出凝血监测医学知识专题讲座培训课件

1、出凝血监测医学知识专题讲座出凝血监测医学知识专题讲座目录概述临床监测实验室监测出凝血监测在围手术期的应用出凝血功能的术前评估术中与术后出血分析弥散性血管内凝血课后思考题出凝血监测医学知识专题讲座2目录概述临床监测实验室监测出凝血监测在围手术期的应用出凝血功概 述 正常生理情况下，血液在循环系统血管中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。出凝血监测医学知识专题讲座3概 述 正常生理情况下概 述 正常的止血机制包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分。凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡状态，一旦这种平衡失调，就会导

2、致异常的出血或血栓形成。出凝血监测医学知识专题讲座4概 述 正常的止血机制包括血管收缩与血小概 述 围手术期，由于原发性疾病、基础疾病、手术麻醉应激、手术大出血后大量输血输液及术后严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、血小板数量与功能、凝血抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。出凝血监测医学知识专题讲座5概 述 围手术期，由于概 述 对出凝血功能的评价及临床与实验室监测必须贯穿于整个围手术期，以便及时了解病情的变化，采取有效的治疗措施。出凝血监测医学知识专题讲座6概 述 对出凝血功能的评价及临床概 述 出凝血监测一般分为临床监测和实验室监测两大类。在临床工作中，必须根

3、据临床监测和实验室监测结果综合考虑，以作出正确的诊断与治疗.出凝血监测医学知识专题讲座7概 述 出凝血监测一般分为临床监测和临床监测 主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。项目具体内容出血情况出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿出血部位皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关节出血状况出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拔牙后或手术后出血出凝血监测医学知识专题讲座8临床监测 主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因临 床 监 测项目具体内容出血诱因出血与食物、接触物、药物等关系过敏史发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等职业史

4、是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业用药史解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药家族史家族中有无类似出血情况既往史尿毒症、肝病、感染、恶性病史体检生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等出凝血监测医学知识专题讲座9临 床 监 测项目具体内容出血诱因出血与食物、接触物、内凝系统K PKHK胶原 aa Ca2+外凝系统aa TFaCa2+ 选择通路传统通路a PL+ Ca2+aaaPL+ Ca2+aCa2+凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定的纤维蛋白凝血机制出凝血监测医学知识专题讲座10内凝系统K PKHK胶原 aa Ca2+外凝

5、系统临床监测血管性因素和血小板因素所致出血性疾病BT延长CRT（+）PC（）CT（） 凝血功能障碍所致出血性疾病CT、APTT、PT、TT中任何一项延长，而其他（）。出凝血监测医学知识专题讲座11临床监测血管性因素和血小板因素所致出血性疾病BT延长CRT（临床监测 （一）出血的原因 临床上常见的出血原因主要分为两大类： 1、局部原因引起的出血如手术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。 出凝血监测医学知识专题讲座12临床监测 （一）出血的原因出凝血监测医学知识专题讲临 床 监 测 2、出凝血机制异常引起的出血 不能单纯用局部因素来解释的出血； 自发性出血或轻微创伤引起的出血不止； 同时有多个部位出

6、血； 有家族遗传史或常有出血史； 伴有易引起出血的全身性疾病，如尿毒症、严重肝病等。出凝血监测医学知识专题讲座13临 床 监 测 2、出凝血机制异常引起的出临 床 监 测 （二）出凝血机制异常的环节分析 根据不同的临床出血特点，可进行以下几个环节分析： 1、血管因素 由于血管壁异常、免疫或感染等因素造成的血管壁受损而致。常表现为皮肤瘀点、瘀斑及粘膜出血，通过局部压迫往往可止血。出凝血监测医学知识专题讲座14临 床 监 测 （二）出凝血机制异常的环节分临 床 监 测2、血小板异常血小板P生成减少P破坏过多血小板原发性P增多症继发于慢粒、脾切除术后P消耗过多P功能缺陷遗传性继发性出凝血监测医学知识

