中医内科临床诊疗指南·药物性肝损害

1、中医内科临床诊疗指南药物性肝损害1 范围本指南提出了药物性肝损害的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于18周岁以上人群药物性肝损害的诊断和防治。本指南适合综合医院中医科、中医院脾胃肝胆科、基层中医医师等相关科室临床医师使用。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。药物性肝损害 Drug-induced liver injury，DILI。DILI是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药物、保健品）、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损害。药物性肝损害中医病名当归属“药毒” 范畴，若出现胁痛、黄疸的症状，可参考“胁痛”、“黄疸”病症辨证治疗。3 诊断3.1

2、西医诊断中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年10月发布的药物性肝损伤诊治指南1。病史应用药物与肝损害起病时间具有相关性。排除其他疾病引起的肝损害。临床表现DILI的临床表现无特异性，部分患者出现乏力、食欲不振、恶心、厌油腻、胃脘不适、肝区疼痛、腹胀、皮肤和巩膜黄染、皮肤瘙痒等症状。生化学检查采用2011年国际严重不良反应协会（iSAEC）建议的药物性肝损害生化学诊断标准：ALT5ULN；或ALP2ULN，（伴有5-核苷酸酶或-GGT升高且排除骨病引起的ALP升高；）或ALT3ULN且TBiL2ULN。病理学检查DILI肝组织病理：表现肝细胞损伤、炎细胞浸润、纤维组织增生、胆管损伤和血管

3、病变等非特异性病理改变。3.2临床分型基于发病机制分型分为固有型DILI和特异质型DILI。固有型DILI：肝损伤程度与用药剂量呈正比，潜伏期短，个体差异不显著。特异质型DILI：只对少数特异质机体产生肝毒性，与用药剂量无相关性。基于病程分型分为急性DILI和慢性DILI。急性DILI：指发病6个月以内肝功能恢复到发病前水平，通常起病急，肝功能恢复较快；慢性DILI：指发病6个月后，肝功能未恢复到发病前水平或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。基于受损靶细胞病理分型分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、肝细胞损伤并胆汁淤积混合型、肝血管损害型。3.3 中医诊断中医病名诊断DILI中医古籍中

4、无确切的病名，但关于药物毒性的记载明确详细。如儒门事亲曰：“凡药皆毒也，虽X草、苦参，不可不谓之毒”。正气亏虚或禀赋异常，药毒之邪直中脏腑，损伤肝胆，肝失疏泄，胆失通利，肝木乘脾犯胃，脾失健运，胃失和降，进而酿湿生热，滞阻中焦，或伤阴耗气，或致气滞血瘀等，故将药物性肝损害中医病名定为“药毒”，若出现胁痛、黄疸的症状，可参考“胁痛”、“黄疸”病症辨证治疗2-6。中医证候诊断参考2012年国家中医药管理局医政司发布的24个专业104个病种中医诊疗方案中“药物性肝损伤中医诊疗方案”，分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝肾阴虚证、气滞血瘀证7，制定如下：肝郁脾虚证主症：右胁胀闷不适；胁肋胀满窜痛。次症：情志

5、不畅；神疲乏力；纳食减少；腹部胀满；大便溏泄。舌脉：舌质淡红，苔白腻，脉弦细。肝胆湿热证主症：身目黄染；脘腹痞闷。次症：胁痛；口苦；小便黄赤；大便粘滞。舌脉：舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。肝肾阴虚证主症：胁肋隐痛；腰酸腿软。次症：头晕；目眩；大便干结；小便黄赤。舌脉：舌质红，脉细或细数。气滞血瘀证主症：情志不畅；胁痛如刺，痛处不移。次症：胁下积块；肝掌；蜘蛛痣；面色晦暗。舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩，或沉涩。证候诊断:具备主症2项和次症1项，参考舌脉即可诊断。3.4鉴别诊断需排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精脂肪性肝病等原因导致的肝损害。同时要注意鉴别慢性肝病急性发作与慢

6、性肝病基础上合并DILI。需与下列疾病相鉴别：病毒性肝炎：病毒性肝炎与DILI均可引发肝损伤，血清转氨酶均可升高，通过检测抗甲型肝炎病毒IgM抗体（抗HAV-IgM）、乙肝表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎抗体（抗HCV抗体）与丙肝病毒-RNA定量（HCV-RNA）、抗戊型肝炎病毒IgM抗体（抗HEV-IgM）、抗EB病毒抗体（抗EBV-IgM）、抗巨细胞病毒抗体（抗CMV-IgM）、抗单纯疱疹病毒抗体（抗HSV-IgM）等血清学标志物中某一指标检测为阳性，可明确诊断为相关病毒性肝炎。自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎，检测相关自身抗体出现阳性，可明确诊断。少数DILI患者可出现相关自身抗体阳性，临床较难鉴别。下列三种情况需特别注意：（1）在自身免疫性肝病基础上出现DILI；（2）由于药物损害肝脏，可诱导免疫功能紊乱，引发自身免疫性肝病；（3）自身免疫性肝炎样的DILI。此外谨慎使用糖皮质激素、观察患者的治疗效果，也是鉴别方法之一。酒精性肝病：DILI与酒精性肝病的鉴别重在饮酒史的询问。DILI饮酒量应低于酒精性肝病诊断标准8，酒精性肝病引起的肝损害多以血清-GGT升高为主。非酒精性脂肪性肝病：非酒精性脂肪性肝病多