上肢骨和关节损伤讲解培训课件

1、上肢骨和关节损伤讲解培训课件肩峰端胸骨端锁骨骨折肩峰端胸骨端锁骨骨折锁骨骨折按部位分为三类锁骨骨折按部位分为三类1锁骨中1/3骨折锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折，多采用保守治疗。发生最多，直接、间接暴力1锁骨中1/3骨折锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处2锁骨外1/3骨折1215。根据骨折和喙锁韧带损伤程度不同，分五个亚型：I型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。III型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩

2、锁关节退行性关节炎IV型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位V型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离2锁骨外1/3骨折1215。根据骨折和喙锁韧带损上肢骨和关节损伤讲解培训课件上肢骨和关节损伤讲解培训课件3锁骨内侧1/3骨折5%.此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术3锁骨内侧1/3骨折1 cm或成角 45,否则不能认为是移位骨块（标准前后位、腋位X片，CT）肱骨近端骨折的Neer分型Neer于1970 年提出了肱骨近上肢骨和关节损伤讲解培训课件I型：轻度移位骨折 肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨

3、折、单一大结节骨折或小结节骨折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折合饼大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45。从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由於仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为“一部分骨折”。I型：轻度移位骨折 肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨II型：关节段移位骨折 按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大於l厘米或成角大於45。此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这种

4、一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属於“二部分骨折”。II型：关节段移位骨折 按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且III型：骨干移位骨折 从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45。单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属於“二部分骨折”。如同时再合并一个结节骨折且移位也大於l厘米以上时，因为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属於“三部分骨折。如同时合饼两个结节的骨折，且均有大於1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。这种骨折属於“四部分骨

5、折”。III型：骨干移位骨折 从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移IV型：大结节骨折 大结节骨折且移位大於l厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块由於受附丽於小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。IV型：大结节骨折 大结节骨折且移位大於l厘米以上。大结节有V型：小结节移位骨折 可为单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米以上，即属“二部分骨折。如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属於“三部分骨折。此时关节段由於只受

6、附着於大结节的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。V型：小结节移位骨折 可为单独小结节撕脱骨折，移位大於1厘米VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。在“二部分”或“三部分”骨折脱位的病例，肱骨头仍可能有一定的血循环。如发生“四部分”骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏，易造成肱骨头缺血坏死。VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨上端骨折脱位是指肱治疗：参考骨科手术学一部分骨折 不管骨折线的数目或损伤的部位，移位小于1cm或成角小于45度通称为一部分骨折，可才用吊带悬吊7-10天，疼痛减

7、轻后功能锻炼，合并肩关节脱位的一部分骨折应先固定骨折，再整复脱位。治疗：参考骨科手术学一部分骨折 不管骨折线的数目或损 二部分骨折骨质疏松患者应避免普通钢板螺钉，可行锁定钢板或克氏针内固定；二部分骨折的解剖颈骨折：肱骨头缺血坏死率很高，年轻患者应切开复位用松质骨拉力螺钉内固定，老年且骨质疏松患者可行半肩置换。二部分骨折的大结节骨折：大结节移位1cm将造成明显的功能障碍，大结节移位0.5cm极少引起功能障碍。移位在0.5-1cm之间，有20患者因持续肩痛而需手术治疗，因此，移位0.5cm手术治疗；移位0.5cm非手术治疗。二部分骨折的小结节骨折：常为肩关节后脱位的并发损伤，当肩关节脱位复位后，小

8、结节也自行复位，这时行肩关节制动即可，如果小结节有1cm的移位，则需行内固定治疗。二部分骨折的外科颈骨折闭合复位不满意时，切开复位内固定。 二部分骨折三部分骨折 很难保守治疗，因为止于大小结节的旋转袖的牵拉常使骨折块发生旋转，年轻人骨质好应行内固定，老人可考虑关节置换。四部分骨折 常常发生肱骨头缺血坏死，因此老年人应早期关节置换，年轻人骨质好，可先行内固定术，尤其是外展嵌插型经撬拨复位后内固定，多数效果良好 LPHP/PHILOS三部分骨折 很难保守治疗，因为止于大小结节的旋转袖的牵拉常使LPHPlocking proximal humeral plateLPHPlocking proxima