7、专题讲座15临 床 监 测2、血小板异常血小板P生成减少P破坏临 床 监 测血小板异常疾病与病因生成减少骨髓巨核细胞减少；药物、感染、中毒、不明原因破坏增多脾脏破坏血小板功能增强；脾功能亢进免疫破坏：药物、感染、输血、原发性血小板减少性紫癜机械或毒性反应：DIC、血栓性血小板减少性紫癜、血管炎、溶血、尿毒症生成增多原发性血小板增多症，继发性血小板增多：脾切除术、肿瘤、外伤血小板功能缺陷尿毒症、阿司匹林或潘生丁等药物血小板疾病所致的出血出凝血监测医学知识专题讲座16临 床 监 测血小板异常疾病与病因生成减少骨髓巨核细胞临 床 监 测 3、凝血因子缺乏 遗传性凝血因子缺乏，如血友病，常表现为关节、

8、肌肉等深部组织及手术部位出血，轻者仅表现为皮肤、粘膜出血； 出凝血监测医学知识专题讲座17临 床 监 测 3、凝血因子缺乏出凝血监测医临 床 监 测 获得性凝血因子缺乏，如弥散性血管内凝血（DIC）、严重肝病、白血病、大量库血输入。其中DIC可表现为全身多个部位的广泛出血及原发病的表现，压迫不能止血，需补充凝血因子。出凝血监测医学知识专题讲座18临 床 监 测 获得性凝血因子缺乏，如弥散性血管内凝临 床 监 测 4、纤维蛋白溶解亢进主要见于DIC纤溶期，常表现为大片状皮下出血、肌肉等深部组织出血及针眼样出血，手术伤口无血块形成。出凝血监测医学知识专题讲座19临 床 监 测 4、纤维蛋白溶解亢进

9、主要见于临 床 监 测 （三）病情动态监测 病情动态监测包括： 出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等； 凝血功能实验指标监测； 生命体征的监测； 警惕并发症的发生。出凝血监测医学知识专题讲座20临 床 监 测 （三）病情动态监测出凝血监测实 验 室 监 测 由于机体的止血凝血机制十分复杂，参与止血凝血反应的因子极多，所以反映止血凝血功能的监测项目也很多。不同的监测项目从不同的侧面反映止血凝血功能的变化，但与围手术期关系密切者主要有以下几个方面：出凝血监测医学知识专题讲座21实 验 室 监 测 由于机体的止血凝血机制十分复杂实 验 室 监 测（一）检查血管壁和血小板相互作用

10、的实验 1、出血时间（bleeding time , BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。 出凝血监测医学知识专题讲座22实 验 室 监 测（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验出凝实 验 室 监 测 2、cap脆性试验（capillary fragility，CFT） 正常值：男05个，女010个。cap有缺陷时呈阳性，但不能鉴别是cap还是Plt功能缺陷。出凝血监测医学知识专题讲座23实 验 室 监 测 2、cap脆性试验（capilla实 验 室 监 测 （二）检查血小板的实验 1、血小板计数（blood platelet count ，BP

11、C）指单位容积的血液中血小板的含量，正常值（100300）109/L。 出凝血监测医学知识专题讲座24实 验 室 监 测 （二）检查血小板的实验出凝血监实 验 室 监 测2、血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4）为反映血小板激活的指标，正常值：2.893.2g/L。若正常值常提示血栓形成前期或血栓形成期。出凝血监测医学知识专题讲座25实 验 室 监 测2、血浆血小板第4因子（platelet Sonoclot凝血和血小板功能分析仪出凝血监测医学知识专题讲座26Sonoclot凝血和血小板功能分析仪出凝血监测医学知识专题实验室监测 （三）检查血液凝固机制的实验 1、全血

12、凝固时间（clotting time，CT）又称凝血时间，主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值510min。该法简单但敏感性与特异性较差。出凝血监测医学知识专题讲座27实验室监测 （三）检查血液凝固机制的实验出凝血监测实 验 室 监 测 CT延长常见于凝血因子、缺乏症；严重的凝血因子、和纤维蛋白原缺乏；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。缩短见于高凝状态。出凝血监测医学知识专题讲座28实 验 室 监 测 CT延长常见于凝血因子、实 验 室 监 测 2、激活全血凝固时间（activated coagulation time，ACT）又称硅藻土激活凝血时间（celite activated cl

13、otting time） 正常值：90130s。出凝血监测医学知识专题讲座29实 验 室 监 测 2、激活全血凝固时间（acti实 验 室 监 测 常用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。出凝血监测医学知识专题讲座30实 验 室 监 测 常用于体外循环监测肝素抗凝效果实 验 室 监 测 3、白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin，KPTT）主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：3242s。KPTT较正常对照延长10s以上有诊断意义。 出凝血监测医学知识专题讲座31实 验 室 监 测 3、白陶土部分凝血活酶时间（k实 验

