腹腔镜超声在妇科手术中的应用价值概要

1、主堡匡堂盘查！ ！生！ Q旦！旦箜塑鲞筮！塑堕！ ！丛旦堡生塑：Q! !竺！：！：！尘：！：堕！：！.临床研究.腹腔镜超声在妇科手术中的应用价值李斯静 李晓菲 杨丽曼 闫亚妮 邓笛 吴冃冃【摘要】目的探讨腹腔镜超声在妇科手术中的定位诊断价值。方法对象为2 0 11年8月至2 0 13年6月在北京妇产医院的5 2例妇科腹腔镜手术患者，术中经腹腔镜手 术剔出病变，然后采用腹腔镜超声进行残存病灶扫查，发现后进行病灶定位，引 导术者避开血管以最短的距离切除病灶，并与术前超声及术后病理学结果相比 较。结果52例中9例经腹腔镜超声术中探查病灶后更正了术前诊断。腹腔镜手 术切除病灶后，由腹腔镜超声探查发现残

2、余病灶3 4例，均定位成功剥除。结论 腹腔镜超声可以指导妇科医师在腹腔镜下有效清除病变，减少残余病灶及术后复 发；腹腔镜超声作为一种新技术在妇科手术中是重要的辅助检测和引导工具，具 有良好的应用前景。【关键词】腹腔镜；腔内超声检查Applicationsoflaparoscopicultrasoun dingynecologicalsurgeryLISijing，LIXiaofei，YANGLi man，YANYa ni，DENGDi，形 UQing qing.Dep artmentofUltrasound，BeijingObstetri cs & GynecologyHospital，Cap

3、italMedica lUniversity，Beijing100025，ChinaCorr espondingauthor:WUQi 昭一q ing，Email:wuqq2007163.cornTociAbsiat0nrnaact1s1ueObj fe1c atPiaVre0esV ca01PuiactReetthre0aPPe1citaVteV1ayes0sPwereuhras0n0graPhy(LUS)inunderg0ingLUSduringgynec010gica1surgeryMeth0dsperf0rmedf0r52cases1aPar0sc0PiceXtirPati0n/eXc

4、isi0n0fgynec010gica1tum0rsA10ka75-MHz1aPar0sc0PicPr0bewasusedt0detecttheresidua11esi0nsduring1aPar0sc0Pic0Perati0nsThefindings0fLUSwerec0mParedwithth0se0fPre0PeratiVetransVagina1uhras0undandP0st0PeratiVePath0hist010gica1eXaminati0nsResu1tsdiagn0seswerePre0peratiVesuccessfu11ydiagn0sis0fc0rrectedbyLU

5、Sin9casesAnd34residua11esi0ns10catedbyLUSwereraterem0VedC0nc1usi0nWithcanahighdetecti0nanddiagn0sticaccuracyrateinthe10cateinVisib1e1esi0nsduring1aPar0sc0Pic0Perati0nsandPr0Videguidancef0rradicaltumorremoval.Itisasafeandval uableassistanceforgynecologicsurgery-gynecologicdisease,LUS KeywordslLaparos

6、copes;Endosonography目前微创手术大量应用于临床，但由于触觉反馈消失效应，造成了在腹腔镜手术 中，容易损伤邻近脏器、对无法直视的病变漏诊漏治，不得已转成开腹手术。用腹腔镜超声可进行 残存病灶扫查，发现后进行病灶定位避免上述问题，指导手术。为此，我们总结 了2011年8月至2013年6月北京妇产医院腹完全纵隔3例，残角子宫3例（其中2例未见内膜，1例见内膜及囊腔，囊腔内见细点状回声）。（3 ）其他：9例，其中卵巢畸胎瘤4例（2例为双侧，直径54 3mm），囊实性肿物1例，炎性包块1例，子宫内膜异位囊肿2例，异位妊娠1例（未破裂）。2 .方法：（1）仪器：采用阿洛卡仅7、阿洛卡o

7、tlO腔镜超声在腹腔镜手术中应用的价值。一、对象与方法彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5MHz，阴道探头频率为57MHz，腹腔镜超声探头5 5 5 0型频率为410MHz，中心频率为7.5MHz，转动范围为2 2 0。（2 ）操作方法：常规腹腔镜手术后，经腹1 .对象：行腹腔镜手术的妇科患者，共52例，年龄175 8岁，术前均经腹部或阴道超声诊断，52例包括：（1）子宫肌 瘤：33例，其中多发性3 0例，直径570mm;单发性2例，直径507 0mm ;阔韧带肌瘤（后证实为卵巢纤维瘤）1例，24mmX21mm。腔镜超声扫查残余病灶。腹腔镜超声通过穿刺孔进入盆腔内，贴合脏器表面进行扫查。

