以首诊医师负责制为基础实行慢性病病例的团队管理课件

1、以首诊医师负责制为核心的全科团队实施慢性病患者健康管理经验介绍观澜人民医院牛湖社康中心 何能清 以首诊医师负责制为核心的全科团队观澜人民医院牛湖社康中心 何主要内容背景资料1模式介绍2管理成效3思考展望4主要内容背景资料1模式介绍2管理成效3思考展望4世界最大高尔夫球会 社区基本情况 牛湖社区位于深圳市龙华新区观澜街道，社区总面积平方公里。社区常住人口约为万，其中常住非户籍人口占94.6%。 2010社区诊断结果显示，20岁以上人群占比85.51%，20岁以上社区人群高血压患病率为8.8%，糖尿病患病率为1.5%。世界最大高尔夫球会 社区基本情况用房 1440平方米人员 25名：职称4名、中级

2、职称16名，硕士3名设备 彩超、DR放射机、全自动生化仪、五分类 血液分析仪门诊量 日门诊人次 300-500中心基本情况用房 1440平方米中心基本情况先后承担过卫生部社区适宜技术试点、深圳市双向转诊试点，宝安区运行机制改革试点等多项试点改革任务。2008-2012年连续5年获得全市年终评估第一名2010年被评为卫生部社区适宜技术试点先进集体2010-2011中央电视台先后三次报道牛湖社康中心先进工作经验。以首诊医师负责制为基础实行慢性病病例的团队管理课件牛湖社康中心综合大楼外观预防保健和康复楼外观牛湖社康中心综合大楼外观预防保健和康复楼外观 1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位 2008

3、年观澜人民医院牛湖社康中心成为“卫生部社区适宜技术试点”监测单位，需按“社区适宜技术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。一、背景资料 1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位一、背景资料一名全科医师兼职管理管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民不能按适宜技术要求完成试点任务2、2008年以前的慢病管理模式单人兼职管理一名全科医师兼职管理2、2008年以前的慢病管理模式单人兼专科团队：专科医师、全科医师、社区护士各1名 不参与全科门诊 二楼健康管理室：慢性病患者健康管理其他全科医师：慢病门诊筛查登记，不管理其他社区护士：不参与管理工作 3、2008-2009年慢病管理模式专科团队管

4、理模式专科团队：专科医师、全科医师、社区护士各1名 3、2008-管理工作量大，单人不能完成全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1小时以上，难以在全科门诊完成对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验不影响全科门诊工作及收入工作熟悉后，对其他医护人员轮训建立专科管理团队的原因建立专科管理团队的原因筛查与管理脱节筛查病例数量少管理患者数有限慢病管理与全科诊疗分离慢病医师与全科医师互不认同专科团队管理模式的缺点专科团队管理模式的缺点核心要点：筛查路径选择首诊医师负责制团队管理制度保证绩效模式二、新型慢性病管理模式-全科团队责任制服务核心要点：二、新型慢性病管理模式-全科团队责任制服1、筛查路

5、径选择社区调查： 数量有限；健康体检： 成本高，效率低；2009年6月体检558人，筛查慢病患者47例，平均1万元/例双向转诊： 2010年全年下转慢性病人28人；义诊活动： 数量有限首诊测血压测血糖：效率高、成本小2010年以来平均筛查慢性病患者60例/月1、筛查路径选择社区调查： 数量有限；2、首诊医师负责制 在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。 谁发现，谁管理，谁负责2、首诊医师负责制 在全科诊疗活动中，首诊医师应负（1）测血压、测血糖首诊医师负责每位20岁以上居民诊疗前