9、l humeral PHILOSLPHP2001年全球推广应用针对III/IV部分粉碎及骨质疏松骨折第一篇报道文献，Kostler, Chirurg, 2003, 74(11) 技术要点沙滩椅位三角肌胸大肌间隙入路三角肌胸大肌间隙经三角肌微创入路单纯经三角肌微创入路（MIPPO）A finger is used to identify the axillary nervethrough this incision Chiewchantanakit, S. J Med Assoc Thai.2015,(98)2:196-200.The Treatment of the Proximal Hume

10、ral Fracture with the Use of the PHN Nailing System: the Importance of Reduction, 内侧皮质完整的非骨质疏松性骨折2，3部分骨折肩峰下垂直小切口各种解剖锁定钢板均可不损伤旋肱前动脉升支内侧皮质完整的2,3部分骨折-MIPPOChiewchantanakit, S. J Med Ass上肢骨和关节损伤讲解培训课件与内固定及表面置换比较：更早期而且更好的肩关节活动范围，对预后更加可控，更廉价？！3组各9例，反肩：65岁以上，3，4部分骨折，评估后各种不适宜内固定患者Chalmers, Peter N，et al. Jo

11、urnal of Shoulder and Elbow Surgery. 2014，23(2):197-204.Reverse total shoulder arthroplasty for acute proximal humeral fracture: comparison to open reductioninternal fixation and hemiarthroplastyZimmer，Synthes4部分骨折或失效翻修采用反肩置换与内固定及表面置换比较：更早Chalmers, Peter 2种反肩置换术后家庭锻炼动作以达到90度主动前举（AFE）时间为重要康复依据（以及内外旋）

12、 2种反肩置换术后家庭锻炼动作肱骨干骨折保守治疗也是一种选择桡神经损伤手术雷区肱骨干骨折保守治疗也是一种选择上肢骨和关节损伤讲解培训课件上肢骨和关节损伤讲解培训课件 肱骨髁上骨折1按受伤机制分类可分为伸直型和屈曲型两种，以伸直型多见，伸直型骨折又根据侧方受力的不同分为又可分为尺偏（内收型）和桡偏（外展型）。正中神经、尺神经损伤、肱动脉 肱骨髁上骨折1按受伤机制分类可分为伸直型和屈2按骨折移位程度分类（Gartland分型）1959年Gartland把伸直型骨折分为三型：I型：骨折无移位II型：骨折远折段后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整III型：骨折断端完全移位，骨皮质无接触2按骨折移位

13、程度分类（Gartland分型）19591988年Pirone等对此分类略加修改，把II型骨折分为两个亚型，即：IIa型：骨折单纯远折段后倾，后侧骨皮质完整IIb型：骨折横向移位，或兼远折段倾斜，断端仍有接触1988年Pirone等对此分类略加修改，把II型骨折分为两1994年，Mcintyre对传统的三型分类再做补充，每一型都分为两个亚型。 Mcintyre肱骨髁上骨折分类表类型移位骨折远段倾斜（伸直型）Ia无移位后倾5 oIb无移位后倾15-20 o，内（外）侧间隙1 mmIIa移位0-2mm后倾15-20 o，或内（外）外皮质压缩或骨折间隙1 mmIIb移位2-15mm，断端有接触不同程

14、度倾斜IIIa断端无接触，重叠20mm或旋转移位15mm，断端尚有接触不同程度倾斜IIIb断端距离很大或重叠20mm，或旋转移位15mm，断端无接触不同程度倾斜1994年，Mcintyre对传统的三型分类再做补充，每一型肱骨外髁骨折1.依其病理变化分为四型（北京积水潭医院、骨与关节损伤的分型） I型：无移位型 骨折处呈裂纹状，两骨折端有接触，局部的伸肌筋膜、骨膜未撕裂 II型：侧方移位型 骨折块向侧方，前方或后方移位，骨折端间隙增大，轻度移位者伸肌筋膜、骨膜部分撕裂，重度移位者可完全撕裂，复位后骨折块不稳定，在固定中可发生再次移位。 III型：旋转移位型 骨折块向侧方、前方或后方移位，并有旋转