14、室 监 测4、简易凝血活酶生成试验（simple thrombo plastin generation test，STGT）用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。正常值：1014s。出凝血监测医学知识专题讲座32实 验 室 监 测4、简易凝血活酶生成试验（simple t实 验 室 监测 5、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验，正常值：121s。较正常对照延长3s以上有诊断意义。出凝血监测医学知识专题讲座33实 验 室 监测 5、凝血酶原时间（prothr实 验 室 监 测 PT延长表示凝血因子、缺乏，获得性凝血因子、缺乏常见

15、于严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。出凝血监测医学知识专题讲座34实 验 室 监 测 PT延长表示凝血因子、实 验 室 监 测 6、血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fg） 双缩脲测定法正常值：24g/L。Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。Fg增高见于血液高凝状态。出凝血监测医学知识专题讲座35实 验 室 监 测 6、血浆纤维蛋白原定量实 验 室 监 测 （四）检查纤维蛋白溶解的试验 1、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time，TCT）又称凝血酶时间（thrombin time，TT）正常人为1618s，较正常对照组延长3s以上有

16、诊断意义。出凝血监测医学知识专题讲座36实 验 室 监 测 （四）检查纤维蛋白溶解的试验出实 验 室 监 测 TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高、纤维蛋白原浓度降低、DIC等。出凝血监测医学知识专题讲座37实 验 室 监 测 TT延长见于血液FDP增多、血浆中实 验 室 监 测 2、血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test, 3P test）正常人3P试验为阴性。阳性见于DIC早期，但假阳性率较高，需结合临床具体分析。出凝血监测医学知识专题讲座38实 验 室 监 测 2、血浆鱼精蛋白副凝试验（pl实验室监测 3、纤

17、维蛋白降解产物（fibrinogen degradation products, FDP）和D-聚体检测（D-dimer, D-D) FDP正常值。-6mg/L。FDP20mg/L有诊断意义。出凝血监测医学知识专题讲座39实验室监测 3、纤维蛋白降解产物（fibrinog实 验 室 监 测 FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疗、尿毒症等。D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性；阳性是诊断DIC的辅助条件。出凝血监测医学知识专题讲座40实 验 室 监 测 FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治实 验 室 监 测 （五）抗凝血酶活性及抗原含量（antithrombin ，AT-：C及AT-：

18、Ag）测定 AT-C的正常值：96.619.4%; AT-:Ag的正常值：364.lmg/L83.0mg/L。上述指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。出凝血监测医学知识专题讲座41实 验 室 监 测 （五）抗凝血酶活性及抗原含量实 验 室 监 测 （六）血栓弹性图（thromboelast-ogram, TEG）与声凝分析仪（sonoclot analyzer, SCT) 两种检测方法都是通过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板与凝血功能，后者较前者操作简单。出凝血监测医学知识专题讲座42实 验 室 监 测 （六）血栓弹性图（thromb血栓弹力图描记法Thrombolastograp

19、hy,TEG血块形成过程与时间的函数关系王伟鹏、李立环主译临床麻醉学人卫出版社2004.10 P161162出凝血监测医学知识专题讲座43血栓弹力图描记法Thrombolastography,TE实 验 室 监 测 血栓弹性图参数R为反应时间表示从加样到开始记录第一次振荡转扭力的时间，正常人为68s; K为从凝血开始到记录振幅达到20mm的时间。R+K时间之和为凝血时间，通常为1012s。沿血栓弹性图边缘并经过凝血起始点可作一条切线，切线与水平线的夹角为a度，切线斜率与凝血速度有关，正常应大于50; 出凝血监测医学知识专题讲座44实 验 室 监 测 血栓弹性图参数R为反应时间表示实 验 室 监

