普外科科室规章制度

1、 - 93 -*医院普外科科室制度*医院医医务科制2016年年09月目录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc26321 查房制度 PAGEREF _Toc26321 - 44 - HYPERLINK l _Toc4409 医疗质量管管理制度度 PAGEREF _Toc4409 - 55 - HYPERLINK l _Toc19593 病历书写制制度 PAGEREF _Toc19593 - 66 - HYPERLINK l _Toc19564 医嘱制度 PAGEREF _Toc19564 - 99 - HYPERLINK l _Toc21242 会诊制度 PAGEREF

2、_Toc21242 - 110 - HYPERLINK l _Toc6556 病例讨论制制度 PAGEREF _Toc6556 - 112 - HYPERLINK l _Toc12289 危重患者抢抢救制度度 PAGEREF _Toc12289 - 114 - HYPERLINK l _Toc612 值班、交接接班制度度 PAGEREF _Toc612 - 115 - HYPERLINK l _Toc3383 查对制度 PAGEREF _Toc3383 - 116 - HYPERLINK l _Toc24247 处方制度 PAGEREF _Toc24247 - 117 - HYPERLINK

3、l _Toc27773 差错、事故故登记报报告处理理制度 PAGEREF _Toc27773 - 119 - HYPERLINK l _Toc29638 出、入院制制度 PAGEREF _Toc29638 - 220 - HYPERLINK l _Toc26061 转院、转科科制度 PAGEREF _Toc26061 - 221 - HYPERLINK l _Toc27398 疫情报告制制度 PAGEREF _Toc27398 - 222 - HYPERLINK l _Toc12443 消毒隔离制制度 PAGEREF _Toc12443 - 223 - HYPERLINK l _Toc2727

4、8 病房消毒隔隔离制度度 PAGEREF _Toc27278 - 225 - HYPERLINK l _Toc15698 注射室消毒毒隔离制制度 PAGEREF _Toc15698 - 226 - HYPERLINK l _Toc8475 治疗室消毒毒隔离制制度 PAGEREF _Toc8475 - 227 - HYPERLINK l _Toc1972 监护室消毒毒隔离制制度 PAGEREF _Toc1972 - 228 - HYPERLINK l _Toc27516 垃圾污物处处理消毒毒隔离制制度 PAGEREF _Toc27516 - 229 - HYPERLINK l _Toc20764

5、 院内感染管管理制度度 PAGEREF _Toc20764 - 330 - HYPERLINK l _Toc9792 合理使用抗抗生素制制度 PAGEREF _Toc9792 - 331 - HYPERLINK l _Toc10744 治疗室控制制感染措措施 PAGEREF _Toc10744 - 333 - HYPERLINK l _Toc5584 治疗室保洁洁措施 PAGEREF _Toc5584 - 335 - HYPERLINK l _Toc11257 换药室保洁洁措施 PAGEREF _Toc11257 - 336 - HYPERLINK l _Toc24670 临床主任医医师职责责

6、 PAGEREF _Toc24670 - 337 - HYPERLINK l _Toc4801 临床主治医医师职责责 PAGEREF _Toc4801 - 338 - HYPERLINK l _Toc12371 总住院医师师职责 PAGEREF _Toc12371 - 339 - HYPERLINK l _Toc3872 临床住院医医师职责责 PAGEREF _Toc3872 - 440 - HYPERLINK l _Toc2846 手术制度 PAGEREF _Toc2846 - 441 - HYPERLINK l _Toc20769 手术前讨论论制度 PAGEREF _Toc20769 -

7、444 - HYPERLINK l _Toc1942 手术审批制制度 PAGEREF _Toc1942 - 445 - HYPERLINK l _Toc26472 业务科室备备课制度度 PAGEREF _Toc26472 - 446 - HYPERLINK l _Toc10317 临床(见)习带教教制度 PAGEREF _Toc10317 - 447 - HYPERLINK l _Toc18109 临床教研室室工作制制度 PAGEREF _Toc18109 - 448 - HYPERLINK l _Toc382 教学质量评评估检查查制度 PAGEREF _Toc382 - 449 - HYPE

8、RLINK l _Toc8888 护理工作制制度 PAGEREF _Toc8888 - 550 - HYPERLINK l _Toc20357 病房工作人人员守则则 PAGEREF _Toc20357 - 551 - HYPERLINK l _Toc18655 护理人员会会议制度度 PAGEREF _Toc18655 - 552 - HYPERLINK l _Toc2560 分级护理制制度 PAGEREF _Toc2560 - 553 - HYPERLINK l _Toc31167 无菌操作原原则 PAGEREF _Toc31167 - 555 - HYPERLINK l _Toc8458 病

9、房管理制制度 PAGEREF _Toc8458 - 556 - HYPERLINK l _Toc22470 探视陪伴制制度 PAGEREF _Toc22470 - 557 - HYPERLINK l _Toc15658 病人入、出出院管理理制度 PAGEREF _Toc15658 - 558 - HYPERLINK l _Toc485 病房药品、物物品、器器械管理理制度 PAGEREF _Toc485 - 660 - HYPERLINK l _Toc24562 护理查对制制度 PAGEREF _Toc24562 - 662 - HYPERLINK l _Toc24641 交接班制度度 PAGE

10、REF _Toc24641 - 664 - HYPERLINK l _Toc29283 事故、差错错、缺点点登记和和报告制制度 PAGEREF _Toc29283 - 666 - HYPERLINK l _Toc7041 护理文书管管理制度度 PAGEREF _Toc7041 - 667 - HYPERLINK l _Toc30601 病人饮食管管理制度度 PAGEREF _Toc30601 - 668 - HYPERLINK l _Toc15228 治疗室工作作制度 PAGEREF _Toc15228 - 669 - HYPERLINK l _Toc3315 换药室工作作制度 PAGEREF

