结核病患者随访表

1、姓名:欧阳索引(2021.02. 02) 编号口口口XXX社区卫生办事中心社区肺结核病例管理记录表个人一般情况表姓名性别1男2女口岀身日期身份证号工作单位家庭徳律风联系人姓 名联系人徳律风常住类型1户籍 2非户籍口民族1汉族2少数民族口血型1A型 2B型 30型4AB型/RH阴性:1否2是/口文化水平1文盲及半文盲 2小学3初中4髙中5中专6年夜专及以上7不详口职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5处事人员口6军人7企业家8商业办事业员工9学生 10其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分家口医疗用度1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险支付方法5商业医疗保险6新型农

2、村合作医疗7贫困救助8全自费9貝他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺 4链靈素 5其他口心口/口流露史1无有：2化学品3毒物4射线口1髙血压 2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6 COPD 7结核病8精神割裂症9肝炎10其他疾病既口确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年 月往口确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年 月史手术1无 2有：名称1时间/需称2时间口外伤1无 2有：名称1时间/名称2时间口输血1无 2有：原因1时间/原因2时间口父亲母亲/兄弟姐妹子女/1髙血压 2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神割裂症7结核病 8肝炎9脑卒中10先天畸形11 其他遗传病史1无 2有：疾病名称口有无

3、残疾1无残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾5智力残疾6视力残疾 7精神残疾残疾证号姓名：编号口口口XXX社区卫生办事中心社区肺结核病例管理记录表 结核病患者管理前后记录表一项目前 理 管后3 二 理 管症 状鹏汗7-K体征髙 身m髙 身m体gK体g KT1MB2 aI MB25腰mCI|1| 腰m CI|1| 臀mCI|1|mCI比W腰并存临床状况1 g病第生活方式烟 吸 否 2烟 吸 否 2 天 是11洒 饮 否 2 天 是11酒 饮 否 2 天 是况 W 养 营!为 行 医 遵 差 3 般一2 好 良为 行 医 遵 差 3 般一2 好 良实验室检査糖IL糖 血能 功 肝PT GP能

4、功 肝PT GP规 常 IL/LHbg他规 常 血L妙他Hb其规 常 尿S观规 常 尿sKtek 涂养 培k 涂 痰养 焙他 苴他 其用药依从性1依从口2不依从依从性1依从2不依/ k初诊日期治疗结果1治愈2完成治疗3结核死亡 4非结核死亡5失败6丧失7 迁出8其他口始治日期医生签名医生签名姓名：编号口XXX社区卫生办事中心结核病患者随访表（一）W目日 月 年日 月 年日 月 年症状：0没有症状1咳嗽 咳痰2恶心厌食3腹胀 腹痛4呼吸困难5头痛 头晕6失眠7咯血 他 其 他 其 他 其体征Kg 体/T1 B./他 其生活方式指导烟 吸天 / /天 /天 妇 /洒 饮天 /天 /天 /动 运周周周周周周养 营沁 2曲 理合 合不1 3厶1 理口 I * 9 二 2理 理合 合不1 3境 环沁 2理 理合 合不1 3理口制为 行 医 遵 歇 间 2 日 每 11 歇 间 2 日 每 n日 每 n从 依从 依 H从 依 n次 日 每次 日 每量剂 次日每次法 川日每次次 日日每次日每次次 日 每日每次欧阳索引创编2021.02.02代响 无有1 2 无有1 2 无有1 2转别JUTXT诊因 原XXX社区卫生办事中心结核病患者随访表（二）份日期年月年月年月随访方法1门诊2家庭3徳律 风