三级医院医疗核心制度

1、一、 首诊负责制度1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、体格检查、辅助检查的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，（并通知相关护士接送病人至病区）。如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4. 5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查会诊后再转到有关科室治疗。急诊病人特别是危

2、重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并办理交接手续。 6.医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 7.急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病历记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8.凡不认认真执行行本制度度而造成成医疗差差错、医医疗纠纷纷或医疗疗事故，给给医院造造成直接接经济损损失者，由由当事人人承担责责任。二、首问负负责制度度1.首问负负责是指指第一位位接受询询问的医医务工作作人员对对所提出出问题，应应负责详详细耐心心解答，或或介绍到到相关部部门或指指点到相相关地点点。2.首问

3、负负责制度度形式包包括：面面对面回回答询问问、回答答电话咨咨询、受受理来信信来访。 3.总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。 4.具体要求：(1)属于于本人职职责范围围内的问问题，要要立即给给予答复复； (2)属属于本部部门职责责范围内内的问题题而当事事人不能能答复的的，需立立即请示示本部门门领导，按按领导指指示答复复； (3)不不属于本本部门、本本人职责责范围内内的问题题，不得得推委，要要积极将将提问者者指引到到相关部部门，直直到有人人接待； (44)对于于来信来来访或其其他不能能马上回回答的问问题，一

4、一定要记记录首次次接待时时间，并并按医院院有关规规定按时时答复。三、三级医医师查房房制度 1.科科主任、主主任（副副主任）医医师查房房制度 (1)每周查查房1-2次，应应有主治治医师、住住院医师师、进修修医师、实实习医师师、护士士长和有有关人员员参加；节假日日必须有有副主任任医师以以上职称称医生坚坚持查房房。 (2) 科主任任、主任任（副主主任）医医师查房房要解决决疑难病病例、审审查新入入院及危危重病人人的诊疗疗计划，决决定重大大手术及及特殊检检查、新新的治疗疗方法及及参加全全科会诊诊。 (3)抽抽查医嘱嘱、病历历及护理理质量，发发现缺陷陷，改正正错误，指指导实践践，不断断提高医医疗水平平。

5、(4)利利用典型型、特殊殊病例进进行教学学查房，以以提高教教学及医医疗水平平。 (5)听听取医师师、护士士对医疗疗、护理理工作及及管理方方面的意意见，提提出解决决问题的的办法或或建议，以以提高管管理水平平。 22.主治治医师查查房制度度 (11)每日日查房一一次，应应有本病病房住院院医师、进进修医师师、实习习医生、责责任护士士参加。 (2)对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 (3)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 (4)对新入院病人、重危病

6、人、诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 (5) (6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 (7)系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 (8)检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。做好会诊工作。 (9)决定病人的出院、转科、转院等问题。 (10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 3.住院医师查

7、房制度 (1)对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 (2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 (3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 (4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 (5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 (6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

8、四、疑难病病例讨论论制度 凡遇到到疑难病病例，由由科主任任或主任任（副主主任）医医师主持持疑难病病例讨论论，通知知有关人人员参加加，认真真进行讨讨论分析析，争取取尽早明明确诊断断，并提提出治疗疗方案。 1.入院1周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任或主任（副主任）医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。 2.对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。五、术前病病例讨论论制度对重大、疑疑难(病情较较重、手手术难度度较大、有严重并发症)、特殊人群（年老者、年幼者、患有多种疾病者）或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持

9、，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况于术前详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。六、 死亡亡病例讨讨论制度度凡死亡病例例，一般般应在病病人死亡亡后一周周内组织织病例讨讨论，特特殊病例例应及时时组织讨讨论。已已进行尸尸检病人人的病例例讨论，待待尸检病病理报告告后进行行，但一一般不超超过二周周。死亡亡病例讨讨论由科科主任或或主任（副副主任）医医师主持持，医护护和有关关人员参参加，必必要时，医医务办派派人参加加。死亡亡病例讨讨论必须须设专门门记录本本记录，并并摘要记记入病历历。 死死亡病例例讨论必必须明确确以下问问题：(1) 死亡

10、原原因。(2)诊断断是否正正确。(3) 治疗护护理是否否恰当及及时。(4) 从中汲汲取哪些些经验教教训。(5) 今后的的努力方方向。七、会诊制制度凡疑难病例例，均应应及时申申请相关关科室会会诊。申申请会诊诊医师应应做好必必要的准准备，如如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。 1.科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，科主任或主任（副主任）医师决定并召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 2.科间会诊 (1)门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须

11、经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2)病房房会诊院内科间会会诊申请请必须经经本科主主治医师师以上医医师审批批同意，并并坚持同同级对同同级的原原则。 会诊医医师要求求主治医医师以上上医师担担任，会会诊医师师接到会会诊通知知单后应应签收并并注明时时间，并并于244小时内内前往会会诊。如如有困难难不能解解决，应应请本科科上级医医师协同同处理。 申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及

12、初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。同时电子病历中应有会诊医嘱并通过电子病历会诊系统发送会诊申请。 被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师来协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。 申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 (3)