11、 _Toc3315 - 770 - HYPERLINK l _Toc4172 科护士长职职责 PAGEREF _Toc4172 - 771 - HYPERLINK l _Toc28659 病房护士长长职责 PAGEREF _Toc28659 - 772 - HYPERLINK l _Toc24857 护师职责 PAGEREF _Toc24857 - 773 - HYPERLINK l _Toc13766 病房护士职职责 PAGEREF _Toc13766 - 774 -查房制度 一、科主任任、主任任医师查查房每周周l22次，应应有主治治医师、住住院医师师、护士士长和有有关人员员参加，内内容包括

12、括审查和和决定急急、重、疑疑难患者者及新入入院患者者的诊断断及治疗疗计划，抽抽查医嘱嘱、 病病案、护护理质量量并听取取各级医医师、护护士对诊诊疗护理理工作的的意见，进进行必要要的示教教工作。对对所查病病人，应应亲自询询问诊疗疗情况和和病情变变化，了了解生活活和一般般状况，并并全面查查体。 二、主治医医师查房房，每日日一次，应应有住院院医师参参加，内内容包括括：系统统了解主主管住院院患者的的病情变变化，系系统进行行全面物物理检查查，检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果，对对新入院院、重危危、未明明确诊断断、治疗疗效果不不好的患患者进行行重点检检查讨论论，确定定新方案案，决定定出院、转转科、会会诊，

13、检检查所管管住院医医师的病病历，对对不符合合病历书书写要求求的，都都要一一一予以纠纠正，听听取患者者对医护护人员的的意见。 三、住院医医师查房房每日上上、下午午至少各各一次，系系统巡视视，检查查所管患患者的全全面情况况，对危危重患者者随时视视察处理理，及时时报告上上级医师师。对新新入院、手手术后、疑疑难、待待诊断的的患者都都要重点点巡视，根根据各项项检查结结果进行行分析，提提出进一一步检查查、治疗疗意见。检检查当天天医嘱执执行情况况，必要要时给予予临时医医嘱。妥妥善安排排患者的的膳食，主主动征求求患者对对医疗、护护理、生生活安排排等方面面的意见见。 四、业务查查房：由由业务院院长率领领，医务务

14、科、护护理部及及有关科科室负责责人参加加，每周周一次。查查房内容容包括医医护质量量、医疗疗制度、病病区管理理等，查查房结束束后由医医务科记记录质量量、存在在问题及及解决措措施，并并督促、检检查落实实情况。 五、护理查查房：由由病房护护士长组组织护理理人员每每周进行行一次护护理查房房，主要要检查护护理质量量，研究究解决疑疑难问题题，结合合实际教教学。 六、行政查查房：由由院长率率领，由由院长办办公室召召集有关关科室负负责人参参加，每每周一次次。内容容包括：行政管管理、医医疗质量量、医疗疗安全、病病房管理理、医院院秩序、爱爱国卫生生等。查查房结束束后，由由院办公公室详细细记录工工作质量量、存在在问

15、题及及解决措措施，并并督促、检检查落实实情况。 七、教学查查房：对对实习、进进修医师师、护士士进行以以教学为为目的的的查房，结结合临床床病例进进行讨论论、示教教和讲课课，每周周1-2次，由由各科主主任、护护士长安安排。 八、每次查查房后应应及时详详细将查查房情况况、病人人的生命命体征和和主要阳阳性体征征及其变变化，以以及有鉴鉴别意义义的阴性性体征和和分析及及下步处处理意见见，记录录于病程程记录之之内。医疗质量管管理制度度一、科室必必须把医医疗质量量放在首首位，把把质量管管理纳入入医院的的各项工工作中。 二、科室要要建立健健全质量量保证体体系，配配备专（兼兼）职人人员，负负责质量量管理工工作。

16、三、质量管管理组织织要根据据上级有有关要求求和自身身医疗工工作的实实际，建建立切实实可行的的质量管管理方案案。四、质量管管理方案案的主要要内容包包括：制制订质量量管理目目标、指指标、计计划、措措施，进进行效果果评价及及信息反反馈等。 五、科室要要加强对对本科人人员的质质量管理理教育，组组织其参参加管理理活动。 六、质量管管理工作作应有文文字记录录，并由由质量管管理组织织形成报报告，定定期逐级级上报。 七、质量检检查结果果与评优优、奖惩惩及职称称评聘相相结合。病历书写制制度一、病历书书写的一一般要求求： （一）病历历记录一一律用钢钢笔（蓝蓝或黑墨墨水）或或圆珠笔笔书写，力力求字迹迹清楚、用用字规

17、范范、词名名通顺、标标点正确确、书面面整洁。如如有药物物过敏，须须用红笔笔标明。病病历不得得涂改、补补填、剪剪贴、医医生应签签全名。（二）各种种症状、体体征均须须应用医医学术语语，不得得使用俗俗语。 （三）病历历一律用用中文书书写，疾疾病名称称或个别别名词尚尚无恰当当译名者者，可写写外文原原名。药药物名称称可应用用中文、英英文或拉拉丁文，诊诊断、手手术应按按照疾病病和手术术分类等等名称填填写。 （四）简化化字应按按国务院院公布的的“简化字字总表”的规定定书写。 （五）度量量衡单位位均用法法定计量量单位，书书写时一一律采用用国际符符号。 （六）日期期和时间间写作举举例19989.7.330.44