20、 测TEG最大幅度（MA）为5070mm；从最大幅度到其后60min时的振幅为A60，用A60除以MA与100之积，即为血栓溶解指数，正常血栓溶解指数应大于85。当纤维溶解较活跃时，血栓溶解指数降低。反映血栓溶解的另一个指标为最大振幅到血栓完全溶解的时间（F时间），通常大于300min。患者应用凝血药这些时间会发生变化。出凝血监测医学知识专题讲座45实 验 室 监 测TEG最大幅度（MA）为5070mm；从实 验 室 监 测此外，血栓弹性图还可以了解血栓形成速度、强度及远期稳定性。另外，也可间接反映凝血因子，血小板功能及纤维溶解等情况。出凝血监测医学知识专题讲座46实 验 室 监 测此外，血栓

21、弹性图还可以了解血栓形成速度、强实 验 室 监 测 声凝分析仪参数T，时间或血栓开始形成时间通常为80130s，对应于血栓弹性图的R时间。声凝分析仪的凝血斜率为每分钟15U30U，对应于血栓弹性图的a斜率。图形升支的切迹为血凝块回缩所致。出凝血监测医学知识专题讲座47实 验 室 监 测 声凝分析仪参数T，时间或血栓开实 验 室 监 测在血小板减少或血小板功能异常时,声凝图上出现凝血开始时间延长，升支切迹消失（因为血栓回缩是血小板诱发的纤维索收缩所致）,收缩峰下降，升支斜率降低等。与血栓弹力图一样，声凝图的改变并不能提供具体凝血因子异常或缺乏。出凝血监测医学知识专题讲座48实 验 室 监 测在血

22、小板减少或血小板功能异常时,声凝图上出实 验 室 监 测在凝血因子、X和缺乏时，也可出现凝血开始时间延长，升支斜率下降，切迹消失等异常。肝素化后也会出现异常。出凝血监测医学知识专题讲座49实 验 室 监 测在凝血因子、X和缺乏时，也出凝血监测在围手术期的应用 围手术期出血大多是手术所致，但是凝血功能障碍所导致的出血往往容易被忽略。出凝血监测医学知识专题讲座50出凝血监测在围手术期的应用 围手术期出血大多是手术出凝血监测在围手术期的应用 围手术期出血应从两方面考虑，一是术前已存在凝血功能障碍性疾病，这应根据疾病性质，认真作好术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中止血不彻底外，应考虑原有凝血功能

23、障碍性疾病的加重，或大量输血、继发性血小板与凝血因子减少、DIC及原发性纤溶等。出凝血监测医学知识专题讲座51出凝血监测在围手术期的应用 围手术期出血应从两方面出凝血功能的术前评估 对有凝血功能障碍的病人进行手术前风险评估，除应详细了解患者的症状、体征、病史、家族史、既往史外，还应从血小板数量与质量的评估和凝血因子评估两个方面进行评估：出凝血监测医学知识专题讲座52出凝血功能的术前评估 对有凝血功能障碍的病人进行手出凝血功能的术前评估 （一）血小板数量与质量的评估 血小板数量与质量的异常，与手术出血密切相关。如果血小板功能正常，则： 血小板100109/L以上，即使接受大手术也无异常出血； 出

24、凝血监测医学知识专题讲座53出凝血功能的术前评估 （一）血小板数量与质量的评估凝血功能的术前评估血小板（50100)109/L，严重外伤时，患者有可能因血小板数量减少发生出血倾向；出凝血监测医学知识专题讲座54凝血功能的术前评估血小板（50100)109/L，严重出凝血功能的术前评估 血小板（2050）109/L，轻度外伤时易发生出血，自发性出血少见，但术中和术后可能发生创面渗血过多，危险性大，被视为手术禁忌。出凝血监测医学知识专题讲座55出凝血功能的术前评估 血小板（2050）10出凝血功能的术前评估对于这类病人术前必须积极地治疗血小板减少的病因，除了脾功能亢进及原发性血小板紫癜可作脾切除外

25、，可输注新鲜血液、血浆、浓缩血小板。术前最好使血小板至少达到（7080）109/L以上；出凝血监测医学知识专题讲座56出凝血功能的术前评估对于这类病人术前必须积极地治疗血小板减少出凝血功能的术前评估 血小板10109/L，患者有严重的出血危险，包括颅内出血； 出凝血监测医学知识专题讲座57出凝血功能的术前评估 血小板10109/L，出凝血功能的术前评估血小板增多症：这类患者应采取血小板去除术（plateletpheresis)、化疗、放疗等方法，使术前血小板计数降至（200400）109/L。出凝血监测医学知识专题讲座58出凝血功能的术前评估血小板增多症：这类患者应采取血小板去除出凝血功能的术

