内镜治疗学专题培训培训课件

1、 消化内镜治疗学 是现代医学科学和高新科学技术相结合的艺术结晶，是一门新的医学分支。 主要研究通过内镜解决内科不能解决的问题，简化和替代一些外科手术，从而为内外科疾病的诊断和治疗提供一种新的选择和途径。 消化内镜治疗学消化内镜治疗的特点简便 快速 高效 安全 低耗费 低并发症 低死亡率消化内镜治疗的特点简便 快速 高效 胃镜 放大变焦胃镜十二指肠镜小肠镜 单、双气囊套管式小肠镜结肠镜 放大变焦结肠镜超声内镜胶囊内镜胃镜 放大变焦胃镜十二指肠镜小肠镜 单、双气囊套内镜设备发展特点：镜体向长、细、软方面发展，操作管道 增大，多腔。设备机械灵活性和精密度的提高图像的高清晰度发展内镜的辅助设备的日新月

2、异内镜设备发展特点：镜体向长、细、软方面发展，操作管道 增 内镜治疗 内镜诊断 内镜微创外科 内镜治疗 内镜诊断 内镜微创外科内镜下取异物术内镜下切除术内镜下切开术内镜下扩张术内镜下止血术内镜下置管术内镜下取异物术内镜下硬化术内镜下结扎术内镜下引流术内镜下修补术内镜下放置支架术内镜下造瘘术内镜下硬化术一、食管疾病的内镜治疗一、食管疾病的内镜治疗食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗食 管 静 脉 曲张的内镜治疗食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗食 管 异 物 的 内 镜 治 疗食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗1、内镜下食管狭窄扩张治疗2、内镜直视下放置食管支架治疗1、内镜下食管狭窄扩张治疗内镜下

3、食管狭窄扩张治疗基本原理：通过扩张器机械性扩张作用，使狭窄得到缓解或消失内镜下食管狭窄扩张治疗基本原理：扩张器类型气囊扩张器水囊扩张探条扩张金属球状扩张器扩张器类型气囊扩张器适应症食管贲门失弛缓症、炎性食管狭窄、腐蚀性食管狭窄、放射性食管狭窄、手术后吻合口疤痕狭窄、先天性食管狭窄和良、恶性食管肿瘤狭窄等适应症食管贲门失弛缓症、炎性食管狭窄、腐蚀性食管狭窄、放射性疗效判断标准1、根据扩张前后狭窄口直径倍数 大于2倍 显著 1.5-2倍 有效 小于1.5 倍 无效疗效判断标准1、根据扩张前后狭窄口直径倍数2、按扩张前后症状改善程度显著 进食困难消失有效 能进半流无效 进食困难无改善2、按扩张前后症

4、状改善程度显著 进食困难消失并发症及其预防措施狭窄口粘膜出血食管穿孔咽喉部损伤并发症及其预防措施狭窄口粘膜出血吻合口呈针尖样 置入气囊 行气囊扩张术 扩张后的吻合口 吻合口呈针尖样 置入气囊 行气囊扩张术 扩张后的吻合口 1、内镜下食管狭窄扩张治疗2、内镜下放置食管支架治疗食管狭窄1、内镜下食管狭窄扩张治疗内镜下放置食管支架治疗食管狭窄技术原理：利用金属支架自膨胀性能使狭窄部位得到持续性扩张内镜下放置食管支架治疗食管狭窄技术原理：利用金属支架自膨胀性内镜直视放置支架适应症除了胃镜检查的禁忌者、颈段食管癌。凡不能外科手术或不愿手术治疗的各种良、恶性食管狭窄者、食管一支气管瘘等均能施行该术。方法操

5、作简便，病人易耐受，能够显著缓解患者痛苦，提高生存质量，结合其他辅助治疗能明显延长患者的生命内镜直视放置支架适应症除了胃镜检查的禁忌者、颈段食管癌。凡不常用的放置食管支架治疗食管狭窄方法X线监视下内镜直视下内镜直视下+ X线监视常用的放置食管支架治疗食管狭窄方法X线监视下支架选择镍钛记忆合金网状支架覆膜镍钛记忆合金网状支架抗反流支架堵漏支架放射粒子支架支架选择镍钛记忆合金网状支架支架放置操作过程术前可根据各项检查初步确定支架型号术前准备同胃镜检查内镜直视下放入导引钢丝，确认通过狭窄部，如狭窄明显可先行扩张测定狭窄部上缘至门齿的距离选用适当长度和内径和型号的支架支架放置操作过程术前可根据各项检查