8、腹腔镜超声的观察项目有：子宫大小，肌 瘤大小及数目，确定肌（2）子宫畸形：10例，其中子宫不全纵隔4例，子宫D01:10.3760/cma.j.issn.03762491.20 13.37.019瘤部位，与内膜、浆膜层的关系，附件肿物大小，位置，与周边脏器组织的关 系；子宫中隔宽度；残角子宫内是否存在内膜；术后置人宫内节育器后，观察其是否置人宫底，两臂是否展 平。作者单位：1 0 0 0 2 5首都医科大学附属北京妇产医院超声医学科通信作者： 吴青青，Email:wuqq2007163.corn万方数据主堡匿堂盘查垫！生！ Q旦！旦筮塑鲞箜！塑堕型！丛塑垦堕塑：Q!b 望！ ：！：！：！：盟！

9、 ：！二、结果切开结节见巧克力色囊液流出，诊断为囊性子宫腺 肌瘤。9例为附件肿物剔除术，其中4例卵巢畸胎瘤52例中9例经腹腔镜超声结合腹腔镜手术探查后更正了术前诊断。腹腔镜手术 切除病灶后，由腹腔镜超声探查发现残余病灶3 4例，表1。表1腹腔镜超声与术前超声及腹腔镜手术的对比（例）经腹腔镜切除后，腹腔镜超声术中检查对侧存在Vlion病变（图3），均经 腹腔镜超声定位后剥除。更正术前诊断3例：1例术前诊断囊实性肿物，经腹腔 镜超声探查发现为输卵管积水包裹输卵管伞端。1例早期异位妊娠，术前诊断为 输卵管峡部妊娠，术中见右输卵管形态正常、右宫角略增厚，经腹腔镜超声扫查 证实为右侧宫角妊娠妊娠囊，直径

10、1 .5cm，距离前壁浆膜层0 .7cm，后壁浆膜层0 .3cm，经穿刺注 射甲氨蝶呤，术后血人绒毛膜促性腺激素（HCG ）下3 3例子宫肌瘤剔除术中，腹腔镜剔除肌瘤后经腹腔镜超声术中检查，仍发现有 残存肌瘤者2 7例，共5 6枚肌瘤经腹腔镜超声定位引导下再次全部切除干净（将1cm低回声节结作为子宫肌瘤诊断依据）。经腹腔镜超声定位 下剔除的壁间肌瘤（图1）直径1 .22.9cm，距浆膜层深度0.11.2iom，降良好。1例术前诊断子宫内膜异位症囊肿，实为后腹膜肿物，转外科CT证实 为神经鞘瘤，未予手术治疗。术中1例附件区囊肿位置较高术中未探及，腹腔镜 超声定位发现是于左侧横结肠下方的包裹性积液

11、，同时伴输卵管积水。三、讨论随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜手术已在距离内膜层最小距离0 .2 cm;更正术前诊断5例：合并早期卵巢子宫内膜异 位症1例；3例术前诊断为子宫肌瘤，术后更正诊断为子宫腺肌病合并局部腺肌 瘤形成，其中2例为囊性子宫腺肌瘤。1例为术前诊断阔韧带肌瘤术中松解部分 盆腔粘连、打开阔韧带后未见明显肿物，经腹腔镜超声定位诊断于紧贴左侧盆壁发现低回声肿 物、后方伴声影、可见卵巢组织及输卵管包绕，确诊为卵巢纤维瘤，后因盆腔 妇科手术中占主导地位，但由于术者无法对术前预发现的病灶做触诊、牵引、压 迫、分离等，造成术中由于周围无法直视病变的漏诊、漏治，或发生镜下切割难 以避开一些血管

12、的情况，此时需中转开腹来完成手术。腹腔镜超声探头频率高， 避免了腹壁及肠气的干扰声，能发现术前超声所不能了解信息，特别是在盆腔广 泛粘连的病例中，腹腔镜超声可以探查肿物位置、与周边关系，指导手术分离病 变，减少手术 创伤。广泛粘连，肿物周边血管丛丰富，分离过程中止血困难中转开腹手术。 子宫畸形10例中7例为子宫中隔切除术，其中3例经宫腔镜切 除中隔后，经腹腔镜超声术中检查，仍发现残存隔存在（图2），均经腹 腔镜超声定位引导下再次全部切除干净。3例为残角子宫腹腔镜探查术，经腹腔 镜超声术中检查，其中2例未发现内膜组织存在，1例经腹腔镜超声定位引导下 完全切除，另有1例在术前超声探及右侧宫角外突实

