用量氯沙坦 150 mgHEAAL研究：主要研究终点主要终点：全因死亡或因心力衰竭住院次要终点：所有原因导致的死亡或因心血

20、管疾病住院其它预设结果死亡死亡或全因入院心血管性死亡全因入院因心血管疾病入院因心力衰竭入院NYHA与基线相比改变Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：主要研究终点主要终点：Konstam MA,HEAAL研究：生存分析曲线50012345010203040首次事件发生的患者百分比（%）氯沙坦 50 mg氯沙坦 150 mg氯沙坦 150 mg氯沙坦 50 mg有风险的患者数风险比: 0.90, p=0.0271646 1683 1421 1492 1275 1343 1126 1205 644 711 Konstam MA,

21、et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：生存分析曲线5001234501020304HEAAL研究：主要结果氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦 50 mg(N=1913)HR(95% CI)P值例数发生率*例数发生率*全因死亡或因心衰入院82811.188912.40.90(0.82-0.99)0.027全因死亡或因心血管疾病入院103715.6108517.00.92(0.85-1.01)0.068全因死亡6357.66658.20.94(0.84-1.04)0.24因心衰入院4506.05037.00.87(0.76-0.98)0.025因

22、心血管疾病入院76211.582612.90.89(0.81-0.98)0.023*每100患者-年Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：主要结果氯沙坦 150 mg氯沙坦 50 mHEAAL研究：次要结果氯沙坦 150 mg(N=1921)氯沙坦 50 mg(N=1913)HR(95% CI)P值例数发生率*例数发生率*全因死亡或全因入院123721.6126922.80.95(0.88-1.03)0.24心血管死亡4485.44785.90.92(0.81-1.05)0.20全因入院107918.8109719.70.96

23、(0.89-1.05)0.38心血管死亡或因心血管疾病入院94214.2100315.70.91(0.83-0.99)0.034心血管死亡或因心衰入院6989.377110.70.88(0.79-0.97)0.011*每100患者-年 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：次要结果氯沙坦 150 mg氯沙坦 50 mHEAAL研究：NYHA分级的变化Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.未调整死亡P=0.015调整死亡P=0.013HEAAL研究：NYHA分级的变化Konst

24、am MA, eHEAAL研究：亚组分析结果 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：亚组分析结果 Konstam MA, et HEAAL研究：不良事件发生率p=0.20p=0.65P0.22 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究：不良事件发生率p=0.20p=0.65P0HEAAL研究结论HEAAL是第一个调查HF患者中ARB与临床结局的剂量反应关系的研究与50mg/天相比，氯沙坦 150mg/天能够降低所有原因导致的死亡或因HF住院的联合终点尽管150mg

25、/天组低血压、高钾血症和肾功能损害的发生率高于50mg/天组，但引起的临床相关性不良事件的总发生率较少 Konstam MA, et al., Lancet 2009; 374: 184048.HEAAL研究结论HEAAL是第一个调查HF患者中ARB与临心衰的诊断与处理指南2012年ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.心衰的诊断与处理指南2012年ESC急、慢性心力衰竭诊断和治慢性收缩性心衰的药物治疗对所有EF40%的患者，除了-阻滞剂外，推荐用ACEI降低心衰住院和早亡的危险推荐证据

26、水平AI推荐类别AI对所有EF40%的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐用-阻滞剂降低心衰住院和早亡的危险AI对所有尽管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和-阻滞剂治疗，仍有持续症状（NYHA II-IV 级）EF35%患者，推荐用MRA以降低心衰住院和早亡的危险McMurray JJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847.慢性收缩性心衰的药物治疗对所有EF40%的患者，除了-阻慢性收缩性心衰的药物治疗ARB被推荐用于症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰的其它治疗 推荐推荐类别证据水平ARB对EF40%且因咳嗽不能耐受ACEI的患者，推荐使用（还应接受-阻滞剂和MRA）以降低心衰住院和早亡危险IA对EF40%（N