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文档简介

1、护理文书书写常见问题分析2一、护理文书的内容体温单医嘱单护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单手术患者护理记录单(输液记录)3医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用原则上，应考虑医护记录的一致性医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多护士参考医生，因医生的专业描述更准确二、护理文书的重要性2002416值得思考的几句话！!法庭接受的文件”!护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！7因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况， 并应提升到一个法律的高度来认识。三、护理记录的重点记录的重点是护理行为，包括：

2、12、病345容，特别长期给药者应体现整体人文观念)91、护理措施即针对病人所做的实际护理活动如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉2ml1、护理措施原则上只要有护理措施就应有护理效果如：给予护理 30 分钟后体温降至 37.5,病人已显得安静，并入睡。2、病情观察 1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。23、各器官功能出现障碍45、情绪特别不稳6713六、护理文书常见问题分析(一)体温单常见问题(二)医嘱单常见问题(三)输液卡常见问题(四)护理记录常见问题2.与病人实际情况不

3、相符未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致 数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致, 但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。大小便次数与护理记录或实 24h162.格式不规范入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。(如不能402水颜色不合)。172.漏项如病室、大小便、体重、血压等漏画频次(二)医嘱单常见问题 1.2.执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。(二)医嘱单常见问题 1.2.执行无效医嘱医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。(二)医嘱单常见问题执行口头医嘱不规范一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱

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