15、移位。由于局部伸肌筋膜、骨膜完全撕裂，加之前臂伸肌的牵拉，故骨折块发生纵轴的向外旋转可达90 o-180 o，在横轴上也可发生向前或向后的不同程度旋转，肱尺关节无变化。 IV型：骨折脱位型 骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。肱骨外髁骨折1.依其病理变化分为四型（北京积水潭医院上肢骨和关节损伤讲解培训课件2中医病症诊断疗效标准的分型（对手法整复更具指导意义）I型：无移位II型：轻度移位，肱桡关节解剖关节良好III型：倾斜移位，肱桡关节倾斜IV型：前移翻转型和后移翻转型2中医病症诊断疗效标准的分型（对手法整复更具指导意义3实用

16、骨科学将其分为四度o：骨折无移位o：骨折块向外后侧移位，但不旋转IIIo ：外髁骨折块向外侧同时向后下翻转移位，严重者向后及向外各翻转90 o ，甚至180 oIVo：肱骨外髁骨折伴尺桡骨近端向后、外侧脱位，但骨折块保留在桡骨头上面不旋转3实用骨科学将其分为四度 肱骨内上髁骨折根据肱骨内上髁骨折块的移位程度，分为四度o：内上髁骨折块轻度分离或旋转移位o：撕脱的内上髁骨块向下、向前旋转移位，可达肘关节间隙水平IIIo ：撕脱的骨块嵌夹在内侧关节间隙，实际上肘关节处于半脱位状态IVo：伴肘关节向后或向外后侧脱位对、度新鲜损伤，应尽量争取保守治疗，争取解剖复位；III、IV度损伤时已存在肘关节不稳定

17、因素，应当采取手术切开复位内固定 肱骨内上髁骨折根据肱骨内上髁骨折块骨与关节损伤将其分为三型：I型：骨折无移位，骨折自滑车关节面斜形向内上方，至内上髁上方II型：骨折块轻度向尺侧或内上方移位，但无旋转III型：骨折块明显旋转移位，常见冠状面旋转，也可同时伴矢状面旋转，结果骨折面向后，滑车关节面向前。尺骨可随骨折块向尺侧移位，特别是见于骨折始自肱骨小头滑车切迹的I型损伤，肘关节半脱位尤为明显。骨与关节损伤将其分为三型：I型：骨折无移位，骨折自滑车关 肱骨髁间骨折1按受伤机制分为伸直型和屈曲型伸直型： 跌倒时，肘关节处于伸直位，手掌和人体重力向上、下传导并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞击使

18、肱骨内、外髁分裂，向两侧分离。骨折近端向前移位，远端分裂为两块或多块并向后方移位。屈曲型： 肘关节在屈曲位时直接撞击地面，也可能由于尺骨鹰嘴向上撞击所致。尺骨断面呈三角型，当暴力传导至该部时，尺骨鹰嘴犹如楔子撞击内外髁间的滑车沟，致两髁间分离移位，而肱骨下端向后移位。 肱骨髁间骨折1按受伤机制分为伸直型2Riseborough根据骨折移位程度分为四度：o：骨折无移位或轻度移位，关节面保持平整。o：骨折块有移位，但两髁无分离及旋转，关节面也基本平整。IIIo ：骨折块有分离并有旋转移位，关节面破坏。IVo：肱骨髁部粉碎成三块以上，关节面破坏严重。2Riseborough根据骨折移位程度分为四度：

19、此骨折，按其骨折线可分为V型、T形和Y型，有时肱骨髁部可分裂为三块以上，即属粉碎性骨折。此骨折，按其骨折线可分为V型、T形和Y型，有时肱骨髁部可分裂AO principle: 成人粉碎性髁上髁间骨折,双钢板固定原则,钢板可平行或90度垂直放置侧卧位经三角肌/鹰嘴V型截骨入路尺神经前置先髁间再髁上尽量双钢板固定：平行/垂直AO principle: 成人粉碎性髁上髁间骨折,双钢板固上肢骨和关节损伤讲解培训课件儿童肱骨髁部骨折严重并发症儿童肘外翻内翻畸形成年后截骨矫形肘关节僵硬无有效治疗手段外固定导致缺血性肌挛缩残疾儿童肱骨髁部骨折严重并发症上肢骨和关节损伤讲解培训课件肱骨小头骨折（Kocher骨

