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申请编号：云放卫技申字 （ ）第 号申请日期： 年 月 日附件3放射卫生技术服务机构资质变更申请表 申请机构名称：（公章）法定代表人：填表日期： 年 月 日XX省卫生健康委员会制填 表 说 明1本申请表由申请放射卫生技术服务资质变更的机构填写后报卫生行政部门。2填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3单位名称、地址等项目要填写全称。4“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5申请资料一式一份。6所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（资质证书除外） 。申请机构名称单位性质申请机构地址邮政编码法定代表人职 务负责人职务电 话联系人联系电话传 真电子电子邮箱原资质证书编号资质项目及等级证书有效期限年 月 日至 年 月 日提交资料请在中打“”：公安或工商部门出具的变更情况的证明材料；单位主管（上级）部门出具的证明文件即任命决定（复印件）；放射卫生技术服务机构资质证书正、副本原件。发生变更情况：1.法定代表人变更 2.机构名称变更 3.机构地名变更 （请在中打“”）申请变更内容：1.原机构法定代表人：变更后法定代表人：2.原机构名称：变更后机构名称：3.原机构地址：变更后机构地址：申请机构： （公章） 法定代表人（签字）：年 月 日 年 月 日经办人（委托代理人）证明委 托 人 ：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办

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