6、必须到自动测血压计前进行血压测量，对于测量结果有异常的接诊医生需进行重复测量确认。35岁以上的社区居民每年至少测量一次血糖。（1）测血压、测血糖首诊医师负责每位20岁以上居民诊疗前必须（2）慢性病患者纳入管理首诊医师负责首诊医师对可疑慢性病病人（如首次测量血压高者）负责落实确诊工作；对发现的高血压病人需做好登记，纳入管理；对本人发现确诊但不愿意纳入管理的高血压患者需做好健康教育工作，负责动员将其纳入管理；对因病情需要转上级医院确诊的病人，负责联系上级医院进行转诊并在2周时负责随访，做好登记。（2）慢性病患者纳入管理首诊医师负责首诊医师对可疑慢性病病人（3）慢性病随访首诊医师负责对自己管理的患者

7、督促并预约定期门诊随访对未按时门诊随访的患者，全科护士进行 随访对行动不便无法到社康中心的患者进行家庭随访 随访工作常常融合于全科门诊中，随访医师可以不是首诊医师，但责任人不变（3）慢性病随访首诊医师负责对自己管理的患者督促并预约定期门全科医师门诊随访全科医师家庭随访全科医师门诊随访全科医师家庭随访（4）慢性病患者健康管理会诊、转诊首诊医师负责连续两次随访病情控制不满意的患者： 首诊医师（责任医师）需向团队长和中心主任申请会诊 （发挥团队优势，减少就医成本）会诊后需转上级医院诊治患者： 首诊医师需提供转诊指导和联系转诊医院，2周 随访（医院专门了成立高血压糖尿病会诊中心）。 （4）慢性病患者健

8、康管理会诊、转诊首诊医师负责连续两次随访病（1）团队组成及服务内容人员组成：全科医师和全科护士为主，公卫医师参与；工作团队：共6个团队，每个团队由1名全科医师和1名全科护士组成；服务内容：基本医疗服务/慢性病患者健康管理/高危人群及中老年人健康管理。3、团队管理（1）团队组成及服务内容3、团队管理（2）团队人员职责全科医师: 全程负责团 队 长：全面负责慢性病患者健康管理工作公卫医师：负责报表填写、整理和评估反馈中心主任：督导各团队协调工作（2）团队人员职责社区护士协助全科医师进行慢性病专案管理协助全科医师进行入户随访筛查、 预约未按时复诊慢性病患者适时为患者提供个体化健康教育收集、整理相关工

9、作资料社区护士全科团队牛湖社康中心团队全科团队牛湖社康中心团队（3）团队培训理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训实操培训：团队长技术指导、人员岗位轮换轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课 并对有关问题进行交流与讨论考试考核：结果与当月绩效工资挂钩核心：转变服务理念，提高实操能力（3）团队培训理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训核（4）团队协作1、各团队需要共同落实以下制度： 首诊测血压测血糖制度 早孕筛查制度 儿童保健筛查制度2、落实结果按要求规范记录3、必要时向相关团队及时交班反馈（4）团队协作1、各团队需要共同落实以下制度：以首诊医师负责制为基础实行慢性病病例的团队

10、管理课件（1）慢性病患者健康管理工作制度团队服务制度：以团队形式为患者提供服务首诊医师负责制度：慢病管理实施全科医师首诊负责制随访制度：控制满意每月一次；不满意的两个星期一次；如连续两次控制不满意要申请会诊，必要时转诊，2周时随访年检制度：首次纳入管理的建议做一次年检，以后每年至少做一次。.4、制度保障（1）慢性病患者健康管理工作制度团队服务制度：以团队形式为患（2）质控制度团队交班制度质控小组每月一次的管理数量与质量评价评价结果与绩效挂钩（2）质控制度团队交班制度团队交班制度目的：督导各团队工作落实情况内容：日交班：每日筛查、发现、处理、追踪管理情况；周交班：每周筛查、发现、处理、追踪管理情

