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文档简介

1、PEP心理教育量表-评估报告儿童姓名: 出生日期: 实际年龄:发展年龄:范围项目 总分已有能力(P 分)部分能力 (E分)简要评价模仿16优势:知觉13小肌肉16功能.大肌肉18手眼协调15劣势:认知理解%26认知表达27评分合计131行 为R情感关系12评分:A_M_S表 现M游戏及兴趣8评分:A_M_SS感觉反应12评分:A_M_S_1语言异常11评分:A_M_S!教育训练纲要:受试者合作程度: 评估员: 评估日期:行 为* 表现M游戏及兴趣S感觉反应1语言异常-一-一-一.-一.-一.-一.-一.-一家庭养育环境及家长期望:PEP心理教育量表一测试项目测试员发展评分: 第一页姓名: 项目

2、RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期: 总分1281211总16131618152627测试时间: AP性别: ME,年龄: SF偏用:利眼利手利足 合计:A_ M_ S_合计:P E F【行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品 戏喜 及好 物乂感觉反应S语言异常L八目编号模 仿I知 觉P细动作FM粗 动 作GM手眼协调PH知 表 现( CP口语认知CV泡泡瓶1.拧开泡泡瓶盖1|2.吹泡泡!2;3.目光追随泡泡移动3、4.目光追视跨越中线&4三个触摸块)#5.不适当的考察(无/轻/重)5万花筒0!6.操作万花筒(6)7.表现出使用惯用眼:右左无7?手按铃8.按两次:第一次_第二次8)胶

3、泥及竹棒&9.手指插入胶泥、9、10.抓握竹棒(若12=P,给P)10%11.搓胶泥%11!12.用胶泥做碗|12手偶及动物叫声13.操作手偶#13(14.模仿动物叫声14(15.利用物件模仿做动作(3):%喂食_饮水_刷牙_抹鼻_15%16.指出手偶的身体部位(3):眼_耳_鼻_嘴_、16!17.指出自己的身体部位(3)眼_耳_鼻_嘴_:17)。PEP心理教育量表一测试项目PEP心理教育量表一测试项目第一页行为表现能力发展材料及任务关系情感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语言异常L项目编号模 仿I知呼 5觉P细动作FM粗 动 作GM手眼协调PH认知表现CP口语认知CV18.与手偶作复杂的交

4、往游戏(若13=F,给F);18几何形状拼版/:19.指出拼板位置(3):圆形一方形三角形19.完成拼板(3):圆形一正方形三角形一.说出形状名称3):圆形-正方形_三角形20,2122.挑选形状(3):圆形-正方形_三角形22四件式拼板23.拼出图形(4):小鸡一雨伞蝴蝶梨子23$24.跨越中线,取拼块(1)/24、大小拼板:手模型(25.指示出拼块的正确位置(3):大一中一小25-26.完成拼板(3):大中一小一、2627.说出物件大小(4):第1次:大_小_(第2次:大小2728.挑选大小物件(4)第1次:大一小一第2次:大小,28%$相连拼图:猫29.指示出拼块应放的位置(4)*自行/

5、示范,完成块数: (若23=F,给F)【29&、30.紧扣拼块(4):紧扣一块(若23=F,给F)、30、6块拼图:牛&3131、完成拼图(6)*自行/需示范(若23=F,给F)完成块数颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对(5)红一黄一蓝一白一绿_ 不明白指示示范32-|:33.说出颜色名称(5)红一黄:_蓝:_白:一绿:一 (积木)33)(34、挑选颜色(5)红黄蓝白绿(纸碟)34响板|35、聆听及转向响板声35)36、对响板声的反应:*无反应/怪异反应$136,图例RMSLI2FMGMEHCPCV得分小计:A【P得分小计:ME得分小计:SF|PEP心理教育量表一测试项目PEP心理教育量表

6、一测试项目第三页行为表现能力发展行为表现项目及任务关系情感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语言异常L八目编号模 仿I知 觉P细动作FM粗 动 作GM手眼协调PH知 表 现;CP口语认知CV体能活动37、单独步行37/38、拍手3839、单脚站立(若23=F,给F)39!40、双脚离地跳跃(若37=F或E,给F)*4041、模仿大肌肉动作(3)举单手:一摸鼻:一举手+摸鼻一#41。42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作).42(球-43、接球(1/3) 第1次第2次一第3次一4344、抛球(1/3)第1次一第2次一第3次一4445、踢球(1/3) 第1次第2次第3次45/46、表现出使

