脚手架检查验收表

1、脚手架检查验收记录表工程名称施工单位验收日期2007年月日施工区域高度/层安全员检杳项目序检杳容检杳号结果1脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证2脚手架搭设人员操作资质3脚手架搭设施工方案及审查批复4脚手架立杆处地基承载情况、平整度5脚手架立杆地基周围的排水措施6脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置7脚手架立杆、横杆间距及接头位置8脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置9脚手板的铺设和绑扎10脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置11脚手架上人楼梯的防滑设施12钢扣件与杆件的联接和紧固13脚手架外围安全隔离网的设置14脚手架的标识设置检杳意见：施工单位代表：甲方代表：监理公司代表

2、：（签名）（签名）（签名）年 月曰年 月曰年 月日施工前HSE准备工作检查确认表编号：工程名称施工容承包商检杳时间序 号检杳容检查结果检杳人备注1HSE教育培训记录2安全承诺”签订记录3安全协议书4风险分析和防措施5安全防护措施的准备和落实6作业用机具、设备的性能和符合性7个人防护用品的配备和符合性8特殊岗位职员身体健康检查记录9现场救护、应急设施和人员10特殊作业人员的资质证件11作业许可证的办理12作业环境13作业过程中HSE监督人员落实情况检查结论： 检查合格，同意施工检查不合格，整改后重新检查同意施工，但以下问题须尽快完善监理公司代表EPC代表施工单位代表动土作业申请批表项目名称承包商

3、动土 部位开挖长度或面积计划开始时间容：批准：经办：审批栏检查容：检查结果合格不合格1.施工方案已经过审查2.动土证已办理3.开挖区域地面障碍物已清理4.开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5.开挖轴线已经过复测6作业人员已经过安全教育并有教育记录7.开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录8.安全防护措施及防护设施已到位支撑 爬梯 跳板 护栏）会签：监理公司：EPC或施工单位：年 月曰年 月曰动土作业安全检查记录表项目名称承包商动土部位开挖长度或面积动土作业开始时间检查容检查结果1动土作业时的天气情况晴阴雨2 动土作业时的地面堆截情况3 动土作业前安全班会和记录4 动土作业前

4、施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵）5 沟槽安全出入爬梯的数量和固定6 放坡或支撑7 过沟跳板的数量和固定8 坑、槽壁的稳定情况9 基坑的排水情况10 坑槽口的围护情况11机械开挖作业过程中的安全监护12 检查过程中不合格项的整改情况131415161718审核人：检查人：狭窄空间动土作业申请、审批表批准: 审批栏经办:批准: 审批栏经办:检查容:检查结果检查容:合格不合格防护措施方案已经过审查动土证已办理开挖区域地面障碍物已清理开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识开挖轴线已经过复测作业人员已经过安全教育并有教育记录抽水机械已经过安全检查并有检查记录安全防护措施及防护设施已到位（支撑爬梯护栏）会签：EPC、EPC、施工单位:年 月曰年 月曰注：检查结果栏中，合格项打“2”，不合格项打“X”。HSE会记录编号:会议时间会议地点主持人会议主题1.2.3.参加会议的单位和名单单位名称人员 名 单联