18、SXX（220amSX）或5ppm。 （七）病历历的每页页均应填填写病人人姓名、住住院号和和页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。 二、门诊病病历书写写要求： （一）要简简明扼要要，患者者的姓名名、性别别、生日日（年龄龄）、职职业、籍籍贯、工工作单位位或住址址。主诉诉、现病病史、既既往史、各各种阳性性体征和和阴性体体征、诊诊断或印印象及治治疗处理理意见等等均需记记载于病病历上，由由医师签签全名。 （二）初诊诊必须系系统检查查体格，时时隔三个个月以上上复诊，应应作全面面体检，病病情如有有变化可可随时进进行全面面检查并并记录。 （三）重要要检查化化验结果果

19、应记入入病历。 （四）每次次诊疗完完毕作出出印象诊诊断，如如与过去去诊断相相同亦应应写上“同上”或“同前”。两次次不能确确诊应提提请上级级医师会会诊或全全科会诊诊，详细细记载会会诊内容容及今后后诊断计计划，以以便复诊诊时参考考。 （五）病历历副页及及各种化化验单，检检查单上上的姓名名、年龄龄、性别别、日期期及诊断断用药，要要逐项填填写。年年龄要写写实足年年龄，不不准写“成”字。 （六）根据据病情给给病人开开诊断证证明书，病病历上要要记载主主要内容容，医师师签全名名，未经经诊治病病人，医医师不得得开诊断断书。 （七）门诊诊患者需需住院检检查治疗疗时，由由医师签签写住院院证，并并在病历历上写明明住

20、院的的原因和和初步诊诊断，记记录力求求详尽。 （八）门诊诊医师对对转诊患患者应负负责填写写转诊病病历摘要要。 三、急诊病病历书写写要求： 原则上与门门诊病历历相同，但但应突出出以下几几点： （一）应记记录就诊诊时间和和每项诊诊疗处理理时间，记记录时详详至时、分分。 （二）必须须记录体体温、脉脉搏、呼呼吸和血血压等有有关生命命指征。 （三）危重重疑难的的病历应应体现首首诊负责责制，应应记录有有关专业业医师的的会诊或或转接等等内容。 （四）对需需要即刻刻抢救的的病人，应应先抢救救后补写写病历，或或边抢救救边观察察记录，以以不延误误抢救为为前提。 四、住院病病历（完完整病历历）书写写要求： （一一）

21、住院院病历由由实习医医师、试试用期住住院医师师或无处处方权的的进修医医师书写写。 （二）对新新入院患患者必须须写一份份住院病病历，内内容包括括姓名、性性别、年年龄、职职业、籍籍贯、工工作单位位、住址址、主诉诉、现病病史、既既往史、家家族史、个个人生活活史、月月经史、婚婚育史、体体格检查查、化验验检查、特特殊检查查、病历历小结、鉴鉴别诊断断、诊断断及治疗疗等，医医师签全全名。 （三）住院院病历应应尽可能能于次晨晨上级医医师查房房前完成成，最迟迟须在病病人入院院后244小时内内完成。急急症、危危重病人人可先书书写详细细的病程程记录，待待病情允允许时再再完成住住院病历历。须行行紧急手手术者，术术前应

22、写写详细的的病程记记录，术术后再补补写住院院病历。接接收大批批病人或或伤员时时，住院院病历完完成时间间可由科科主任酌酌情规定定。 （四）实习习医师书书写住院院病历前前的询问问病史和和体格检检查，应应在住院院医师指指导下进进行。 （五）住院院病历必必须由55年以上上上级医医师及时时审阅，做做必要的的修改和和补充。修修改住院院病历应应用红墨墨水。修修改后，修修改者用用红墨水水签名。被被修改六六处以上上者应重重新抄写写。 五、入院记记录书写写要求： （一）入院院记录是是住院病病历的缩缩影。要要求原则则上与住住院病历历相同，能能反映疾疾病的全全貌，但但内容要要重点突突出，简简明扼要要。 （二）入院院记

23、录由由住院医医师或进进修医师师书写，一一般应在在病人入入院后224个时时内完成成。 （三）对既既往史及及系统回回顾、个个人史、婚婚姻史、月月经、生生育史、家家族史及及体格检检查中与与本病无无关的资资料可适适当简化化，但与与诊断及及鉴别诊诊断有关关的阳性性及阴性性资料必必须具备备。 六、再次入入院病历历和再次次入院记记录的书书写要求求： （一）因旧旧病复发发而再次次住院的的病人，由由实习医医师、试试用期住住院医师师和无处处方权的的进修医医师书写写再次入入院病历历，住院院医师书书写再次次入院记记录。 （二）因新新发疾病病而再次次住院，不不能写再再次入院院病历和和记录，应应按住院院病历和和入院记记录

24、的要要求及格格式书写写，可将将过去的的住院诊诊断列入入既往史史中。 （三）书写写再次入入院记录录时，应应将过去去病历摘摘要以及及上次出出院后至至本次入入院前的的病情与与治疗经经过，详详细记录录于病历历中。对对既往史史、家族族史等可可从略但如有有新情况况，应加加以补充充。 （四）病人人再次入入院后，医医师应去去病案室室将上次次入院记记录调出出，并置置于再次次入院记记录之后后。（五）再次次入院病病历和再再次入院院记录的的书写内内容及格格式同住住院病历历和入院院记录。 七、表格式式病历的的书写要要求与格格式： （一）表格格式病历历必须包包含有住住院病历历要求的的全部内内容。 （二）实习习医师、试试用

25、期住住院医师师仍按规规定书写写住院病病历，表表格病历历由住院院医师以以上技术术职称的的医师填填写。 （三）表格格式病历历入院记记录的内内容同入入院记录录的内容容。 八、病历中中其它记记录的书书写要求求： （一）病程程记录：入院后后的首次次病程记记录在病病人入院院后及时时完成，由由住院医医师或值值班医师师完成，应应包括主主要临床床症状和和体征，实实验室检检查，诊诊断和诊诊断依据据，初步步诊疗计计划，重重危病人人观察病病情变化化的注意意事项。病病程记录录应包括括病情变变化（症症状、体体征）、上上级医师师和科室室内对病病情的分分析及诊诊疗意见见，实验验室检查查和特殊殊检查结结果的分分析和判判断，特特

