口腔门诊风险评估

1、口腔门诊风险评估1. 基本信息：矩阵文本题 *您的国籍： 单选题 *。中国。其他您的居住地： 填空题 *您的性别： 单选题 *。男。女您的年龄： 填空题 *您的婚姻状况： 单选题 *。未婚。已婚。离异。丧偶民族： 单选题 *。汉族。藏族。彝族O回族。壮族。满族。苗族。其他您的文化程度： 单选题 *。小学及以下。初中。咼中/中专。大学专科/大学本科。硕士研究生及以上您的职业： 单选题 *O全日制学生。技术/研发人员。服务业工作者。行政管理者。农林牧渔劳动者O医务工作人员。离退休人员。其他您此次就诊将使用的医保类型： 单选题 *。全自费。新农合。城镇职工医疗保险。城镇居民医疗保险。商业保险O全公费

2、您的吸烟情况： 单选题 *O不吸烟。偶尔吸烟（每周4次，平均每日1支）。规律吸烟（每天1支，持续6个月以上）（请注明：每日约支）。已戒烟（请注明：已戒烟年）您的饮酒情况： 单选题 *。不饮酒（过去12个月内未饮酒）。偶尔饮酒。规律饮酒。已戒酒（请注明:戒酒年）过去 12个月里，您至少喝过 1标准杯酒的情况如何？（饮酒量的评价标准：1 标准杯等于半两白酒，或 1两低度白酒，或 1两半黄酒，或 3两葡萄酒，或 1易拉 罐啤酒） 单选题 *。每天O每周5-6天o每周3-4天o每周1-2天。每月1-3天o每月少于1天您是否存在下列饮食偏好？ 多选题 *甜食4次/天（如：甜点、糖果、果酱、蜂蜜）含糖饮料

3、400ml/天（如：普通可乐、雪碧、果汁）有色饮品4次/天（如：咖啡、浓茶）无特殊您是否存在感觉障碍： 多选题 *听觉异常视觉异常嗅觉异常味觉异常触觉异常其他（请注明：）无您过去半年是否发生过跌倒？ 单选题 *。是（请注明原因：）。否您此次就诊是否有人陪同： 单选题 *。是（请注明陪伴者年龄：）。否您本次入院方式： 单选题 *。步行。拐杖。轮椅。平车您是否首次因口腔或颌面部健康问题就诊： 单选题 *。是。否既往口腔诊疗中您是否出现下列情况： 多选题 *晕厥局麻药过敏/毒性反应牙科材料过敏（如橡胶、金属、滑石粉等）消毒液过敏（如酒精、碘伏、双氧水等） 牙科恐惧症下颌关节脱位其他（请注明：）无特殊

4、您具体对以下哪种牙科材料过敏？ 多选题 *橡胶金属滑石粉其他（请注明：）您具体对以下哪种消毒液过敏？ 多选题 *酒精碘伏双氧水其他（请注明：）您是否有已确诊的口腔疾病？ 单选题 *。是（请注明主要诊断：）。否您主要的口腔清洁方式包括： 多选题 *刷牙清水漱口漱口水漱口 洁牙口腔辅助清洁用具（如：牙线、冲牙器、牙间隙刷等）您每日刷牙的次数： 单选题 *O0次O1次o2次o3次及以上您刷牙的方式： 单选题 *。横刷法。竖刷法您多久洁一次牙？ 单选题 *。半年一次O年一次。超过一年一次您使用口腔辅助清洁用具（如：牙线、冲牙器、牙间隙刷等）的频率： 单选 题 *。每日使用O每周1-3次。每月1-3次。

5、偶尔想起时使用您是否处于下列特殊时期： 单选题 *o女性生理期。妊娠期o哺乳期。无特殊目前，您是否患有以下慢性疾病： 多选题 *无高血压糖尿病脑卒中冠心病心肌梗死恶行肿瘤（如：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、食管癌等）慢性阻塞性肺病哮喘出血性疾病（如：血友病、血小板减少性紫癜、蚕豆病等）其他（请注明：）您的日常用药情况： 单选题 *。无常规服用药物。有常规服用药物您常规服用的药物包括： 多选题 *降压药降糖药抗凝药强心药免疫抑制剂骨质疏松药抗抑郁药帕金森药其他（请注明：）您已服用降压药多少年？ 单选题 *O 1年o1-3 年o3-5 年o5年及以上。一日一次一日两次一日三次及以上您对所服用

6、的降压药是否存在药物不良反应？ 单选题 *。是否您已服用降糖药多少年？ 单选题 * 1年1-3 年3-5 年5年及以上您服用降糖药的频率： 单选题 *一日一次一日两次一日三次及以上您对所服用的降糖药是否存在药物不良反应？ 单选题 *。是否。是。否您已服用强心药多少年？ 单选题 *O 1年o1-3 年o3-5 年o5年及以上您服用强心药的频率： 单选题 *o_日一次O一日两次O一日三次及以上您对所服用的强心药是否存在药物不良反应？ 单选题 *O是O否您最近半年是否使用过免疫抑制剂？ 单选题 *O是O否O是。否您已服用骨质疏松药多少年？ 单选题 *o 1年ol-3 年o3-5 年o5年及以上您服用

7、骨质疏松药的频率： 单选题 *o_日一次o一日两次o一日三次及以上您对所服用的骨质疏松药是否存在药物不良反应？ 单选题 *o是o否您已服用抗抑郁药多少年？ 单选题 *o 1年o1-3 年o3-5 年o5年及以上。一日一次一日两次一日三次及以上您对所服用的抗抑郁药是否存在药物不良反应？ 单选题 *。是否您已服用治疗帕金森药物多少年？ 单选题 * 1年1-3 年3-5 年5年及以上您服用治疗帕金森药物的频率： 单选题 *一日一次一日两次一日三次及以上您对所服用的治疗帕金森的药物是否存在药物不良反应？ 单选题 *。是否无放疗化疗透析治疗其他（请注明：）55. 您是否患有以下疾病？ 多选题 *病毒性肝炎（如甲肝、乙肝）肺结核HIV/AIDS梅毒淋病细菌性痢疾/阿米巴痢疾无56.