6、初步确定支架型号支架放置操作过程胃镜直视下沿导丝送入支架输送系统根据输送器外鞘上的刻度标记准备定位后，固定把手管，边观察边缓慢后退管鞘，待支架全部释放经内镜下确认支架位置，必要时调整位置，观察支架膨开情况。支架放置操作过程本方法绝大多数患者除扩张后狭窄局部少量渗血和术后轻度胸痛，异物感外，无重大并发症。本方法绝大多数患者除扩张后狭窄局部少量渗血和术后轻度胸痛，异晚期食管癌支架植入晚期食管癌支架植入食管狭窄的激光治疗食管狭窄的微波治疗食管狭窄的高频电切治疗食管狭窄的激光治疗食管瘘的内镜治疗食管瘘：吻合口瘘大多为手术后发生，也可因严重营养不良造成吻合口愈合不良所致，少见自发性破裂内镜直视下生物粘合

7、剂进行修补内镜下放置带膜金属支架内镜下放置营养管食管瘘的内镜治疗食管瘘：吻合口瘘大多为手术后发生，也可因严重可在腹腔镜下行贲门食管下括约肌肌切开术。胃镜下扩张术胃镜下肉毒素注射胃镜下经口内镜下环肌切开术贲门失驰缓症的内镜治疗可在腹腔镜下行贲门食管下括约肌肌切开术。贲门失驰缓症的内镜治食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗食管静脉曲张的内镜治疗食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗食 管 异 物 的 内 镜 治 疗食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗食管静脉曲张的内镜治疗内镜下硬化治疗内镜下曲张静脉结扎术（EVL）组织粘胶剂注射治疗内镜下硬化治疗内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜下硬

8、化治疗内镜下曲张静脉结扎术（EVL）组织粘胶剂注射治疗内镜下硬化治疗EVL操作注意点对的静脉曲张者不宜实施，因吸引不佳，反而引起出血结扎不应在同一个平面上，而应螺旋式上升每次结扎应从食管下端的曲张静脉开始EVL操作注意点对的静脉曲张者不宜实施，因吸引不佳，反而内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜下硬化治疗内镜下曲张静脉结扎术（EVL）组织粘胶剂注射治疗内镜下硬化治疗3组织粘胶剂注射治疗3组织粘胶剂注射治疗随机研究发现组织粘胶剂注射联合ES优于单用ES。胃静脉曲张可用组织粘胶剂注射得到有效治疗。随机研究发现组织粘胶剂注射联合ES优于单用ES。胃静脉曲

9、张可内镜治疗学专题培训培训课件食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗食管静脉曲张的内镜治疗食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗食 管 异 物 的 内 镜 治 疗食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗食管静脉曲张的内镜治疗早期食管、胃肿瘤的内镜治疗晚期食管、胃肿瘤的内镜治疗早期食管、胃肿瘤的内镜治疗早期食管、胃肿瘤的内镜治疗全世界癌症的死亡人数中，食管、胃癌仍居高位食管癌占第五位食管癌五年存活率约低于10%早期食管、胃肿瘤的内镜治疗全世界癌症的死亡人数中，食管、胃癌内镜治疗的理论基础：原则依据日本学者对食管癌（1992年版）分类：与肿瘤浸润深度和淋巴结转移的比率有关内镜治疗的理论基础：原则依据日本学者对食

10、管癌（1992年版）表面蔓延与形态学：选择适应症限于小于2cm的小的病灶。浸润深度，按照内镜检查的表面形态，EUS检查，切除标本经病理组织学证实，肿瘤未超过粘膜层。病变浸润达粘膜下层，不适合采用内镜治疗。组织学：分化程度高者适于局部治疗；分化差者远端转移机会多，不适于局部治疗。早期癌蔓延范围大者不适宜内镜治疗。表面蔓延与形态学：选择适应症限于小于2cm的小的病灶。溃型（）将不适用内镜治疗；息肉型（I）、平坦型（）及其它三个亚型：隆起型（a），表面平坦型（b）和凹陷型（c）适于内镜治疗。溃型（）将不适用内镜治疗；息肉型（I）、平坦型（）及其它内镜下粘膜切除术直接肿块全套切除。在粘膜下层注射盐水，