26、前评估 血小板功能异常以后天性居多。许多药物可引起血小板功能异常，其中最主要的是阿司匹林和非甾体类抗炎药物。这类药物不可逆地抑制血小板环氧合酶，从而抑制TXA2生成。出凝血监测医学知识专题讲座59出凝血功能的术前评估 血小板功能异常以后天性居多。出凝血功能的术前评估长期服用阿司匹林的病人停药7d10d后才能使出血时间恢复，非甾体类抗炎药物的作用持续时间较短。出凝血监测医学知识专题讲座60出凝血功能的术前评估长期服用阿司匹林的病人停药7d10d后出凝血功能的术前评估 尿毒症时体内未被清除的代谢物质可干扰血小板功能，出血时间可长达1520 min。治疗上除原发病处理，如停用影响血小板功能的药物或减

27、少其剂量、腹膜透析或血液透析清除尿毒症时体内代谢物质外，必要时输入浓缩血小板。出凝血监测医学知识专题讲座61出凝血功能的术前评估 尿毒症时体内未被清除的代谢物出凝血功能的术前评估 （二）凝血因子评估 各种凝血因子的缺乏，无论是先天性还是后天性的均可引起术中异常出血。对于先天性凝血因子缺乏的患者，术前须应用相应的凝血因子作为替代治疗。临床上最常见的是后天获得性凝血因子缺乏，对其必须考虑原发病的治疗。出凝血监测医学知识专题讲座62出凝血功能的术前评估 （二）凝血因子评估出凝血监测出凝血功能的术前评估疾病与诱因缺乏的因子VitK缺乏阻塞性黄疸、口服抗凝药、吸收障碍综合、灌肠治疗、新生儿自然出血症、肝

28、脏疾病急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝叶切除、DIC各种导致DIC的疾病与诱因、大量输血、输液、获得性凝血因子缺乏常见的疾病出凝血监测医学知识专题讲座63出凝血功能的术前评估疾病与诱因缺乏的因子VitK缺乏阻塞性黄术中与术后出血分析 （一）麻醉因素 除氯胺酮外，几乎所有的麻醉药物都因扩张末梢血管而增加渗血。临床常用的静脉麻醉药、肌松剂、安氟醚、异氟醚对凝血过程几乎没有影响。浅麻醉导致的应激反应增强，可引起血中可的松水平升高，有增强纤溶活性的可能。 出凝血监测医学知识专题讲座64术中与术后出血分析 （一）麻醉因素出凝血监测医学知术中与术后出血分析 （二）手术因素 围手术期出血多数是由于手术原因，但

29、手术本身对凝血过程的影响并不与出血成正比。最为普通的原因是手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。出凝血监测医学知识专题讲座65术中与术后出血分析 （二）手术因素出凝血监测医学知术中与术后出血分析由于除因子外，大部分凝血因子都由肝脏合成，所以肝脏移植手术应注意补充各种凝血因子。出凝血监测医学知识专题讲座66术中与术后出血分析由于除因子外，大部分凝血因子都由肝脏合成术中与术后出血分析 （三）大量输血输液 大量输血、输液必会导致稀释性血小板减少症，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向，在原有严重肝、肾疾病等出凝血功能障碍病人更易发生。在采血过程中，血小板损

30、耗可达20，放置24h后损失50,48h后损失达70。出凝血监测医学知识专题讲座67术中与术后出血分析 （三）大量输血输液出凝血监测医术中与术后出血分析 血液中的因子、等放置1015d后即减少50%。因此，输入大量库存血，特别是库存时间很长，会引起血小板与凝血因子的减少而导致出血。出凝血监测医学知识专题讲座68术中与术后出血分析 血液中的因子、等放置1术中与术后出血分析所以在大量输血、输液的同时，应注意补充血小板与凝血因子。另外，术中误输异型血液可导致血管内凝血，使血小板、纤维蛋白原、凝血酶原消耗或纤维蛋白溶解亢进，引起手术区域大量渗血。出凝血监测医学知识专题讲座69术中与术后出血分析所以在大