7、用惯用脚;惯用脚|46)47、持球(4步) (若37=F,给F)!47-48、推球(4步)(若44=P,给P)48(梯级49儿童椅子50、坐上椅子50四轮车51、用脚在地上推动四轮车、51杯子或毛巾及喜爱的玩具身体接触,PEP心理教育量表一测试项目PEP心理教育量表一测试项目第四页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品 戏喜 及好 物乂感觉反应S语言异常L八目编号模 仿I知 觉P细动作FM粗 动 作GM手眼协调PH知 表 现?CP口语认知CV哨子%57、聆听及转向哨子声5758、对哨子声的反应:*轻微/无反应158手势、59、对手势的反应:叫名字+招手59【坐下一拿走积木一交回颜色笔一其他一

8、【“杯子及果汁60(60、用杯子喝饮品(!罐及喜爱的物件61、示意求助61)珠子、绳子及纺锤62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应明&63、用绳子串珠子(1)完成一粒)63:64、摆动串上珠子的绳子)64)65、拿走包绒织线上的珠粒(6)完成一粒6566.使用纺锤串珠子(3)完成粒(若63=P,给P)66)67.协调地运用双手6768.将物件由一手交到另一手68&识别自己|?69.你是谁儿童答案:6970.你是男孩还是女孩儿童答案:一,70#书写簿71.自发地涂写71-72.表现出使用惯用手 惯用手:7273.仿写 垂直线(1/3)(若71=F,给F)、73$74.仿书圆形(1/3)(若71=

9、F,给F)惯用手:_74)第五页PEP心理教育量表一测试项目第五页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品 戏喜 及好物乂感觉反应S语言异常L八目编号模 仿(知 觉P细动作FM粗 动 作GM7 眼 协 调(EH认知表现CP口语认知CV字卡80.生字配对(9)80D |人一口上山一刀天一火一手田-,81.说出生字(9)!81#人口_上_山_刀天一火一手田82.辨别生字(9)-82人一口 _上一山刀一天一火一手田$)书写簿|83.抄写字母(7)(若73=F,给F)8384.绘画1个完整的人形 (若73=F,给F)8485.写出名字(若83=F,给f)/85$纸及剪刀【?86.用剪刀剪纸865件物件

10、及布袋87.辨别及交出物件(4)87.铅笔球积木蜡笔硬币88.触觉辨物(4)(无视觉提示)*88铅笔球积木蜡笔硬币、绒板及绒块|;89.用绒块拼出男孩89|头发一脸双眼鼻一口 身一脚)自由活动,90.单独玩耍*无兴趣/怪异行为为 9091.引发社会沟通*被动/完全无反应91)92.对测试员的声音的反应*无反应/迟缓192-小积木及盒子-PEP心理教育量表一测试项目PEP心理教育量表一测试项目第六页行为表现能力发展项目及任务关系情感R游品 戏喜 及好物M感觉反应S语言异常L项目编号模 仿I知静3觉P细动作FM粗 动 作GM手眼协调PH认知表现CP口语认知CV积木、筹码及透明罐98. 2种物件分类

11、(6)(若94二F,给F)完成积木一块完成筹码一块98。%*99.将积木投入罐内(1)(若98=P或E,给P)*投入一块。99105,心算加减数)106.解答第二人称数学问题(2)(若95=F,给F).你有1个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀一.你有2元,我再给你多4元,你一共有多少钱呀 (6)106$|*3.你有5粒糖,你吃了 2粒,你还剩几粒糖呀 !10。解答第三称数学问题(2)(若95二F,给F).小明有5个球,我再给你2个球,你一共有几个球呀一.大文有2元,妈妈再给他4元,他一共有多少钱呀(6).小珍有3只积木,爸爸再给他1只,他一共有多少只积木(4);107、)%3只杯子及糖果1

