CRP临床意义医疗培训课件

1、C-反应蛋白（CRP）的发现与结构1930年由Tillet和Francis发现与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）C-反应蛋白（CRP）的发现与结构1930年由Tillet和C-反应蛋白（CRP）的生成由肝细胞在I刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。正常合成率1-10mg/d，急性炎症时每天合成1g。半衰期19h，

2、不耐热，6530min破坏，沉淀系数615715S，等电点4182。不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。C-反应蛋白（CRP）的生成由肝细胞在I刺激下合成，炎症局部CRP的生物学特点1.反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏感！感染、创伤、手术等情况下快速上升，610hr 明显改变48hr（2472 hr）到高峰，102103倍的变化半衰期67hr，较快反映病情的变化例图：术后CRP等变化CRP的生物学特点1.反应快速，增量大，随着恢复下降也快；敏CRP的生物学特点2.病毒感染没有标志性升高：病毒主要在细胞内进行复制，一般不破坏细胞膜，暴露CRP结合点

3、，所以病毒感染时CRP一般不超过25mg/L。在成人，革兰氏阴性菌感染时CRP可高达500mg/L,革兰氏阳性菌和寄生虫感染时通常可引起CRP中度升高，多为100mg/L左右。受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响（肝脏发育不全或肝功能严重受损则会影响CRP的合成）4.能关联疾病活动性：CRP 上升速度、幅度及持续时间与病情 及组织损伤的严重程度密切相关CRP的生物学特点2.病毒感染没有标志性升高：病毒主要在细胞常规CRP、hsCRP 、全程CRP的区别0.55mg/L hsCRP （准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感）hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的

4、发生、发展，新生儿感染5160mg/L 常规CRP（低水平区灵敏度较差） 主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤(如外科手术后) 及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断0.5200mg/L 全程CRP=hsCRP+常规CRP（增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）常规CRP、hsCRP 、全程CRP的区别0.55mg/L健康人CRP浓度正常参考范围(A) Frequency distribution of CRP concentrations in sera from 100

5、healthy adults.(B) Serum CRP concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy subjects.Wilkins, J. et al. Clinical Chemistry. 1998;44:1358-1361.正常情况下，CRP浓度很低儿童和成人10mg/L新生儿（16月）2mg/L成人3mg/L即表示存在潜在心血管炎症CRP一定要使用高敏感的检测方法（ hsCRP ）常规CRP ： 5160mgLhsCRP： 0.55mg全程CRP： 0.5200mg = hsCRP +常规CRP 三者检

6、测血中相同的物质健康人CRP浓度正常参考范围(A) Frequency diC反应蛋白升高的疾病呼吸系统：肺部感染（细菌性）、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、 肺脓疡、脓胸等循环系统：亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗塞等消化系统：胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等泌尿系统：肾盂肾炎、肾盂炎、膀胱炎、肾周围脓肿、癌血液系统：恶性淋巴瘤（何杰金氏病最多）、白血病其他： 胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期（风湿热、 SLE、类风湿等）、传染病、败血病及其他恶性肿瘤C反应蛋白升高的疾病呼吸系统：肺部感染（细菌性）、肺肿瘤、全程CRP浓度的解释儿童成人检测结果临床应用建议检测结果临床应用建议25.0细菌

7、感染100.0提示细菌感染，可排除病毒感染50.0100.0常为细菌感染，病毒感染不常见25.050.0提示细菌或者病毒感染10.025.0提示病毒感染抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查10.025.0提示病毒感染抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查10.0病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除3.010.0心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗新生儿（16个月）2.03.0心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础2.0提示新生儿感染1.