11、使病灶隆起圈套切除（EMR）。在粘膜下层注射盐水，使病灶隆起，肿块剥离切除内镜下粘膜切除术直接肿块全套切除。ABC B 胃镜下切除肿瘤A 胃黏膜下肿瘤C 切除后胃镜下改变病理检查证实为胃肠间质瘤ABC B 胃镜下切除肿瘤A 胃黏膜下肿瘤C 在内镜下在粘膜内的病变以下的粘膜下层注射盐水方法在内镜下在粘膜内的病变以下的粘膜下层注射盐水方法较大的病变用针型电烧器在病变周边用电切电流轻轻划出切除边界，小病变可省略此步。然后经抓取钳抓取后将病变提起方法较大的病变用针型电烧器在病变周边用电切电流轻轻划出切除边界，圈套器套住病变使其呈山田III型息肉状方法圈套器套住病变使其呈山田III型息肉状方法病变切除后

12、，局部形成人工溃疡方法病变切除后，局部形成人工溃疡方法内镜治疗:内镜粘膜切除术 (食管)内镜治疗:内镜粘膜切除术 (食管)日本报道，早期食管癌应用EMR、后五年存活率为86%和传统手术83.2%相仿。日本报道，早期食管癌应用EMR、后五年存活率为86%和传统手内镜下黏膜剥离术（ESD）适应证：食道及胃部肿瘤，浸润深度限于黏膜层禁忌证：非抬举征（在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示肿瘤可能已经浸润到肌层） 内镜下黏膜剥离术（ESD）适应证：食道及胃部肿瘤，浸润深度限ESD的基本操作步骤标记黏膜下注射预切开边缘切开剥离创面处理标本处理ESD的基本操作步骤标记 1.标记内镜治疗学专

13、题培训培训课件 2.注射内镜治疗学专题培训培训课件 3.预切开内镜治疗学专题培训培训课件 4.边缘切开内镜治疗学专题培训培训课件 5.剥离内镜治疗学专题培训培训课件 6.创面处理内镜治疗学专题培训培训课件 7.标本处理内镜治疗学专题培训培训课件胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌） B；高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层） 在注射生理盐水后内镜下见肿瘤隆起 内镜下高频电切肿瘤 切除胃黏膜后胃镜下所见 胃镜下见一浅表凹陷性早期胃B；高频超声小探头（20MHs）显术后一周左右：溃疡被冒状黏液覆盖；23周后，沿溃疡边缘再生黏膜生长；术后约2月，

14、胃溃疡创面可基本愈合。ESD术后溃疡愈合过程术后一周左右：溃疡被冒状黏液覆盖；ESD术后溃疡愈合过程 愈合（术后2月创面） 愈合愈合 愈合 ESD术后随访意义：早发现病变切除部位有无复发，其他部位有无再发；随访安排：一般术后2、6、12个月分别随访。以后每年一次。一般2年内未见局部复发认为治愈。ESD术后随访意义：早发现病变切除部位有无复发，其他部位有无 在日本，ESD已经被确立为上消化道恶性肿瘤内镜切除的标准方法。 在日本，ESD已经被确立为上消化道恶性肿晚期食管、胃肿瘤的内镜治疗主要方法：放置内支架，内放疗支架内镜下激光治疗内镜光动力疗法内镜下经皮胃造瘘晚期食管、胃肿瘤的内镜治疗主要方法：

15、（1）放置内支架 解除梗阻、保证营养供应。支架、化疗、放疗对进食困难的缓解率分别为81%、63%和50%，能使患者存活时间延长平均14个月。（1）放置内支架 解除梗阻、保证营养供应。支架、化疗、放疗对胃幽门及十二指肠支架的置放：适用与晚期的胃癌造成的幽门梗阻或十二指肠、胰头占位造成的十二指肠梗阻。 胃幽门及十二指肠支架的置放：（2）内镜下激光治疗：ND：YAG激光治疗，有报道62例患者经过150次治疗，缓解率达93%，而且并发症低，已成为多种非外科治疗的方法之一。（2）内镜下激光治疗：ND：YAG激光治疗，有报道62例患者食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗食 管 静 脉 曲张的内镜治疗食 管