12、08.杯下寻物(2)(若53=F或E,给F)第1次第2次第3次、108)109.利用前二指钳法109(物件功用圈卡!O110.假装使用物件(5)哨子球一鼓钥匙雨伞1100、图例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计:AP得分小计:M-E得分小计:SF(PEP心理教育量表一测试项目PEP心理教育量表一测试项目第七页行为表现能力发展行为表现项目及任务关系情感R游品( 戏喜 及好 物M感觉反应S语言异常L八目编号模 仿I知 觉P细动作FM粗 动 作GM手眼协调PH认知表现CP口语认知CV手摇铃111.聆听及转向手摇铃声111%112.对手摇铃声的反应:*无反应/过分反应手摇铃、响板及匙子-113.

13、模仿使用发声物(3)响板手铃匙子_113“形状色卡114根据颜色或形状作圆卡分类(12)(若32=F或E,给F)*自行完成/部分示范/全部示范完成 张114A实物及圆卡!115.实物配对圆卡(5)鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔【115#116.说出物件名称(5)鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔)116&117.在要求下交出物件(3)鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子铅笔*117!118.示范使用物件(4)杯子匙子剪刀梳子铅笔118,#灯制%119.开关灯制(按钮)119【测试用书I)120.对图书感兴趣120121.辨认图书(14)121;122.说出图书名称(14)122重复声音、字词及名子(123.重复声

14、音(3)练习:da-da; 、123【PEP心理教育量表一测试项目行为表现能力发展第八页项目及任务关系情感R游品 戏喜 及好 物M3觉 反 应S语言异常L八目编号模 仿I知 觉P如 动 作FM粗 动 作GM手眼协调PH认知表现CP日语认知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.对语言指令的反应(4)1.拍拍盒子一2.摸摸小狗3.站起来跳一下4.把 杯子放在合子里,然后坐下5.敲敲门,然后摸摸墙.128|模仿*。129.对他人模仿自己的动作的反应(若41=P,给P)129130.对他人模仿自己的声音的反应(若124二P给P)130指令,)131.对简单指令的反应(3)坐下 起立过来给我放下手开门其

15、他:131!儿童的语言运用132.运用只词句子儿童的语句:(参考使用手册)132|)133.运用3个或以上的词语所组成的句子儿童的语句:(参考使用手册)133:134.运用多数的字眼(2)儿童使用的词语:(参考使用手册)134【135.运用代名词(1)儿童使用的词语:(参考使用手册)135(测试用书136.读出单字(3)球狗猫屋136:|137.读出短句(1)(若136=F或E.给F)137138.较少错误地诵读(若137=F或E,给F)138、139.阅读理解(2)(若137=F或,给F)1.小明有动物呀(狗、猫)2.小明同小猫、小狗一齐玩什么(球)3.什么跳过小明的皮球139、,行为表现能

16、力发展项目及任务关系情感R游品 戏喜 及好 物M感觉反应S语言异常L项目编号模 仿 I知 觉 P细动作FM粗 动 作GM手眼协调RH认知表现CP口语认知CV轻掐143.对轻掐的反应*无反应/过分反应143行为观察144.探索测试房间的环境:*无兴趣/怪异行 为踵145.检视测试材料:*无兴趣/怪异行为还146.目光接触*短暂/没有还147.视觉灵敏度:*过分兴趣/过分抗拒口148.听觉灵敏度 *无反应/过分反应还149.对质感的兴趣*抗拒/怪异兴趣150.对味觉的兴趣 *正常/过分兴趣口151.对嗅觉的兴趣 *正常/过分兴趣151152.情感*无变化/怪异反应1152153.测试时的行为*混乱/怪异行为154.向测试员求助*无/过分要求154155.恐惧的反应*无/过多1155156.动作及动静*正常/怪异动作157.察觉测试员的存在*不察觉/被动口158.与测试员合作 *反复/过分反抗158159.专注力长短 *短/极端反应159160.对干扰的忍耐力*接受/极端反应襦161.语调*不适应/怪异而162.玩声*不适用/过多163.使用词汇 *不适用/不恰当髭164.说怪僻语与自创语*不适用/过多&165.延迟性鹦鹉式讲话*不适用/过多

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