CKD并发肾性贫血的营养治疗

1、CKD并发肾性贫血的营养治疗贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率增加 CKD贫血治疗措施 ESA治疗(红系生成刺激因子） 铁剂目标营养治疗营养治疗-从病因着手铁摄入不足叶酸缺乏蛋白质缺乏营养治疗原则 摄入含铁丰富的食物 增加维生素C、叶酸和维生素B12摄入 在肾功能正常的基础上，保证优质蛋白的摄入 适量脂肪摄入营养治疗措施富含维生素c的食物摄入富含叶酸的食物富含维生素B12的食物维生素的摄入摄入高铁食物肉：血红蛋白铁（Fe2+）蔬菜中：离子铁（Fe3+）服用铁剂：如硫酸亚铁铁的摄入相关注意事项促进吸收忌（少）食：含草酸、鞣酸较高的食物（蕹菜、菠菜）等，未经发酵的谷类，浓茶、咖啡避

2、免钙剂、锌制剂、抗酸剂、四环素与铁制剂同时服用，以免影响铁的吸收适当选用铁强化食品如铁强化酱油和面包等尽量用铁制炊具烹制食物VitC与Fe混搭饮食含铁丰富食物VitC丰富食物动物性食物：动物肝脏、血、禽畜肉、鱼类等吸收率为15%20%，VitC对其吸收无影响植物性食物：木耳、桑葚、紫菜、菠菜等，吸收率为1%7%， VitC促进其吸收，受膳食因素的影响较大蔬菜：绿、黄色系水果：鲜艳、酸味其他营养素的补充：叶酸 CKD和透析期间推荐每天常规补充1mg/d 若合并肾性贫血接受促红细胞生成素治疗时剂量可加大至5mg/d 食物来源：广泛存在于动植物中，肝、肾、蛋类、绿叶菜、酵等含量丰富 若缺乏明显，叶酸

3、补充剂治疗 其他营养素的补充：维生素B12 (1)不受透析影响 (2)肾性贫血的患者常规补充维生素B12 (3)推荐给CKD患者补充RNI剂量的维生素B12 (4)来源：仅动物性食物中才存在，特别是肝脏 定义 慢性肾功能衰竭患者，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，是CRF 的重要并发症.它可发生于CRF 的早期及晚期已行透析治疗的患者。 常见的肾性骨营养不良 纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症 肾性骨硬化症肾性骨营养不良（Renal Osteodystrphy）肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成肾性骨病的临床表现为骨骼、关节和肌肉的酸胀、疼痛,

4、骨骼畸形,容易骨折,因此要特别注意避免摔倒。肾性骨病性疼痛多见于腰背部、下肢、膝和髋部等,常在负重或行走时加重。因此,肾性骨病应在肾衰竭早期就进行评估和治疗肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）治疗措施 限磷摄入 磷结合剂(含钙和不含钙) 的应用 限磷摄入 活性维生素D（服用制剂） 甲状旁腺切除术1.GFR 60ml/min/1.73m2 ，骨代谢异常和肾性骨病的发生率较高,就应开始低蛋白低磷饮食的治疗.2.血清钙水平的异常随GFR的下降而改变，但与GFR水平并不一致。GFR下降的病人血清磷水平升高和维生素D降低。3. 因肾脏因酶的原因（1羟化酶主要分布于近曲小管上皮细胞线粒体内膜）导致其活

5、化维生素D出现障碍，因此通过饮食不能增加活性维生素D的含量，只能服用活性维生素D制剂或类似物来治疗。慢性肾脏病患者饮食中磷、钙的摄入（慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南4）适当提高钙的摄入 K/DOQ I指南建议CKD14期患者饮食钙摄入量为1200mg/d, CKD5 期患者钙摄入量2 000mg/d (饮食和药物) 。限制食物中磷的摄入KlDOQI 推荐: 1)CKD3-4期 血磷4 .6mg/dL、CKD5 期肾衰竭血磷5.5 mg/dL 2)血IPTH IPTH升高超出CKD 各期靶目标时(连续两次血CDK3期IPTH 70 pg/mL 或CKD4期11Opg/mL应限制磷摄入，每

6、日磷的摄入量为800-1000/d,并且应每月监测血磷水平。相关食物含大约500钙的食物富含磷的食物（每100毫克钾的含量）常见食物的蛋白质含量食物名称重量含量食物名称重量含量大米100克 7克鸡脯肉50克 10克麦淀粉100克 1克鱼50克 7克牛奶250克 7克虾50克 9克鸡蛋60克 7克豆腐50克 4克瘦猪肉50克 10克甲鱼50克 9克鸽子50克 8克黄鳝50克 9克 糖尿病肾病的危险因素 高血糖高血压遗传易感血脂异常吸烟高蛋白摄入糖尿病肾病糖尿病肾病定义糖尿病肾病是指糖尿病患者出现持续白蛋白尿，且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病这一定义对1型和2型糖尿病

7、均适用DN（diabetic nephropathy）DKD（ Diabetic Kidney Disease）ADA官网对糖尿病肾病的描述 2007美国国立肾脏病基金会发表的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议提出“糖尿病肾脏疾病”(diabetic kidney disease , DKD)低蛋白饮食(0.4-0.6 g/kg bw/d)减少GFR下降低蛋白饮食对糖尿病肾病有益延缓糖尿病肾病进展的关键高血压微量蛋白尿蛋白尿心肾终点事件降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件最终目标治疗靶点早期 中期 终末期 糖尿病肾病的蛋白尿控制DKD肾功能恶化与蛋白尿进展如影随形De Zeeuw et a

8、l; Kidney Int, 2004肾脏终点事件ESRD12243648月0102030405060% 肾脏终点事件尿蛋白下降30%尿蛋白下降0%12243648月0102030405060% ESRD 尿蛋白下降30%糖尿病肾病的蛋白尿控制DN患者降低尿蛋白显著改善肾脏结局蛋白尿减少 (%)0.00.51.01.52.0心血管事件的危险比-90-250255072CV终点蛋白尿减少 (%)0.00.51.01.52.0心衰的危险比 -90-250255072心衰De Zeeuw et al; Circulation, 2004糖尿病肾病的蛋白尿控制降低蛋白尿显著改善心血管结局低蛋白饮食改善

9、DKD患者的EDAS发展和生存率p=0.01UPDLPD 低蛋白饮食组累积发生ESRD/死亡率明显低于常规饮食组 限制蛋白饮食显著降低糖尿病肾病患者GFR或肌酐清除率下降的风险低蛋白饮食：对糖尿病肾病患者CRF进展的影响 荟萃分析 糖尿病肾病蛋白营养治疗原则进入临床肾病期蛋白质：0.8g/kg.d，能量：30-35kcal/kg.d优质蛋白 50%当GFR开始下降蛋白质：0.6g/kg.d，能量：30-35kcal/kg.d酮酸0.12g/kg.d优质蛋白 50%中国糖尿病肾病营养治疗指南意见临床肾病期出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgd从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量 0.6g/kgd，并可同时补充复方a -酮酸制剂0.12g/kgd实施低蛋白饮食治疗时，每日热量摄入需维持于3035 kcal/kg d肥胖的2型糖