16、肿 瘤 的 内 镜 治 疗食 管 异 物 的 内 镜 治 疗食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗食 管 静 脉 曲张的内内镜治疗学专题培训培训课件胆道疾病的内镜治疗内镜下十二指肠乳头肌切开术，清除胆总管结石的成功率达85%95%腹腔镜下胆囊切除术，成功率95%以上胆道疾病的内镜治疗内镜下十二指肠乳头肌切开术，清除胆总管结石伴有胆总管结石的胆囊疾病诊治一般认为术前已确诊胆总管结石，可在内镜下行乳头肌切开术取石后行腹腔镜下胆囊切除。术中经胆道造影、胆道镜和超声检查证实胆总管结石存在，可鼓励在做腹腔镜胆囊切除术的同时治疗胆总管结石（一步法）。伴有胆总管结石的胆囊疾病诊治一般认为术前已确诊胆总管结石，E

17、RCP/EST是一种有效、并发症少的成熟技术，而LCBDE是一种发展中的技术，其手术技巧或指征尚未高度标准化。ERCP/EST是一种有效、并发症少的成熟技术，而LCBDE内镜下胆总管残留结石的取出胆道镜下取石内镜下气囊导管扩张取石内镜下十二指肠乳头切开取石（EST）内镜下胆总管残留结石的取出胆道镜下取石寻找乳头寻找乳头选择性插管选择性插管插管方法先造影，后插管造影导管插管切开刀插管使用导丝引导选择性插管乳头针刀切开插管方法先造影，后插管切开刀插管便于调整方向配合导丝插管切开刀插管便于调整方向乳头针刀切开困难乳头切开乳头针刀切开困难乳头切开插管造影显示胆总管结石后行乳头括约肌切开术内镜下逆行胰胆

18、管造影术 插管造影显示胆总管结石后行乳头括约肌切开术内镜下逆行胰胆管造经乳头取出结石后，再次造影，胆总管内已无结石残留胆总管结石的ERCP取石术经乳头取出结石后，再次造影，胆总管结石的ERCP取石术EST 十二指肠降部乳头两侧可见有分别有一憩室，乳头位于其中间 插入双腔切开刀行选择性胆管插管 X线下可见胆总管内有结石 行EST，一般沿胆总管走向，在乳头11点1点的位置切开 EST 十二指肠降部乳头两侧插入双腔切开刀行X线下可见胆总管以混合电流切开至乳头上方帽状皱壁 在X线下，插入取石网篮取石 缓慢取出结石，按上述操作反复多次至结石取净，后可用气囊导管插入充气后外拉以去除残余泥沙样结石 以混合电

19、流切开至乳头在X线下，插入取石网篮取石 缓慢取出结石胃大部切除后的ERCP和ESTBillroth-式术后行ERCP和EST困难的原因通过输入袢困难乳头角度不佳胃大部切除后的ERCP和ESTBillroth-式术后行EBillroth-式术后ERCP和EST的特点及相应对策仔细辨认输入袢准确找到十二指肠乳头：6点钟处插管必要时采用前视镜采用特殊的“S状弓型”切开刀Billroth-式术后ERCP和EST的特点及相应对策仔胃空肠吻合术后（毕II式)胃空肠吻合术后（毕II式)毕II式切开毕II式切开内镜治疗学专题培训培训课件Billroth-式术后患者ERCP及EST时肠穿孔发生率高，其原因输入袢

20、较长，游离而活动度较大，镜身结圈易造成肠壁撕裂屈氏韧带处肠腔易形成锐角，进镜不当时易造成穿孔插管，切开及取石不当易造成乳头附近穿孔Billroth-式术后患者ERCP及EST时肠穿孔发生率胆道系统外伤性胆总管狭窄的内镜治疗气囊导管扩张治疗放置胆道支架 胆道系统外伤性胆总管狭窄的内镜治疗气囊导管扩张治疗内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件胆道支架胆道支架ERCP并发症的防治急性胆管炎急性胰腺炎出血穿孔结石嵌顿ERCP并发症的防治急性胆管炎ERCP术后急性胆管炎有残留结石者要引流有梗阻者要引流存在梗阻时，如果无引流条件者，造影要谨慎ERCP术后急性胆管炎有