26、殊治疗疗的效果果及反应应，重要要医嘱的的更改及及理由，各各种会诊诊意见，对对原诊断断的修改改和新诊诊断确立立的依据据。病程程记录由由经治医医师记录录，一般般病人每每 l2天记记录一次次慢性性患者可可3天记记录一次次重危危病人或或病情突突然恶化化者应随随时记录录。（二）手术术患者的的术前准准备、术术前讨论论、手术术记录、麻麻醉记录录、术后后总结，均均应及时时、详细细地填入入病程记记录或另另附手术术记录单单。 （三）凡移移交患者者的交班班医师均均需作出出交班小小结，接接班医师师写出接接班记录录，阶段段小结由由经治医医师负责责记录在在病程记记录内。 （四）凡决决定转诊诊、转科科或转院院的患者者，住院

27、院医师必必须书写写较为详详细的转转诊、转转科、转转院记录录。转院院记录最最后由科科主任审审查签字字，报医医务科或或业务副副院长批批准。 （五）出院院记录和和死亡记记录应在在当日完完成，出出院记录录内容包包括病历历摘要及及各项检检查要点点、住院院期间的的病情转转变及治治疗过程程、效果果、出院院时情况况、出院院后处理理方案和和随诊计计划，由由经治医医师书写写，并同同时抄写写于门诊诊病历中中，以便便门诊复复查参考考。死亡亡记录的的内容除除病历摘摘要、治治疗经过过外，应应记载抢抢救措施施、死亡亡时间、死死亡原因因由经经治医师师书写或或当班医医师书写写，主治治医师审审查签字字。凡做做尸检的的病例应应有详

28、细细的尸检检记录及及病理诊诊断，死死亡病例例应有详详细的死死亡讨论论。死亡亡讨论至至少在一一个月内内完成并并有记录录。 （六）中医医、中西西医结合合病历应应包括中中医、中中西医结结合诊断断和治疗疗内容。医嘱制度一、医嘱一一般在上上班后两两小时内内开出，要要求层次次分明，内内容清楚楚，转抄抄和整理理必须准准确，如如需要更更改撤销销时，要要用红笔笔填“取消”，并签签名。临临时医嘱嘱必须及及时向护护理人员员交待清清楚医医嘱要按按时执行行。 二、开写、执执行医嘱嘱必须有有医、护护人员用用楷书签签全名，要要注明时时间。 三、医师开开出医嘱嘱后要仔仔细复查查，无误误后交护护理人员员执行，护护理人员员对可疑

29、疑医嘱必必须询问问清楚后后方可执执行。 四、在抢救救和手术术中，不不得不下下达口头头医嘱时时，由经经治医师师下达口口头医嘱嘱，护士士复诵一一遍,医医生核实实无误方方可执行行，事后后医师要要及时补补记医嘱嘱。 五、医师下下达医嘱嘱要认真真负责，不不允许不不见患者者就下医医嘱。 六、护士要要每班查查对医嘱嘱，夜班班查对白白班医嘱嘱，每周周由护士士长总查查对一次次，护理理部对医医嘱要随随时抽查查，转抄抄医嘱必必须由另另一名护护理人员员查对方方可执行行。查对对人员要要签字。 七、手术后后和产后后患者要要停止术术前和产产前医嘱嘱，重开开医嘱，并并且分别别转抄于于医嘱本本和各项项执行单单上。 八、需要下下

30、一班护护士执行行的临时时医嘱交交接班时时，要说说明并在在护士值值班记录录上标明明。 九、一般情情况下，无无医嘱，护护士不得得对患者者做对症症处理。如如在抢救救危重患患者的紧紧急情况况下，医医师不在在场，护护士可针针对病情情给予临临时的必必要处理理，但处处理后做做好记录录，并及及时向经经治医师师报告。会诊制度一、科内会会诊 对本科内较较疑难或或对科研研、教学学有意义义的所有有病例，都都可由主主治医师师主动提提出，主主任医师师或科主主任召集集本科有有关卫生生技术人人员参加加，进行行会诊讨讨论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。会诊诊时，由由经治医医师报告告病历并并分析诊诊疗情况况，同时时准确，

31、完完整地做做好会诊诊记录。 二、科间会会诊 （一）门诊诊会诊 根据病情，若若需要他他科会诊诊或转专专科门诊诊者，须须经本科科门诊年年资较高高的医师师审签，由由病人持持诊疗卡卡片和门门诊病历历，直接接前往被被邀科室室会诊。会会诊医师师应将会会诊意见见详细记记录在诊诊疗卡或或门诊病病历上，并并同时签签署全名名；属本本科疾病病由会诊诊医师处处理，不不属本科科病人可可回转给给邀请科科室或再再请其他他有关科科室会诊诊。 （二）病房房会诊 申请会诊科科室必须须提供简简要病史史、体检检、必要要的辅助助检查所所见以以及初步步诊断、会会诊目的的与要求求，并将将上述情情况认真真填写在在会诊单单上主主治医师师签字后