13、性结节，内见暗区，暗区内可见细点状回 声，且暗区于月经后增大， 术前诊断为残角子宫。术中见结节 位于右输卵管开口前方与宫腔不相誓 图1 31:1翎均为腹腔镜术中所见，卜罔均为对应的腹腔镜衄声所见图】LJT为 子0图2I图：si,（图2同），、1为子宫I f/L（!爪其与J，宵肌嚼j浆膜止；及内15j:腠的关系）为腹腔镜超Ji下的r宫中隔（六）3Ii|4巢内早jlu畸胎W，OV为彳|巢 通，且内暗区可见密集细点状回声，万方数据 史堡匿堂苤圭！ ！生！旦！旦笠！鲞筮！塑堕！ ！丛型g地塑：Q! !竺！，！：y!.!:塑！.！腹腔镜超声可直接将探头置于子宫表面进行超恢复，减少患者术后粘连发生率有 积

14、极的作用sj。此外有报道，在恶性肿瘤的腹腔镜手术中，利用腹腔镜超声可以清晰的显示肿物 的浸润程度与周边声探查，明确肿物的性质、空间位置和毗邻关系并可 以准确定位其边界匕，发现和辅助治疗更多壁间肌 瘤并可以准确定位其边界，避免术中穿透子宫内膜的风险 2及术后复发率。3 J。在剥除极易损伤输尿管的阔韧带肌瘤时，腹腔镜超声可在术中判断瘤体表面 及周边的条索状物是否为输尿管，减少损伤输尿管及中转开腹手术的概率。结合腹腔镜诊断可以更明确肌壁间肿物的性质及病 变位置，能够减少误诊率。本组3例术前诊断为子宫肌瘤，术后腹腔镜 组织、血管的关系，还可以清晰的显示增大的淋巴结，诊断术前超声无法诊断的 腹膜后肿物和

15、转移淋巴结0 1。因此，腹腔镜超声可以给临床医生提供更好的术前、术中评估，明确诊断、提高手术准确度。其作为一种新技术是妇科手术中 重要的辅助检测和引导工具，具有良好的应用前景。参考文献lLin2Lee PC，ThyerA，SoulesMR.Intraoperativeul trasoundduringa超声纠正诊断为子宫腺肌病合并局部腺肌瘤形成，其中2例诊断为囊性子宫腺肌 病。l例囊性子宫腺肌病术前误诊为残角子宫。因此腹腔镜超声对于包膜、肌层以及内膜的形态显示均优于术前超声，并且由于结合腹腔镜直视病变发生部 位，诊断更加明确4J。在困难宫腹腔镜联合手术中，常规用腹腔镜观察宫腔镜光源来判断是否出

16、现穿孑 L,而一旦发现异常子宫肌层已经出现损伤，利用腹腔镜超声的引导laparoscopicmyomectomy.FerfilSteri 1，2004，81:1671 1 6 7 4.BB，Pa1mervemusSLLeinmyomaby preoperativeassessmentbyintraabdomina1andPreoPerativeu1trasoundnmgnetic38:32.u1trasoundObstetresonanceimaging.U1trasoundGyneco1，2011，3ShimanukiH，TakeuchiH，KikuehiI，eta1.Effectivene

17、ssofintraoperativeu1trasound1aparoscopieinreducingrecurrentfibroidsduringmyomectomy.JReprodMed.2006.51:683458 8.可以清晰的显示官腔内手术操作器械与病灶及子宫肌层的关系，避免发生子宫穿 孑L等并发症。本组2例残角子宫患者中，腹腔镜超声可以清晰的显示残角子宫 的是否存在内膜线，避免了对于无内膜线存在的残角子宫不必要的手术。腹腔镜超声在子宫中膈除手术中能够显示子宫的冠 状切面，更清楚的显示膈的厚度、宫底肌层的厚度和两侧宫角的形态，还4胡波，周碧华，付庆明，等.腹腔镜超声在辅助妇科手术中的应

18、用.现代实用医学，2009，21:239，336.5Letter ieGS，Marsha11L.Eva1uationofrea1 time ultrasoundprobe dunng ima 舀ng usinglaparo opicoperative endoscopicprocedures.UltrasoundObstetGynecol, 2000,16:63457.Helin16 3.HIo,KirkinenP.Laparoseopicuhrasonog raphyduringconservativeovariansurgery.Surgical Endoscopy,2000,14:161

19、牛建梅，刘峰，李丽蟾，等.术中超声在畸胎瘤手术时对侧卵巢探查中的价值探讨.上海医学影像，2009,18:196 198.8Cheunguse可以测量中隔的长度，这是腹部超声、阴道超声无法比拟的优势。类似的情况国 外也有相应的研究。5o。卵巢是女性最重要的内分泌器官，随着月经周期的变化其形态上会产生一些变化，如术后保留卵巢正常组织较少会出现雌激素 过低，进而引起月经稀发、不孕等并发症。腹腔镜超声可发现微小病灶，从而指 导手术进行剖视，避开血管，减少手术创伤。国外学者做过相应的研究指出应用 腹腔镜超声可以TH,LoWK,YuMY,eta1.Extendedexperienceinthetooflaparoscopicultrasoundcervicaldetectpelvicnodalmetastasisinpatientswith7 88.carcinoma.GynecolOncol2004,9