11、况；月交班：各团队上月筛查、管理数量、控制率、失访率等；质控通报：每月对各团队进行质控评价并在月初晨会上通报；团队交班制度目的：督导各团队工作落实情况团队交班场景团队郊游活动团队交班场景团队郊游活动2012年9月公共卫生数量统计表2012年9月公共卫生数量统计表2012年9月公共卫生服务质控评分表2012年9月公共卫生服务质控评分表核心：将公共卫生服务纳入绩效分配，以团队的形式对 公共卫生服务进行绩效考核，促进“两大任务” 均衡发展。（1）社管中心与社康中心的一次分配方案（2）社康中心二次分配方案5、绩效管理核心：将公共卫生服务纳入绩效分配，以团队的形式对 5、绩效（1）一次分配方案适量减少收

12、支结余分配比例公共卫生服务纳入社康中心业务收入健康档案：原有活动档案每人每月元；新建档案每人次1元预防接种：按深圳市宝安区CDC要求，每接种1针次下拨5元高血压、糖尿病管理：每例每月30元孕妇建册管理： 每人每月30元 03岁儿童系统管理：每人每月10元精神病管理： 每例每月10元结核病管理： 每例每月10元（1）一次分配方案适量减少收支结余分配比例筛选建立绩效考核评估指标体系，用时间进行各项目工作量之间的换算，将公共卫生服务纳入考核按团队绩效考核绩效考核与分配比例 基本医疗：数量占40%，质量占10%； 公共卫生：数量占20%，质量占10%； 基本管理：20% （2）二次分配方案筛选建立绩效

13、考核评估指标体系，用时间进行各项目工作量之间的换绩效考核指标体系框架绩效考核指标体系框架1、慢性病筛查情况三、管理成效1、慢性病筛查情况三、管理成效2、慢性病管理情况截止2012年10月，共管理高血压患者925例，糖尿病患者254例，规范管理率达到90%，控制率达到70%。2、慢性病管理情况截止2012年10月，共管理高血压患者923、观澜社康慢性病模式推广情况 3、观澜社康慢性病模式推广情况 4、基本医疗服务与基本公共卫生服务均衡发展时间段基本公共卫生人次基本医疗人次服务总人次2009.1-1023454775631010172012.1-1091118104479195597增长288.5

14、%增长34.7%增长93.6%4、基本医疗服务与基本公共卫生服务均衡发展时间段基本公共卫生1、全科医师是落实慢病管理工作的核心人物慢性病管理工作内容决定了全科医师的核心地位，其他医务人员（公卫医师、护士、医技人员）无法将诊疗工作与健康管理工作融合在一起。四、思考与展望1、全科医师是落实慢病管理工作的核心人物慢性病管理工作内容决首诊医师负责制 适用于：外来人口多、流动性大，居住场所和工作地点经常更换，工厂多，划片比较困难的社区。片区医师负责制 适用于：外来人口少、流动性不大，人口比较固定，工厂少，划片比较容易的社区。2、首诊医师负责制更适合人口流动性大的社区首诊医师负责制2、首诊医师负责制更适合

15、人口流动性大的社区落实首诊测血压、测血糖制度筛查方式优点：效率高（2010年平均每月筛查65例慢性病患者，目前每月筛查30例）不增加全科医师额外的工作负担投入成本很小 3、首诊测血压测血糖是筛查慢性病最有效的方式落实首诊测血压、测血糖制度筛查方式优点：3、首诊测血压测血糖实施首诊医师负责制前：慢性病管理各个环节没有明确的责任人，中间环节多，管理效果欠佳。实施首诊医师负责制后：解决了慢性病管理过程中责任人难以落实及交接中存在的问题，管理数量和质量明显提高。4、首诊医师负责制使慢性病管理有章可循实施首诊医师负责制前：慢性病管理各个环节没有明确的责任人，中 新型慢性病管理模式促进了社区卫生服务“两大任务”的有效融合，体现了防治结合的社区卫生服务理念。5、新型慢性病管理模式促进了两大任务的融合 新型慢性病管理模式促进了社区卫生服务“两大任务”的 通过管理好一个人，进而带动管理好一户家庭及周围人群，