32、后，由护护士送往往会诊科科室。被被邀请科科室按申申请科的的要求，派派主治医医师或指指定医师师据病情情在244小时内内完成会会诊。会会诊时经经治医师师应陪同同进行，以以便随时时介绍病病情，听听取会诊诊意见，共共同研究究治疗方方案，同同时表示示对被邀邀医师的的尊敬。会会诊医师师应以对对病人完完全负责责的精神神和实事事求是的的科学态态度认真真会诊，并并将检查查结果、诊诊断及处处理意见见详细记记录于病病历上。如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，应立立即请上上级医师师协助会会诊，尽尽快作出出诊疗并并提出具具体意见见，供兄兄弟科室室参考。对对待病人人不得敷敷衍了事事，更不不允许推推诿扯皮皮延误治治疗。申

33、申请会诊诊尽可能能不迟于于下班前前一小时时（急症症例外）。 三、急诊会会诊 对本科难以以处理急急需其他他科室协协助诊治治的急、危危、重症症的病人人，由经经治医师师提出紧紧急会诊诊申请，并并在申请请单上注注明“急”字。在在特别情情况下，可可电话邀邀请。会会诊医师师应迅速速到达申申请科室室进行会会诊。会会诊时，申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊抢救工工作。 四、院内会会诊 疑难病例需需多科会会诊者，由由科主任任提出，经经医务科科同意，邀邀请有关关医师参参加。一一般应提提前12天将将病情摘摘要、会会诊目的的及邀请请会诊人人员报医医务科。医医务科确确定会诊诊时间，并并通知有有关科室室及人员员。会诊诊

34、由申请请科室的的科主任任主持，医医务科参参加。主主治医师师报告病病历，必必要时院院长参加加。经治治医师作作会诊记记录，并并认真执执行会诊诊确定的的诊疗方方案。 五、院外会会诊 本院不能解解决的疑疑难病例例，可聘聘请外院院专家来来院会诊诊。由科科主任提提出申请请，医务务科同意意，报请请院长批批准。医医务科与与有关医医院联系系，确定定会诊时时间及需需解决的的疑难问问题，并并负责安安排接待待事宜。会会诊由科科主任主主持。院院长、医医务科长长参加。主主治医师师报告病病情，分分管住院院医师作作会诊记记录。 需转外院会会诊者，经经本科科科主任审审签，医医务科批批准，特特介绍信信前往会会诊。外外出会诊诊要带

35、全全有关医医疗资料料，并写写明会诊诊目的及及要求。院院外会诊诊亦可采采取电话话会诊或或书面会会诊的形形式，其其程序同同前。 六、外出会会诊 外院邀请本本院会诊诊者，根根据申请请会诊医医院的要要求，医医务科派派学有专专长、临临床经验验丰富的的人员前前往会诊诊，会诊诊时要耐耐心听取取病情汇汇报，认认真细致致地检查查病人，科科学地、实实事求是是地提出出诊疗意意见，供供兄弟医医院参考考。要谦谦虚谨慎慎杜绝绝高傲自自大；要要严肃认认真，克克服粗疏疏作风，防防止不良良倾向。 七、会诊时时应注意意的问题题 （一）会诊诊科应严严格掌握握会诊指指征。 （二）切实实提高会会诊质量量，做好好会诊前前的充分分准备，专

36、专人参加加。经治治医师要要详细介介绍病历历，与会会人员要要仔细检检查。认认真讨论论，充分分发扬技技术民主主，所有有参加会会诊的人人员不论论职称、年年资，讨讨论问题题时一律律平等，要要畅所欲欲言，以以提出明明确的会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，遇有有意见分分歧，一一面查阅阅资料，继继续研究究，一面面独立思思考，综综合分析析会诊意意见，由由上一级级医师或或科主任任提出诊诊疗方案案。 （三）任何何科室或或个人不不得以任任何理由由或借口口拒绝按按正常途途径邀请请的各种种会诊要要求。病例讨论制制度一、临床病病例（临临床病理理）讨论论 （一）选择择适当的的住院、出出院，死死亡病例例进行定定期或不不定

37、期的的临床病病例（病病理）讨讨论会。讨讨论率（含含会诊）应应达出院院病人的的15 以上上。 （二）临床床病例（病病理）讨讨论会可可以单科科进行，亦亦可多科科联合举举行。有有病理检检查的病病例，可可邀请病病理科医医师参加加。 （三）举行行临床病病例讨论论会，主主持科室室要事先先做好准准备，将将有关材材料加以以整理，尽尽可能写写出书面面摘要，事事先发给给与会人人员，以以便做发发言准备备。 （四）临床床病例讨讨论会由由主治科科的科主主任或主主治医师师主持，负负责介绍绍和解答答有关病病情、诊诊断、检检查、治治疗方面面的问题题，并提提出分析析意见（病病历由住住院医师师报告）。会会议结束束时主持持人应做做

38、总结，主主持科室室要做好好记录，及及时整理理，归入入病案。 二、出院病病例讨论论 （一）科室室每月举举行一至至二次出出院病例例讨论会会，作为为出院病病例归档档的最后后审查（送送病案室室存档）。 （二）出院院病例讨讨论会，可可以单科科由主任任主持进进行，较较大科室室可按专专业组进进行，由由主治医医师主持持，经治治医师和和实习医医师参加加。 （三）出院院病例讨讨论会对对该期间间出院的的病案审审查：记录内内容有无无错误，遗遗漏等；是否按按规定顺顺序排列列；是否符符合当地地卫生厅厅颁发的的病历书书写要求求；确定出出院诊断断和治疗疗结果；是否存存在问题题，应取取得哪些些经验教教训。 （四）一般般死亡病病

