临床医学急性白血病培训课件

1、临床医学急性白血病临床医学急性白血病目的和要求熟悉急性白血病的分类掌握急性白血病的临床表现掌握急性白血病的实验室检查掌握急淋及急非淋常用的化疗方案2临床医学急性白血病目的和要求熟悉急性白血病的分类2临床医学急性白血病白血病的发现Mentith ，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、无力及腹部巨大肿块而至英国爱丁堡皇家医院住院，除脾大外，在颈、腹股沟有几个小肿块1845年10月，Bennett 医生对该患者进行尸体解剖，发现死者的血液有特异性改变，他认为患者血液中有脓样球体，但未发生炎症，而认为患者死于血液中的脓样物质3临床医学急性白血病白血病的发现Mentith ，男，石匠，1845年2月2

2、7日白血病的发现Straide，女，50岁，厨师，1845年3月1日住入德国柏林Charite医院，她是因为体重明显下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不适而住院Virchow 对该患者进行尸体解剖时发现血液中有一种黄白色带绿色的球体、显微镜下为无色或白色小球体，红血球很少，他否定了“脓”的学说，并指出体内没有局部化脓的证据1847年，提出白血（white blood）这一名称，希腊文称之为白血病（leukemia）4临床医学急性白血病白血病的发现Straide，女，50岁，厨师，1845年3月基本概念白血病（leukemia） 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病特点：异常的白血病细胞增殖失控、分化障碍

3、、调亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累，浸润其他器官和组织，同时抑制正常造血5临床医学急性白血病基本概念白血病（leukemia） 是一类造血干细胞的恶性克6临床医学急性白血病6临床医学急性白血病白血病干细胞白血病细胞正常血细胞白血病的发病机理7临床医学急性白血病白血病干细胞白血病细胞正常血细胞白血病的发病机理7临床医学急leukemic cells groupnormal cells group(正常血细胞群体)(白血病细胞群体)8临床医学急性白血病leukemic cells groupnormal cel 正常造血衰竭 浸润组织和器官9临床医学急

4、性白血病 正常造血衰竭 浸润组织和器官9临床医学急性白血病白血病的分类根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病急性白血病细胞分化停滞在较早阶段，以原始细胞和早期幼稚细胞为主，病情发展快，自然病程短慢性白血病细胞分化停滞在较晚阶段，以成熟幼稚细胞和成熟细胞为主，病情发展慢，自然病程长10临床医学急性白血病白血病的分类根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血白血病的分类按细胞类型来分急性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病慢性粒细胞白血病11临床医学急性白血病白血病的分类按细胞类型来分11临床医学急性白血病发病情况我国白血病发病率 2.73/10万恶性

5、肿瘤死亡率，白血病居男性第 6 位，女性第 8 位在儿童及35岁以下成人中居第 1 位男女比例 1.81：112临床医学急性白血病发病情况我国白血病发病率 2.73/10万12临床医学急性白病因病毒 人类T细胞病毒型（HTLV-）- 成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）射线日本广岛及长崎原子弹袭击后，白血病发病率比正常人群高 30 倍和 17 倍化学：苯、药物（乙双吗啉）遗传单卵双生，一个发生白血病，另一个发生白血病的几率为1/5其它血液病 - 如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等13临床医学急性白血病病因病毒 13临床医学急性白血病临床表现正常骨髓造血功能受抑制：贫血、发热、出血白血病细胞浸

6、润14临床医学急性白血病临床表现正常骨髓造血功能受抑制：贫血、发热、出血14临床医学贫 血常为首发表现，进行性加重症状：非特异性症状缺血缺氧性症状体征：皮肤粘膜苍白实验室特征：正细胞正色素性15临床医学急性白血病贫 血常为首发表现，进行性加重15临床医学急性白血病发热半数的患者以发热起病特征：可低热，亦可高达3940以上，伴有畏寒、出汗等 机制：肿瘤热：中低热，一般38.5继发感染：部位：感染可发生在各个部位，如口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周感染等，严重时可致败血症。致病菌：为条件致病菌。最常见为革兰阴性杆菌；长期应用抗生素者，可出现真菌感染；可有病毒或原虫感染（CMV PCP） 16

7、临床医学急性白血病发热半数的患者以发热起病16临床医学急性白血病出血急性白血病以出血为早期表现者近40% 出血以皮肤粘膜为主，如皮肤淤点、淤斑，鼻衄、牙龈出血；内脏出血可有尿路出血、阴道出血等机制：血小板减少和/或功能障碍凝血机制异常：并发 DIC血管壁受侵润 17临床医学急性白血病出血急性白血病以出血为早期表现者近40% 17临床医学急性白临床表现白血病细胞浸润肝脾淋巴结肿大骨骼和关节 骨关节疼痛、胸骨压痛 绿色瘤口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀 以M4、M5常见中枢神经系统 ALL常见睾丸 ALL常见18临床医学急性白血病临床表现白血病细胞浸润肝脾淋巴结肿大18临床医学急性白血AML m4 -

8、Gum Hypertrophy19临床医学急性白血病AML m4 - Gum Hypertrophy19临床医学ABCChloromasNEJM 199820临床医学急性白血病ABCChloromasNEJM 199820临床医学急性白分型FAB分型1976年，法、美、英(France-America-British)三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病的分型建议，之后多次修订MICM 分型21临床医学急性白血病分型FAB分型21临床医学急性白血病急性白血病的MICM分类形态学 （Morphology）：参照FAB分类免疫学（Immnology）细胞遗传学 （Cytogenetics