8、0心血管疾病：低危险性浓度下降治疗有效，病情好转（ D4 40% ）下降至正常时，中断抗菌素治疗治疗目标hsCRP 2mg/L全程CRP浓度的解释儿童成人检测结果临床应用建议检测结果临床CRP检测的临床意义鉴别细菌或病毒感染（首选指标）监测病情监控感染（术后、产后）抗生素疗效观察，指导和监测治疗心血管病的风险评估和指导治疗CRP检测的临床意义全程CRP用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性）当机体被细菌感染时,血清中CRP 浓度明显升高,升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关当被病毒感染时,CRP 增高不明显,血清浓度正常或轻度升高这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据,从而判定是否进行抗生

9、素治疗出生5天后全程CRP用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性）当机体被细菌CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高ROC for variables associated with bacterial infection与细菌感染相关指标的ROC曲线假阳性率真阳性率CRPWBCGRACRP比WBC、GRA在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298AUC诊断细菌感染能力参考线RL中性粒细胞(GRA)百分比0.564意义不大白细胞计数(WBC)0.670低度c反应蛋白（CRP）0.767中度

10、CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高ROC for vaCRP与ESR.WBC CRP是一个比ESR更好的炎症指标 CRP在区分细菌和病毒感染方面能提供比WBC更精确的信息。CRP与ESR.WBC常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPWBCESRC-反应蛋白（CRP）白细胞（WBC）血沉（ESR）对急性炎症的反应出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后 46h明显上升；36h50h达高峰（可为正常值的100倍1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢* 一般23d才开始升高,有效治疗后,血沉

11、几周后仍不降至正常影响因素不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响 ,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响相关疾病的活动性（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾病的活动性* 在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动性* WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及

12、分类指数变化不显著无相关性间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）血培养：至少需要48h，结果滞后，且阳性率低（50至87），标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症，结果不能迅速在确定治疗管理使用。不同部位采血，避免假阳性。*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78. 常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CCRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察

13、患者对治疗的反应及术后监测快速定量测定CRP，可快速指导临床用药，避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的CRP临床意义-儿科新生儿浓毒血症:出生3天前CRP10mg/L表示感染.如果CRP在24h内没有超过10mg/L，多无新生儿感染.小儿发热 : 患病超过12h，CRP显著40mg/L，ESR显著30mm/h应关注为细菌性感染。脑膜炎 : CRP20mg/L提示为细菌感染的可能；100mg/L时具有细菌感染诊断价值。结脑CRP在20-60 mg/L。成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。 CRP临床意义-儿科新生儿浓

14、毒血症:新生儿CRP特点新生儿特别是早产儿，免疫系统和肝功能发育不完善，CRP产生量极微；新生儿脐带血CRP0.6mg/L;生后4天-1个月婴儿CRP1.6mg/L ；新生儿的CRP水平通常很低（25mg/L 可能合并细菌感染，病情较重。2. 动态治疗检测：个别患者会并发心肌炎.肺水肿.无菌性脑膜炎等致命性并发症，建议在治疗全程加查CRP动态观察病情，及时相应治疗。 CRP在儿科临床的应用 麻疹合并肺炎病诊断麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床症状有发热.流涕.咳嗽.眼结膜充血.口腔黏膜有科普利克斑.皮肤出现斑丘疹,易并发支气管肺炎等肺部细菌性感染。必须检查项目：血常规.尿常规.大便常规

15、;CRP;肝肾功能心肌酶谱;血清麻疹病毒IgM抗体；血气分析；X胸片.心电图.必须复查项目：血常规;CRP.心肌酶谱;胸片。药物选择 1.抗病毒药物 2.抗菌药物 建议：CRP43mg/L考虑细菌感染，予以抗生素治疗 全程CRP的应用建议中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（2008年版）发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊和住院原因。1周的发热为急性发热全程CRP的应用建议中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会应用建议妇产科盆腔炎和子宫附件炎. CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性诊断胎膜早破宫内感染胎膜早破时，如母亲CRP在产前

16、6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍腺原位癌AIS（adenocarcinoma in situ，AIS) 标准细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状。 细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。细胞核形状和大小可能不一致。胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状。核仁小或不明显。核分裂也可能找到。应用建议妇产科盆腔炎和子宫附件炎. CRP值升高应用建议妇产科CRP检测是女性盆腔包块鉴别诊断的有用