39、例可与与其他出出院病例例一起讨讨论。 三、疑难病病例讨论论 凡遇疑难病病例，要要由科主主任或主主治医师师主持召召开讨论论会，有有关人员员参加，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。 四、术前病病例讨论论 一般手术经经主治医医师决定定即可，但但重大疑疑难手术术或开展展新技术术的手术术，必须须术前讨讨论。讨讨论会由由科主任任主持，主主治医师师、手术术医师、麻麻醉师参参加，订订出手术术方案、注注意事项项、术后后监护要要求等，讨讨论情况况整理后后记入病病案。 五、死亡病病例讨论论 （一）凡死死亡病例例讨论，一一般应在在死后一一周内召召开。 （二）特殊殊及意外外死亡病病例，不不论是否否属于医医疗事故故，都

40、要要及时单单独讨论论（当日日完成）， 并报报医务科科和院领领导。 （三）用于于做尸检检的病例例须在病病理报告告做出后后的一周周内进行行。 （四）死亡亡病例讨讨论由科科主任主主持，医医护人员员参加，必必需时请请医务科科参加。讨讨论会要要有完整整记录，整整理后主主治医师师签字，入入病案存存挡。不不准以死死亡小结结代替死死亡病例例讨论会会记录。 危重患者抢抢救制度度 一、危重患患者的抢抢救工作作，一般般由科主主任、正正（副）主主任医师师负责组组织并主主持抢救救工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时由职称称最高的的医师主主持抢救救工作，但但必须及及时通知知科主任任或正（副副）主任任医师或或本科

41、听听班人员员。特殊殊病人或或需跨科科协同抢抢救的病病人应及及时报请请医务科科、护理理部和业业务副院院长，以以便组织织有关科科室共同同进行抢抢救工作作。 二、对危重重病人不不得以任任何借口口推迟抢抢救，必必须全力力以赴，分分秒必争争，并做做到严肃肃、认真真、细致致、准确确，各种种记录及及时全面面。涉及及到法律律纠纷的的，要报报告有关关部门。 三、参加危危重病人人抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其职，要要无条件件服从主主持抢救救工作者者的医嘱嘱，但对对抢救病病人有益益的建议议，可提提请主持持抢救人人员认定定后用于于抢救病病人，不不得以口口头医嘱嘱形式直直接执行行。 四、参加

42、抢抢救工作作的护理理人员应应在护士士长领导导下，执执行主持持抢救工工作者的的医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者。执执行口头头医嘱时时应复诵诵一遍，并并与医师师核对药药品后执执行，防防止发生生差错事事故。 五、严格执执行交接接班制度度和查对对制度，日日夜应有有专人负负责，对对病情抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交待，所所用药品品的空安安瓿经二二人核对对方可弃弃去。各各种抢救救物品、器器械用后后应及时时清理、消消毒、补补充、物物归原处处，以备备再用。房房间进行行终末消消毒。 六、安排有有权威的的专门人人员及时时向病员员家属或或单位讲讲明病情情

43、及预后后，以期期取得家家属或单单位的配配合。七、需跨科科抢救的的重危病病人，原原则上由由医务科科或业务务副院长长领导抢抢救工作作，并指指定主持持抢救工工作者。参参加跨科科抢救病病人的各各科医师师应运用用本科特特长致力力于病人人的抢救救工作。 八、不参加加抢救工工作的医医护人员员不得进进人抢救救现场，但但须做好好抢救的的后勤工工作。 九、抢救工工作期间间，药房房、检验验、放射射或其他他特检科科室，应应满足临临床抢救救工作的的需要，不不得以任任何借口口加以拒拒绝或推推迟，总总务后勤勤科室应应保证水水、电、气气等供应应。 十、各科每每日须留留有1-2张床床位，以以备急、重重症病人人入院治治疗、抢抢救

44、时使使用。值班、交接接班制度度 一、医师值值班交接接班制度度 （一）各科科在非办办公时间间及节假假日均须须设医师师值班。原原则上应应由住院院医师任任一线值值班，主主治医师师任二线线，副主主任医师师可参加加第三线线值班。值值班医师师由本人人和科室室提出申申请，报报医务科科批准备备案后，方方可单独独值班。 （二）值班班医师应应提前半半小时到到岗，接接受各级级医师交交班的医医疗工作作，交班班时，应应巡视病病房。危危重病员员，应于于床前交交接。 （三）医师师下班前前，应将将危重病病员情况况和处理理事项记记录于交交班簿，值值班医师师亦应将将值班期期间的病病情变化化处理情情况记于于病程记记录，并并同时重重

45、点扼要要记入交交班簿。交交接班内内容：危危重病人人、新病病人、手手术病人人及手术术后三天天之内的的病人。 （四）值班班期间急急诊入院院病人，原原则上要要及时完完成病历历书写，如如需急救救处理或或急诊手手术来不不及书写写病历时时，应记记首次病病程记录录，然后后根据时时间情况况补写病病历。 （五）值班班医师在在班期间间，必须须尽职尽尽责，负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员的临临时处理理，遇有有疑难问问题时应应请上级级医师处处理。 （六）值班班医师必必须坚守守岗位，不不得擅离离职守，不不得随便便找人顶顶替，确确有特殊殊情况时时经科主主任批准准并交待待工作后后方可调调换。 （七）值班班医师若若有事

46、需需暂时离离开，须须向值班班护士说说明去向向，当护护理人员员请叫时时立即前前往诊视视。 （八）值班班医师一一般不脱脱离日常常工作，如如因抢救救病员或或其他特特殊原因因未得到到休息时时，过后后酌情予予以适当当补休。 （九）每日日晨，值值班医师师将病员员病情及及处理情情况向主主治医师师或主任任医师报报告，并并向经治治医师交交清危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。 （十）值班班医师每每晚9：30与与值班护护士共同同查房，包包括对陪陪伴人员员、病房房卫生及及安全等等全面检检查一次次。 （十一）值值班医师师负责值值班室的的清扫。 查对制度查对制度是是保证病病人安全全防止差差错事故故发生的的一项重重要