31、量输血、输液的同时，应注意补充血小术中与术后出血分析 （四）体外循环 体外循环对凝血的影响较为复杂，引起出血的原因也较多。主要与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼精蛋白过量等因素有关，尤其以后者引起的出血最为常见。出凝血监测医学知识专题讲座70术中与术后出血分析 （四）体外循环出凝血监测医学知术中与术后出血分析 体外循环时如病人发生异常出血，必须鉴别出血的原因是由于凝血障碍或手术止血不彻底所致。体外循环心内直视手术时，应每小时监测ACT，计算应追加的肝素量，维持ACT在500600s。出凝血监测医学知识专题讲座71术中与术后出血分析 体外循环时如病人发生异常出血，术中与

32、术后出血分析 如手术结束时仍出血严重，或术后数小时内出血停止，以后出血又再度增加，且ACT130s，则提示血液循环中残留肝素，或是因滞留于周围血管内未被鱼精蛋白中和的肝素返回血液循环所致的肝素反跳，此时应追加鱼精蛋白直至ACT130s。出凝血监测医学知识专题讲座72术中与术后出血分析 如手术结束时仍出血严重，或术后术中与术后出血分析 若体外循环手术后发生异常出血而又能排除术中止血不全和肝素中和不全等因素，则应考虑血小板因素所致的出血。可检查血小板计数、血小板粘附率、血小板聚集率、血小板释放产物-TG及PF4。当血小板计数低于50109/L，血小板粘附和聚集功能降低，可输注浓缩血小板悬液。出凝血

33、监测医学知识专题讲座73术中与术后出血分析 若体外循环手术后发生异常出血而术中与术后出血分析 若术后胸腔、心包引流液增加，同时伴切口渗血及（或）动脉、静脉穿刺处弥漫性渗血，要考虑凝血功能异常，可进行凝血实验及纤溶实验。根据凝血因子减少的性质，选用新鲜血浆、新鲜全血、新鲜冻干血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等制剂。如有原发性纤溶，可用抗纤溶药。出凝血监测医学知识专题讲座74术中与术后出血分析 若术后胸腔、心包引流液增加，同弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（disseminated intra-vascular coagulation, DIC）主要是促凝血物质进入血液循环引起广泛的血液凝固而产

34、生。出凝血监测医学知识专题讲座75弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（dissemi弥散性血管内凝血 临床上主要表现两方面症状，一方面由于微循环中广泛的血小板和（或）纤维蛋白微血栓形成，微血管堵塞，组织器官发生缺血性损害；出凝血监测医学知识专题讲座76弥散性血管内凝血 临床上主要表现两方面症状，一方面弥散性血管内凝血 另一方面由于血液凝固时大量的凝血因子与血小板被消耗，同时激活继发性纤维蛋白溶解亢进，可发生严重的大量出血。出凝血监测医学知识专题讲座77弥散性血管内凝血 另一方面由于血液凝固时大量的凝血因弥散性血管内凝血 本病分急性与慢性两类，前者病情凶险，死亡率高；后者症状常隐匿，临床不易发现

35、。临床的主要症状有出血、休克、多脏器系统损害和溶血。出凝血监测医学知识专题讲座78弥散性血管内凝血 本病分急性与慢性两类，前者病情凶弥散性血管内凝血 （一）病因 1、感染 细菌感染是发生DIC最常见的原因，约占30%。革兰阴性与革兰阳性细菌感染均可引起，但以革兰阴性细菌感染更常见。 出凝血监测医学知识专题讲座79弥散性血管内凝血 （一）病因出凝血监测医学知识专题弥散性血管内凝血2、病理产科 如羊水栓塞、先兆性子痫、子痫、妊娠高血压综合征、胎盘早剥、剖宫产等，约占DIC发生率的8.620，其中以羊水栓塞最为常见。出凝血监测医学知识专题讲座80弥散性血管内凝血2、病理产科 如羊水栓塞、先兆性子痫、

36、子弥散性血管内凝血 3、外科手术和创伤 如大面积烧伤、颅脑外伤、挤压综合征、骨折及各脏器手术等。出凝血监测医学知识专题讲座81弥散性血管内凝血 3、外科手术和创伤 如大面弥散性血管内凝血 4、恶性肿瘤 前列腺癌、乳腺癌、肺癌、各种白血病等，表现以慢性型为主。出凝血监测医学知识专题讲座82弥散性血管内凝血 4、恶性肿瘤 前列腺癌、乳腺癌弥散性血管内凝血5、其他 溶血反应、急性坏死型胰腺炎、急性出血坏死型肠炎、低氧血症、急性肝功能衰竭、巨大海绵状血管瘤等。出凝血监测医学知识专题讲座83弥散性血管内凝血5、其他 溶血反应、急性坏死型胰腺炎、弥散性血管内凝血 （二）诊断标准 DIC诊断必须符合以下三方