9、）分子生物学 （Molecular biology）22临床医学急性白血病急性白血病的MICM分类形态学 （Morphology）：参实验室检查骨髓象WHO分型：原始细胞占全部骨髓有核细胞20%。FAB分型：原始细胞占全部骨髓有核细胞30%23临床医学急性白血病实验室检查骨髓象WHO分型：原始细胞占全部骨髓有核细胞急性白血病的FAB分类急性髓系白血病M0 急性髓细胞白血病微分化型M1 急性粒细胞白血病未分化型M2 急性粒细胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒细胞白血病M4 急性粒-单核细胞白血病M5 急性单核细胞白血病M6 急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病L1 以小细胞为主

10、L2 以大细胞为主L3 （Burkitt 型） 以大细胞为主，大 小较一致，细胞内 有空泡24临床医学急性白血病急性白血病的FAB分类急性髓系白血病急性淋巴细胞白血病24临M0急性髓细胞白血病微分化型原始细胞在光镜下类似L2型细胞，核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3%；在电镜下MPO+。 免疫表型：CD33+、CD13+ 、CD34+ ;淋巴系抗原通常为(-)，但有时CD7+ 、TdT+25临床医学急性白血病M0急性髓细胞白血病微分化型原始细胞在光镜下类似L2型细胞M1 急性粒细胞白血病未分化型原粒细胞占骨髓非红系细胞的90%以上2

11、6临床医学急性白血病M1 急性粒细胞白血病未分化型原粒细胞占骨髓非红系细胞的90M2 急性粒细胞白血病部分分化型原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%89%,单核细胞10%。27临床医学急性白血病M2 急性粒细胞白血病部分分化型原粒细胞占骨髓非幼红细胞的M3 急性早幼粒细胞白血病BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在NEC中30%。28临床医学急性白血病M3 急性早幼粒细胞白血病BM中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生M4 急性粒-单核细胞白血病骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%。29临床医学急性白血病M4 急性粒-单核细胞白血病骨髓中原始细胞占非

12、红系细胞的3M5 急性单核细胞白血病骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞80%M5a：原单核细胞80%M5b：原单核细胞80%M5aM5b30临床医学急性白血病M5 急性单核细胞白血病骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核M6 红白血病 骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细胞30%31临床医学急性白血病M6 红白血病 骨髓中幼红细胞50%，非M7 急性巨核细胞白血病 骨髓中原始巨核细胞30%，电镜下PPO+免疫表型：CD41a+ CD42+ CD61+32临床医学急性白血病M7 急性巨核细胞白血病 骨髓L1原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径12m)为主33临床医学急性白血病L1原始和幼淋巴细

13、胞以小细胞(直径12m)为主33临床医L2原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径12m)为主34临床医学急性白血病L2原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径12m)为主34临床医L原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，染色深，胞浆嗜碱性，有明显空泡。35临床医学急性白血病L原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，染色深，胞浆嗜常见急性白血病细胞化学鉴别36临床医学急性白血病常见急性白血病细胞化学鉴别36临床医学急性白血病实验室检查白血病免疫分型白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别这些抗原和抗体系根据分化群（CD）的号码来区别由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段的细胞上，因此去识别

14、这些抗原有助于对急性白血病各型和各亚型的诊断和鉴别诊断CellAntibodies37临床医学急性白血病实验室检查白血病免疫分型白血病细胞的表面有大量的蛋白抗原临床医学急性白血病培训课件其他实验室检查血常规白细胞增高，也可降低或正常外周血涂片可见原始细胞和（或）幼稚细胞贫血血小板减少有些患者以血三系减少为主要表现，容易误诊，需引起重视39临床医学急性白血病其他实验室检查血常规白细胞增高，也可降低或正常39临床医其他检查血尿酸DIC系列脑脊液检查40临床医学急性白血病其他检查血尿酸40临床医学急性白血病急性白血病的诊断临床表现血象骨髓象MICM分型41临床医学急性白血病急性白血病的诊断临床表现4

15、1临床医学急性白血病鉴别诊断某些感染等引起的白细胞异常巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏恢复期42临床医学急性白血病鉴别诊断某些感染等引起的白细胞异常42临床医学急性白血病治疗：支持治疗防治感染控制出血纠正贫血尿酸性肾病的处理43临床医学急性白血病治疗：支持治疗防治感染43临床医学急性白血病抗白血病治疗：治疗策略诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全缓解完全缓解（complete remission, CR）白血病的症状和体征消失血象中性粒细胞1.5109/L，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞骨髓中原始+早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常无髓

16、外白血病缓解后治疗 目的是争取患者长期无病生存（DFS）和痊愈44临床医学急性白血病抗白血病治疗：治疗策略诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全化学治疗：具体方法诱导缓解治疗急性淋巴细胞白血病(ALL) 长春新碱+泼尼松 (VP方案) VP方案+柔红霉素(VDP方案) VP方案+ 门冬酰胺酶(VAP方案)四种药物同时使用(VDAP)急性非淋巴细胞白血病（AML） 柔红霉素+阿糖胞苷(DA方案)M3 ATRA45临床医学急性白血病化学治疗：具体方法诱导缓解治疗45临床医学急性白血病用诱导方法巩固4-6个疗程;以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗;与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案;化疗1次/1-2个月ALL治疗时间3-4年，AML治疗时间1-2年缓解后造血干细胞移植46临床医学急性白血病用诱导方法巩固4-6个疗程;46临床医学急性白血病急性早幼粒细胞白血病的治疗我国对世界白血病治疗的巨大贡献ATRA 诱导分化砷剂诱导凋亡陈竺院士 陈赛娟 院士 王振义院士