47、措施施。医院院工作者者在工作作中必须须具备严严肃认真真的态度度，思想想集中，业业务熟练练，严格格执行三三查七对对制度，无无论直接接或间接接用于病病人的各各种治疗疗、检查查物品及及其生活活用品，（如如药物、敷敷料、器器械、压压缩气体体，及治治疗、急急救和监监护设备备等），必必须具备备品名正正规，标标记清楚楚，有国国家正式式批准文文号、出出厂标记记、日期期、保存存期限，物物品外观观表现符符合安全全要求。凡凡字迹不不清楚、不不全面、标标记不明明确以及及有疑问问的，应应禁止使使用。在在使用过过程中病病人如有有不适等等反应，必必须立即即停用，再再次进行行查对工工作，包包括应用用的一切切物品，直直至找出出

48、原因。所所用物品品不得丢丢弃，应应按要求求妥善保保管备查查。 处方制度 一、医师（士士）处方方权，由由科主任任提出意意见，经经医务科科审查，报报业务院院长批准准，办理理手续，并并将字样样留于药药剂科及及药房。 新毕业业及进修修医师（士）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 二、药剂人人员不得得擅自修修改处方方，如处处方有错错误应通通知医师师更改后后配发。凡凡不合规规定处方方，药剂剂人员有有权拒绝绝调配及及发药。 三、有关毒毒、麻、限限剧药品品处方，遵遵照毒麻麻、限剧剧药品管管理制度度及国家家有关管管理麻醉醉药品的的规定执执行。具具有主治治医师以以上职称称或从事事临床工工作5-7年以

49、以上的医医师，经经院长批批准，并并报卫生生行政部部门审批批，可授授予麻醉醉药处方方权。 四、处方项项目必须须填写齐齐全，用用药正确确，医师师签全名名配方，发发药划价价都要签签名或盖盖章，对对项目不不全，字字迹潦草草，签名名不清者者，药剂剂人员有有权拒绝绝发药。 五、一般处处方药品品以三日日用量为为限，对对某些慢慢性病或或特殊情情况可酌酌情增加加。处方方当日有有效，过过期须经经医师更更改日期期，重新新调配。 六、医师（士士）不得得为自己己及直系系亲属开开处方。 七、处方由由药房严严格把关关，药剂剂人员按按处方分分类、分分级权限限对照签签字留样样卡片严严格执行行，不准准超越权权限范围围使用，对对无

50、处方方权的处处方或不不合格的的处方应应拒发药药并予登登记、处处罚。 八、药房每每月对全全院处方方进行抽抽查并做做出分析析，对重重大错方方和大方方及伪方方应及时时汇报，医医务科及及时解决决。 九、处方一一般用钢钢笔、圆圆珠笔书书写，使使用蓝黑黑墨水，字字迹要清清楚，不不得涂改改，如涂涂改须医医师在涂涂改处签签字，一一般用中中文或拉拉丁文书书写。急急诊处方方须在左左上角盖盖“急”字图图章。 十、药品及及制剂名名称、使使用剂量量，应以以中国药药典及卫卫生部、省省厅颁发发的药品品标准为为准。如如因医疗疗需要必必须超过过剂量时时，医师师必须在在剂量旁旁重加签签字方可可调配，对对于国家家未规定定的药品品名

51、称，可可用通用用名。 十一、处方方药品数数量，一一律用阿阿拉伯字字码书写写，用量量以克（gg）毫克克（mgg）、毫毫升（mml）、国国际单位位（IUU）计算算；片、丸丸、胶囊囊剂，以以片、丸丸、粒为为单位；注射剂剂以支、瓶瓶为单位位，并注注明容量量和（或或）剂量量；合剂剂要标明明数量和和单位；溶液必必须注明明含量浓浓度，以以瓶为单单位，标标明数量量。 十二、一般般处方保保存一年年，毒、麻麻药品处处方保存存三年，麻麻醉处方方保存五五年，到到期请示示院长批批准销毁毁。 十三、医师师处方要要自己签签名，不不准代签签，更不不准在空空白处方方上预先先签名交交给无处处方权者者使用，一一经发现现即予严严肃处

52、理理。 十四、药剂剂师（士士）有权权监督医医生科学学用药，合合理用药药，对于于违反规规定，乱乱开处方方、滥用用药者，药药剂人员员有权拒拒绝发药药，情节节严重者者，应报报告医务务科检查查处理。 十五、药剂剂人员及及医技科科室人员员不得开开专业用用药之外外的处方方，特殊殊情况报报请业务务院长批批准后，方方有处方方权。 差错、事故故登记报报告处理理制度一、医务科科、护理理部及医医疗、医医技科室室都应建建立医疗疗差错、事事故登记记、讨论论报告制制度。由由科主任任护士长长或指派派专人登登记发生生差错、事事故的经经过、原原因及后后果，务务必做到到及时、准准确并及及时组织织讨论总总结。 二、凡发生生医疗差差

53、错、事事故或可可能是医医疗差错错、事故故的事件件，当事事人应立立即向本本科室负负责人报报告。科科室负责责人及时时向医务务科或护护理部报报告。发发生严重重差错或或医疗事事故后，应应立即组组织抢救救，并报报告医务务科、院院领导。对对重大事事故，应应做好善善后工作作。当事事人及所所在科室室应主动动填写差差错登记记表或医医疗事故故登记表表。 三、差错、事事故发生生后，如如不及时时（当即即）汇报报，或有有意隐瞒瞒，事后后发现，要要根据情情节轻重重予以严严肃处理理。 四、差错、事事故发生生后，医医务科护护理部及及其它有有关部门门，要认认真调查查事发的的详细经经过，并并必须于于当班或或当时完完成调查查经过（