21、残留结石者要引流ERCP术后胰腺炎的原因胰管内注入过量造影剂反复胰管显影（技术、解剖因素：憩室等）导丝、导管、取石篮等造成胰管的机械损伤乳头水肿，影响胰液排泌共同通路，括约肌痉挛，胆汁反流进入胰管乳头切开，造成胰管开口周围组织凝固存在梗阻因素（结石、肿瘤）ERCP术后胰腺炎的原因胰管内注入过量造影剂ERCP术后胰腺炎的防治选择性插管（避免胰管显影）提高操作技术（操作时间不宜过长）不要过分强调成功率确定插入胆管后再注入造影剂存在梗阻因素者，放置引流可能出现胰腺炎者收入院观察预防药物的应用（乌司他丁、生长抑素类）ERCP术后胰腺炎的防治选择性插管（避免胰管显影）EST术后出血的防治(1)EST术后

22、出血的防治(1)穿孔的原因机械损伤食管、胃、十二指肠操作不当、病人因素切开穿孔切开方向偏移、切开过大结石过大造成撕裂穿孔的原因机械损伤穿孔的诊断插管偏离胆胰管方向造影剂弥散腹膜后积气穿孔的诊断插管偏离胆胰管方向穿孔的处理保守治疗手术治疗穿孔的处理保守治疗结石嵌顿结石嵌顿乳头部结石嵌顿乳头部结石嵌顿可以用针刀直接切开乳头部结石嵌顿乳头部结石嵌顿可以用针刀直接切开胰腺疾病的内镜治疗胰腺疾病的内镜治疗急性胆源性胰腺炎 治疗性ERCP: 经内镜下行Oddi括约肌切开, 放置鼻胆管引流术. 清除胆管结石. 恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使急性胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常

23、治疗方法，成功率也可达90%以上。 急性胆源性胰腺炎 治疗性ERCP:慢性胰腺炎 慢性胰腺炎内镜介入可解决的问题： 胰管狭窄、胰管结石和 胰腺假性囊肿。内镜介入的目的： 引流胰液、降低胰管内压。方法： 十二指肠乳头括约肌切开术（EST） 胰管括约肌切开术（EPS） 探条或气囊扩张 鼻胰管引流（ENPD）， 胰管内支架置入 假性囊肿的引流术。慢性胰腺炎 慢性胰腺炎内镜介入可解决的问题：胰管狭窄 多种介入新技术应用于胰管狭窄的治疗EPS探条或气囊扩张及放置内支架等，优点：创伤小，安全，进来有取代外科胰管减压手术的趋势。胰管狭窄 多种介入新技术应用于胰管狭窄的治疗内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学

24、专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件胰管结石 胰管结石可引起 胰腺组织内压升高 血流灌注减少 缺血 加剧胰腺炎病情应用内镜治疗慢性胰腺炎 可清除结石 引流胰液减低胰管内压胰管结石 胰管结石可引起胰管结石治疗方法： 体外震波碎石（Extracorporal Shock Wave Lithotripsy，ESWL） 胰管结石常位于壶腹部胰管近端24cm内，可在EPS后以气囊导管或网篮将结石取出。 胰管结石多时需分次内镜处理，可在治疗间期放置鼻胰管引流术（ENPD）

25、，必要时放置内支架充分引流后再行取石。 胰管内较大的结石或狭窄处的结石可辅用体外震波碎石（ESWL）治疗达到目的： 临床症状与胰腺外分泌功能均获改善。文献报道碎石成功率可达99%，结石清除率为50%75%，54%85%患者疼痛缓解。胰管结石治疗方法：内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件胰腺假性囊肿 经EUS腔内（胃或十二指肠）引流紧贴胃或十二指肠壁胰腺假性囊肿已成为重要临床治疗手段，并获得较好疗效，其复发率及死亡率均较外科手术为低。胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞者，经腔内穿刺引流囊液是内镜介入可行途径

26、，经CT或EUS证实囊肿与胃壁或十二指肠紧贴的患者可在EUS引导下以针状刀行囊肿胃造瘘术或囊肿十二指肠造瘘术，放置内支架。在假性囊肿合并胰管狭窄、结石患者，内支架取出后仍易复发，经主胰管内支架引流可提高治疗成功率， 腔内引流46月后囊肿仍不消退，可经内镜重新扩张后更换内支架，但经三次治疗仍不缓解者，宜行外科手术治疗。 胰腺假性囊肿 经EUS腔内（胃或十二指肠）引流紧贴胃或十二指内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件胰腺假性囊肿 囊肿与胰管相通，即交通性囊肿： 可行鼻胰管引流或胰管内置支架术，经胰管引流囊肿。常先行内镜下胰乳头肌切开术。胰管有狭窄时，先用气囊或探条扩张，后置入支架进