17、手段CRP极显著升高首先考虑炎性包块CRP较显著升高排除感染创伤等因素考虑恶性肿瘤的可能CRP正常炎性包块可能性极小应用建议妇产科CRP检测是女性盆腔包块鉴别诊断的有用手段CRP-绒毛膜羊膜炎细菌经阴道上行至子宫内，引起绒毛膜羊膜炎，造成早产甚至更为严重的胎儿损害。 在一系列检查中（白血球计数，分类白血球计数，产妇的体温，胎儿的心音等），CRP具有更大的灵敏度分界值：对绒（毛）膜羊膜炎来说CRP值20mg/l。CRP-绒毛膜羊膜炎细菌经阴道上行至子宫内，引起绒毛膜羊应用建议-感染性疾病在急性感染性疾病中：一般共性是发热细菌性感染：一般大于20mg/L，严重感染50mg/L，尤其G阴性菌感染更高

18、病毒性感染：一般小于20mg/L支原体感染：小于30mg/L肺炎CRP100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L泌尿系统：CRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标当CRP100140/,提示存在细菌性肾盂肾炎急性阑尾炎：CRP与WBC均正常者则基本可排除急性阑尾炎（避免泌尿系统结石，泌尿系统感染，卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者） WBC升高是炎性阑尾的早期现象 （单纯性和化脓性阑尾炎 ） CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高 应用建议

19、-感染性疾病在急性感染性疾病中：一般共性是发热 上呼吸道感染时的CRP变化正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎 CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用 上呼吸道感染时的CR 下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎CRP的临床应用 CRP 在呼吸道感染中的变化 约有 5%的患者下呼吸道细菌感染时，CRP可能是正常的。 下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支 部分病毒感染时的CRP变化流感病毒 A 或 B 无并发症流感病毒 A 或 B 并发细菌感染巨细胞病毒感

20、染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染 CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用 部分病毒感染时的CRP变化流感病 CRP 在呼吸道感染中的变化 一般: 例外 下呼吸道感染时 CRP 水平较上呼吸道感染高 细菌性呼吸道感染CRP 较病毒性呼吸道感染高, 鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗某些病毒感染时CRP可较高EB病毒腺病毒细小病毒及疱疹病毒等。CRP的临床应用 建议：CRP呼吸科一般 CRP 在呼吸道感染中的变化 一般: 例外 下呼 脑膜炎脑脊液中的CRP量要远远低于血清 。细菌性脑膜炎经积极治疗后，

21、CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查 CRP的临床应用 建议：CRP神经内科 脑膜炎CRP的临床应用 建议：CRP神经内科CRP的临床应用 -尿路感染 膀胱炎:30-50mg/L(中位数10-20mg/L一般100mg/L(中位数75mg/L)有助于患严重尿路感染而又无法阐述自身症状的病人(婴儿、神志 不清、痴呆) 建议：CRP - 泌尿外科CRP的临床应用 -尿路感染 膀胱炎:30-50m全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控CRP的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关CRP值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化

22、 100mg/L提示败血症或侵袭性感染1099mg/L提示局灶性或浅表性感染10mg/L100mg/L2mg/L：一般新生儿血清CRP2 mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关儿童和成人 10mg/L全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控CRP的水平和持续时间 全程CRP用于感染监控组织损伤 、手术 、器官移植等外科损伤患者血中CRP水平810 h可增加10倍，手术后24h达到高峰；当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特别是化脓性感染时， CRP 明显升高若无并发症，术后57恢复正常如术后57天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染 ,并配合治疗作随访监测作动态观察,2天后较

23、快下降者,可基本肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常规检测一次。手术病人的CRP值 全程CRP用于感染监控组织损伤 、手术 、器官移CRP的临床应用当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值：术后23天：250350mg/l术后57天：5 mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50至330不等如入院时患者hsCRP浓度10 mg/L，死亡危险性成倍增加2. 预测所有因素的死亡率作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物， hsCRP

24、应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.建议：HSCRP到心内科、急诊科超敏CRP的临床应用研究报道患者在入院时hsCRP浓度5 mg/L，则任何原hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一超敏 CRP的临床应用hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hs在一级预防中，将hsCRP与HDL-C、 LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析在二级预防中，将hsCRP同cTnT一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTnT正常的患者，此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加超敏 CRP的临床应用在一级预防中，将hsCRP与HDL