37、面的条件才能成立：有引起DIC的原发病，有与DIC相关的临床表现以及有支持DIC的实验室指标。第五届全国血栓与止血会议制定的诊断标准如下： 出凝血监测医学知识专题讲座84弥散性血管内凝血 （二）诊断标准出凝血监测医学知识专弥散性血管内凝血1、临床表现 (1)存在易引起DIC的原发疾病。出凝血监测医学知识专题讲座85弥散性血管内凝血1、临床表现出凝血监测医学知识专题讲座85弥散性血管内凝血 (2)有下列两项以上临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等器官功能障碍。出凝血监测医学知识专题讲座

38、86弥散性血管内凝血 (2)有下列两项以上临床表现：出弥散性血管内凝血 2、实验室检查 同时有下列主要诊断指标三项以上异常： (1)血小板计数低于100109/L或进行性下降（肝病、白血病患者血小板计数可低于50109/L）；或有下述两项以上血浆血小板活化产物增高：血小板球蛋白；PF4;TXB2 ;颗粒膜蛋白（GMP) 140。出凝血监测医学知识专题讲座87弥散性血管内凝血 2、实验室检查 同时有下弥散性血管内凝血 (2)血浆Fgl.5g/L，或进行性下降或超过4g/L（白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病1.Og/L)。 (3)3P试验阳性或血浆FDP20mg/L，（肝病FDP60mg/L

39、 )，或D-D水平升高（阳性）。出凝血监测医学知识专题讲座88弥散性血管内凝血 (2)血浆Fgl.5g/L，或弥散性血管内凝血 (4) PT缩短或延长3s以上，或呈动态变化（肝病PT延长5s以上）。 (5)纤溶酶原含量及活性降低。 (6)AT-含量及活性降低。 (7)血浆F：C活性低于50%（肝病为必备项目）。出凝血监测医学知识专题讲座89弥散性血管内凝血 (4) PT缩短或延长3s以上，弥散性血管内凝血 3、疑难病例应有下列一项以上异常 因子：C降低，vWF: Ag升高，因子：C/vWF: Ag比值降低； 血浆凝血酶抗凝血酶复合物浓度（TAT）升高或Fl+2水平升高； 出凝血监测医学知识专题

40、讲座90弥散性血管内凝血 3、疑难病例应有下列一项以上异常弥散性血管内凝血 血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物（PIC)浓度升高； 血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。出凝血监测医学知识专题讲座91弥散性血管内凝血 血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物弥散性血管内凝血 （三）DIC监测 1、监测病人引起DIC基础疾病的变化。 2、观察出血进展情况及全身各处有无出血。 出凝血监测医学知识专题讲座92弥散性血管内凝血 （三）DIC监测出凝血监测医学知出凝血监测医学知识专题讲座培训课件弥散性血管内凝血 消耗性低凝期：在微血栓形成的过程中，凝血因子大量被消耗，临床表现为微循环障碍与出血并存。血小板减少，PT及KPTT

41、延长；纤维蛋白原减少；3P试验可阳性。 出凝血监测医学知识专题讲座94弥散性血管内凝血 消耗性低凝期：在微血栓形成的过弥散性血管内凝血继发性纤溶亢进期：纤维蛋白溶解系统被激活，出血进一步恶化。血从病人静脉抽出后不凝固，或凝固后血块又迅速溶解。CT延长，纤维蛋白原水平严重降低，DIC晚期3P试验反而可呈阴性，血FDP增高。出凝血监测医学知识专题讲座95弥散性血管内凝血继发性纤溶亢进期：纤维蛋白溶解系统被激活，弥散性血管内凝血 4、定期复查DIC实验指标 根据病情需要，每日或隔日测定三项筛选试验(BPC、 PT、纤维蛋白原定量）及纤溶试验，以掌握DIC病程进展或改善情况。 出凝血监测医学知识专题讲座96弥散性血管内凝血 4、定期复查DIC实验指标 根弥散性血管内凝血5、如用肝素治疗