27、行引流。该方法是治疗与胰管相通的假性囊肿的安全、有效的方法。胰腺假性囊肿 囊肿与胰管相通，即交通性囊肿：内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件急性特发性胰腺炎 内镜介入可发现约40%50%患者潜在病因： 常见的有胆道微结石、胆管囊肿、乳头部肿瘤、十二指肠憩室、胰管或乳头狭窄、胰腺分裂症，Oddi括约肌（SO）压力升高及功能障碍所致。治疗主要针对诱因：狭窄的气囊扩张和放置内支架，效果较理想；ERCP可测定胰管及胆管SO压力，若胰腺炎的反复发作与括约肌功能障碍有关，应行乳头括约肌切开术，以降低胰管压力，从而缓解胰腺炎的症状。急性特发

28、性胰腺炎 内镜介入可发现约40%50%患者潜在病因胰腺分裂症 内镜治疗主要为切开放置内支架引流，症状缓解率为83%90%。最近，有报道采用副乳头肉毒杆菌毒素（50单位）注射治疗5例胰腺分裂症患者，2例患者分别在9和10个月后复发，但在针状电刀切开后症状缓解，1例患者在注射肉毒杆菌毒素后7个月复发，第二次注射后症状也缓解，因此内镜下副乳头注射肉毒杆菌毒素安全、简单，并有短期效果。 胰腺分裂症 内镜治疗主要为切开放置内支架引流，症状缓解率为8内镜治疗学专题培训培训课件胰管损伤与破裂 胰管破裂内镜介入治疗取决于破裂后形成内瘘抑或外瘘以及是否合并远端胰管阻塞可经主乳头胰管内支架治疗胰内瘘，可置入短支架

29、，合并胰管狭窄者采用长支架越过瘘口引流。并发症包括假性囊肿感染与支架移位各1例，均予以更换支架处理。胰管损伤与破裂 胰管破裂内镜介入治疗取决于破裂后形成内瘘抑或胰管损伤与破裂 胰内瘘单纯药物或外科手术治疗并发症与死亡率较高 可行主胰管内支架引流联合药物治疗胰肠瘘与胰腺脓肿，46周复查瘘管闭合、脓肿消失后回收支架。 对ERCP显示内瘘起源于胰腺假性囊肿和胰管远端未显示者，由于主胰管阻塞，胰腺未引流部分可发生萎缩或导致慢性阻塞性胰腺炎与复发性瘘。可联合应用经主乳头胰管内支架引流与经胃或十二指肠腔内引流假性囊肿治疗，此方法尤适用于胰管破裂合并远端胰管狭窄与结石者。胰管损伤与破裂 胰内瘘单纯药物或外科

30、手术治疗并发症与死亡率较内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件胰腺癌 胰腺癌患者晚期可出现： 梗阻性黄疸 胰管梗阻疼痛 十二指肠梗阻。内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段。胰腺癌 胰腺癌患者晚期可出现：胰腺癌 胆管支架： 胰腺癌病程中约50%80%可出现梗阻性黄疸，内镜下置入胆管支架可解除梗阻性黄疸，改善全身状态，延长生存期， 以往使用塑料支架较易引起细菌附着和胆泥淤积，导致支架阻塞。 近年来金属支架开始在临床应用，金属支架扩张后直径可达710mm，远非塑料支架可比，置入后临床症状明显改善，早期胆管炎发生少。价格较贵，但通畅期较长。 胰腺

31、癌 胆管支架：胰腺癌 胰管支架： 缓解胰腺癌因梗阻而引起的疼痛可经内镜放置胰管支架。据文献报告胰管内置入57Fr支架，6个月后50%可发生阻塞，9个月后达100%，而10Fr支架8个月阻塞率仅为13%。因此目前普遍采用10Fr支架，若患者不能耐受10Fr支架，可选用7Fr支架或放置鼻胰管4872h过渡，再置入10Fr支架。因此用内镜放置支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一种安全有效的疗法。 胰腺癌 胰管支架：内镜治疗学专题培训培训课件胰腺癌对胆、胰管同时有狭窄者： 可经内镜双支架联合置入引流术是一种简便、安全、有效的治疗方法。既能解除黄疸，又能减压止痛及改善胰外分泌功能不足。胰腺癌对胆、胰管