54、含含讨论），尽尽快做出出准确的的科学结结论。由由医院依依照有关关规定进进行处理理，并上上报上级级卫生行行政部门门。 五、医务科科、护理理部在组组织调查查处理医医疗事故故或医疗疗纠纷过过程中，应应有专人人保管有有关病案案和资料料，任何何人不得得涂改、伪伪造、隐隐藏、销销毁、丢丢失，违违者按情情节轻重重予以严严肃处理理。 六、为查明明事故和和医疗纠纠纷原因因，必要要时由医医务科、护护理部向向死者家家属及时时提出尸尸检要求求，要有有书面要要求及家家属的书书面答复复意见。如如拒绝和和拖延尸尸检而影影响对死死因的判判断，由由拒绝和和拖延一一方负责责。为确确保尸检检结果的的可靠性性和准确确性，夏夏秋季不不

55、得超过过24小小时，冬冬春季不不得超过过48小小时。 七、情况检检查清楚楚后，由由院、科科向家属属、单位位做详细细说明。任任何人不不得随意意向其家家属及单单位解释释。必须须严格遵遵守保护护性医疗疗措施。 八、各科室室要严格格执行各各项规章章制度，积积极采取取措施，有有效地防防止和避避免重大大差错事事故的发发生。出、入院制制度一、由本院院门诊或或急诊医医师按病病情决定定病人住住院。门门诊医师师与住院院处病房房联系，有有床后才才签证收收入，病病人持住住院证、门门诊病历历到住院院处办理理住院手手续。 二、病人住住院应登登记联系系人姓名名、住址址、电话话号码，入入院后，医医务人员员要主动动、热情情地接

56、待待并介绍绍住院规规则和病病房有关关制度。 三、危重病病人需立立即抢救救者，可可直接入入院救治治或手术术，同时时补办手手续。 四、住院处处建立病病房住院院一览表表，负责责办理有有关住院院手续。 五、入院病病人病情情轻者，可可自己办办理住院院手续进进入病房房。如病病情危重重者，由由急诊或或门诊医医师或护护士护送送至病房房，并详详细交待待有关事事宜。 六、由主治治医师或或负责医医师决定定病人出出院，并并通知病病人，应应出具出出院后休休息证明明和交待待出院后后注意事事项，并并提前通通知住院院处办理理出院手手续。病病房护理理人员应应凭结帐帐单签发发出院证证，并清清点收回回病员住住院期间间所用医医院的物

57、物品。 七、病人自自动出院院者，应应在病历历中记载载清楚，告告知病人人家属预预后，医医院慨不不负责。应应出院而而不愿出出院者，应应通知有有关部门门接回或或由医院院送回。转院、转科科制度一、限于本本院技术术设备条条件，对对不能诊诊治的患患者，由由科内讨讨论或科科主任提提出，经经医务科科报请院院长或业业务副院院长批准准（本院院职工需需保健科科同意），提提前与转转入医院院联系，征征得同意意后方可可转院。 二、住院病病员和门门诊病员员需转外外省治疗疗时，应应由科主主任提出出意见，经经院长或或业务副副院长同同意、急急性传染染病、麻麻风病、精精神病不不得转外外省治疗疗。 三、病员转转院、转转科，无无论什么

58、么病例，如如估计途途中可能能加重病病情或死死亡者，应应留院处处理，待待病情稳稳定后或或危险过过后再行行转院。较较重病人人转院时时应派医医护人员员护送。病病员转院院时，应应将病历历摘要随随病员转转去；出出院时，按按卫生部部规定应应由接诊诊医院写写治疗小小结，退退回我院院交病案案室存档档。转入入疗养院院的病员员只要病病历简要要。 四、病员转转科须经经转入科科室同意意，转科科前需经经治医师师开转科科医嘱，并并写好转转科记录录，通知知住院处处登记，按按联系时时间转科科。转出出科应派派人陪送送到转入入科，向向值班人人员交待待有关情情况。转转入科写写转入记记录，并并及时进进行检查查治疗。疫情报告制制度一、

59、建立健健全疫情情报告系系统，预预防保健健科、临临床科室室管辖区区、工厂厂、学校校卫生室室均设疫疫情报告告员，由由预防保保健科疫疫情报告告员组织织疫情报报告工作作。 二、各科疫疫情报告告员均应应按法定定传染病病报告时时限，及及时报告告疫情，即即甲类传传染病及及乙类传传染病中中的艾滋滋病应立立即报告告，6小小时内由由预防保保健科报报防疫站站；乙类类传染病病和监测测区域内内的丙类类传染病病 122小时内内报本区区防疫站站。 三、各种门门诊大夫夫，接诊诊传染病病人，一一旦确诊诊或疑似似甲类传传染病的的，应及及时填写写“传染病病报告卡卡”，报防防疫站，科科室疫情情报告员员负责确确诊入院院病人传传染病的的

60、疫情报报告工作作。 四、预防保保健科疫疫情管理理员，每每天收集集疫情，分分类登记记，报告告有关防防疫站，按按期上报报旬报表表，每月月25日日至300日下科科室核对对疫情，检检查漏报报、迟报报情况并并更正误误报，然然后汇总总、统计计、上报报、存档档备查，并并注意保保密。 五、为鼓励励有关人人员做好好疫情报报告工作作，临床床科室医医师，凡凡及时准准确填报报疫情卡卡片的，均均从业务务收入中中提成奖奖励，由由预防保保健科统统计，报报财务科科发放。如如漏报、迟迟报、谎谎报疫情情，甲类类传染病病按医疗疗事故处处理，乙乙类传染染病按医医疗缺陷陷处理，计计入季度度工作质质量检查查，与科科室奖金金挂钩。 消毒隔