20、折）根据损伤程度及骨折所波及的范围，可分为三种类型（骨与关节损伤）：I型（Hahn-Steinthal型）：骨折发生在肱骨小头基底部，骨折线在冠状面上，骨折块包括肱骨小头大部分的骨质，也可以包括邻近的部分滑车边缘关节面。II型（Kocher-Lorenz型）：骨折块涉及冠状面的关节面，其附着的骨质很少。III型（Broberg-Morrey型）：肱骨小头冠状面软骨挫伤。肱骨小头骨折（Kocher骨折）根据损伤程度及骨折所波及肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折.该损伤即所谓的肘关节三联症，常发生于青壮年，常发生的并发症有肘关节不稳、骨不连、骨折畸形愈合和尺桡骨近端骨性融合等。桡骨头骨折、尺骨

21、冠状突骨折和侧副韧带损伤应该分别处理。肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折.该损伤即所谓的肘关节尺骨鹰嘴骨折Delee分型I型：Ia撕脱骨折，关节内；Ib撕脱骨折， 关节外II型：横形或斜形骨折III型：粉碎性骨折IV型：靠近冠状突水平的骨折，常造成前脱位尺骨鹰嘴骨折Delee分型I型：Ia撕脱骨折，关节内；Ib桡骨小头骨折 Mason把单纯桡骨小头骨折分为三型：I型：骨折无移位II型：骨折有分离移位。骨折块有大小，有时小骨折块嵌如关节间隙或游离于肱桡关节外侧缘。III型：桡骨头粉碎性骨折。桡骨头呈粉碎状，移位或无移位桡骨小头骨折 Mason把单纯桡骨小头骨折分为三型：I型：上肢骨和关节损伤

22、讲解培训课件孟氏骨折（Monteggia骨折） (定义!) 1967年Bado将其归纳为四型：I型(前侧型或伸展型)：为尺骨任何水平骨折，向掌侧成角，并合并桡骨头前脱位。跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋后位。II型（后侧型或屈曲型）：为尺骨干骨折，向背侧成角，并合并桡骨头后脱位。跌倒时，肘关节处于微屈位，前臂旋前位。III型（外侧型或内收型）：为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见 于儿童。跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋前位，由于上下外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用，致尺骨鹰嘴发生骨折并向桡册侧成角移位，同时，引起桡骨头向外侧脱位，该型尺骨骨折多且纵行劈裂，褶皱或横形劈裂，

23、骨折移位不明显，容易漏诊。IV型（特殊型）：桡骨小头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。孟氏骨折（Monteggia骨折） (定义!) 196孟氏骨折的常见并发症桡神经损伤，多数在桡骨小头复位后可自行恢复。尺骨干上中1/3交界处骨折容易发生延迟愈合或不愈合尺骨干骨折畸形愈合，从而倒致桡骨小头容易再脱位。桡骨小头周围的血肿容易发生骨化性肌炎。孟氏骨折的常见并发症桡神经损伤，多数在桡骨小头复位后可自3桡骨小头是否有脱位的判断：正常条件下，桡骨小头纵轴沿伸线通过肱骨小头中央，否则即表示有脱位。 3桡骨小头是否有脱位的判断：正常条件下，桡骨小头纵轴沿伸线 盖氏骨折 (定义!)（Galeazzi骨折，Compbell称之为“必须骨折”） 按照骨折的稳定程度及移位方向，临床上可分 为三类：1稳定型桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺分离，均为儿童，此型损伤较轻，易于整复。2不稳定型桡骨下1/3骨折，骨折可为横型、短斜形、斜形。短缩移位明显，下尺桡关节脱位明显。多为跌倒时手掌撑地致伤，前臂旋前位致伤时桡骨远折段向背侧移位，前臂旋后位致伤时桡骨远折段向掌侧移位，临床上以