32、同时有狭窄者：内镜治疗学专题培训培训课件内镜治疗学专题培训培训课件胰 腺 癌十二指肠支架： 十二指肠梗阻是胰腺癌常见并发症之一，也是患者加速死亡的原因。外科分流并发症较多。内镜下放置十二指肠内支架解除梗阻，不仅安全有效，而且使患者免除了手术带来的创伤。可作为晚期胰腺癌姑息治疗的辅助手段。 胰 腺 癌十二指肠支架：并 发 症 胰腺疾病内镜治疗的并发症较胆道疾病为高，约为10%25%，常见的并发症： 长期（副）胰管内支架引流患者可发生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊肿形成等并发症，也可导致胰管不规则、变窄、侧枝胰管扩张、胰管周围纤维化、萎缩等。胰管炎虽少见却为一种潜在较严重并发症。 并 发 症 胰

33、腺疾病内镜治疗的并发症较胆道疾病为高，并 发 症其次为化脓性胆管炎： 与插管困难，反复显影，注造影剂过量及过多有关。为预防化学性胰腺炎发生，我国学者也进行了大量研究，除严格控制造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素或甲磺酸加贝酯等予以预防。小剂量奥曲肽能有效地预防ERCP术后的高淀粉酶血症及胰腺炎。 并 发 症其次为化脓性胆管炎：并 发 症治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔及化脓性胆管炎，与操作、黄疸及糖尿病有关。绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈，仅极少数患者需外科手术治疗。并 发 症治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔及化脓性胆内镜直视下营养

34、管的放置适应征：胃十二指肠瘘或梗阻（胃镜可进入）胰腺炎需较长期肠内营养下消化道功能正常内镜直视下营养管的放置适应征：胃十二指肠瘘或梗阻（胃镜可进入常用的置管方法:1.经鼻腔插入直径3mm左右营养管至胃腔，再插入胃镜用异物钳挟持塑料管，通过吻合口抵达空肠约20cm，2.在营养管上间断扎一些线节以利活检钳挟持，置管后可注射造影剂X线下观察营养管位置是否到位，3.经胃镜活检通道放置营养管。常用的置管方法:1.经鼻腔插入直径3mm左右营养管至胃腔，再营养供给途径肠内营养(enteral nutrition, EN)经口进食(oral diet)管饲营养(tube feeding)鼻胃管、鼻十二指肠管、

35、鼻空肠管胃肠造瘘口置管：胃造瘘管、空肠造瘘管肠外营养(parenteral nutrition, PN)部分肠外营养(peripheral vein feeding)完全肠外营养(TPN)营养供给途径肠内营养(enteral nutrition, 符合生理过程营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分肝脏解毒预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能食物的直接刺激粘膜的直接营养吸收无严重的并发症费用相对较低肠内营养的优势符合生理过程肠内营养的优势PEG方法借助内镜经皮置入人造瘘管系一种特殊的管饲营养方法PEG方法借助内镜经皮置入人造瘘管目的胃肠减压替代鼻饲肠内营养目的胃肠减压适应症中枢神经系统损伤引起的吞咽困

36、难脑卒中、脑外伤、植物人头颈部肿瘤放疗或手术前后呼吸功能障碍作气管切开者食管穿孔、食道吻合口漏腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(空肠营养管)适应症中枢神经系统损伤引起的吞咽困难适应症经口摄食障碍胃肠功能正常需长期管饲营养支持 或需长期胃肠减压者（2W）适应症经口摄食障碍禁忌症门脉高压腹水腹膜炎上消化道梗阻伴有顽固的不能纠正的凝血障碍禁忌症门脉高压PEG操作步骤术前准备选择腹壁穿刺点消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）PEG操作步骤术前准备选择腹壁穿刺点、消毒一般选择左上腹肋缘下中线外3-5cm处，常相对应于于胃体前壁中下部常规消毒、铺巾选择腹壁穿刺点、消毒一般选择左上腹肋缘下中线外3-5cm处，穿刺胃前的准备患者常取平卧位,床头略抬高内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀指压腹壁寻找最佳穿刺点穿刺胃前的准备患者常取平卧位,床头略抬高穿刺胃前的准备腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下穿刺胃前的准备腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔穿刺胃并送入导线内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔穿刺胃并送入导线内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿内镜下引出导线内