13、急诊会诊 急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。急诊科要做好会诊记录及登记。 (4)院内大会诊 = 1 * GB3 提请医务科组织的全院大会诊，一般应涉及三个以上专业科室，由科主任审核并签字后，送医务科安排。 = 2 * GB3 会诊的目目的：主主要是解解决诊断断不明确确的问题题。 = 3 * GB3 会诊范围围：A、罕见、少少见、疑疑难、复复杂的疾疾病。B、治疗中中存在的的矛盾吗吗，本专

14、专业专家家组讨论论后，对对治疗方方案的决决策仍存存在困难难。C、新技术术和项目目。D、高难度度、高风风险的手手术、治治疗、介介入等。E、复杂、严严重外伤伤。 = 4 * GB3 会诊程序序：A、经治医医师填写写会诊单单，经治治疗组专专家审核核。B、科主任任（主人人出差可可委托副副主任）审审核并签签字。C、会诊申申请单及及时交送送医务科科，会诊诊一般三三日内完完成，急急会诊当当日完成成。D、一般情情况下，由由医务科科通知科科主任，由由科主任任或指派派资深专专家（副副高职称称以上）前前往会诊诊、申请请会诊科科室可直直接点名名邀请，医医务科将将尽量按按科室要要求通知知。E、申请科科室须将将会诊内内容

15、摘要要提前准准备好，会会诊时科科室主任任（或副副主任）必必须到场场。F、医务科科由主任任或副主主任到场场主持及及一名干干事记录录。 (5)院院外会诊诊 本院院不能解解决的疑疑难病例例，可邀邀请外院院专家来来院会诊诊。由科科主任提提出申请请，由主主管病人人的主治治医师填填写书面面申请，包包括简要要病史、体体格检查查、必要要的辅助助检查结结果以及及初步诊诊断和会会诊目的的及要求求等情况况，科主主任签字字送医务务科，经经医务科科同意后后报分管管副院长长批准。经经医务科科与有关关医院联联系，确确定会诊诊时间，并并负责安安排接待待事宜。会会诊由科科主任、医医务科主主任或分分管副院院长主持持。由主主治医师

16、师或经治治医师报报告病历历并作详详细会诊诊记录，并并认真执执行会诊诊确定的的诊疗方方案。(6)外外出会诊诊 需转转外院会会诊者，经经本科室室主任审审签，医医务科批批准，持持介绍信信前往会会诊。外外出会诊诊要带全全有关医医疗资料料，并写写明会诊诊目的及及要求。院院外会诊诊亦可采采取远程程会诊形形式。亦亦可采取取电话会会诊或书书面会诊诊的形式式， 外院院指定邀邀请我院院医师会会诊，必必须提供供单位(医务科科)介绍信信，经我我院医务务科同意意，办理理外出会会诊手续续后方可可外出会会诊，否否则由此此发生的的医疗纠纠纷或交交通事故故，由外外出应诊诊医师本本人承担担一切责责任。 外院邀邀请本院院会诊时时，

17、同样样必须提提供单位位(医务科科)介绍信信，经我我院医务务科同意意，医务务科根据据申请会会诊医院院的要求求，将选选派学有有专长、临临床经验验丰富的的专家前前往会诊诊，专家家会诊时时要耐心心听取病病情汇报报，认真真细致地地检查病病人，科科学地、实实事求是是地提出出诊疗意意见，圆圆满完成成会诊任任务并报报医务科科。如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂时，应应立即报报告医务务科并进进一步选选派专家家协助会会诊，以以便尽快快作出诊诊疗方案案并提出出具体意意见。 (7)会诊时时应注意意的问题题。 = 1 * GB3 申请会会诊科室室应严格格掌握会会诊指征征，必须须由主治治医师以以上医师师审核同同意。 = 2

18、* GB3 切实提提高会诊诊质量，做做好会诊诊前的各各项准备备工作。经经治医师师要详细细介绍病病历，会会诊人员员要仔细细检查，认认真讨论论，充分分发扬学学术民主主。主持持人要综综合分析析会诊意意见，进进行小结结，提出出具体诊诊疗方案案。 = 3 * GB3 任何科科室或个个人不得得以任何何理由或或借口拒拒绝按正正常途径径邀请的的各种会会诊要求求。八、危重病病人抢救救制度1.危重病病人的抢抢救工作作应由科科主任或或主任（副副主任）医医师和护护士长组组织，重重大抢救救应由医医务科或或院领导导组织，所所有参加加抢救人人员要听听从指挥挥，严肃肃认真，分分工协作作。 22.抢救救工作中中遇有诊诊断、治治

19、疗、技技术操作作等方面面的困难难时，应应及时请请示上级级医师或或医院领领导，迅迅速予以以解决。一一切抢救救工作必必须做好好记录，要要求准确确、清晰晰、完整整，并准准确记录录执行时时间。 3.医医护人员员要密切切合作，口口头医嘱嘱护士复复述一遍遍，确认认无误后后方可执执行。 4.各各种急救救药物的的安瓿、输输液输血血空瓶等等要集中中放置，以以便查对对。 55.抢救救物品使使用后及及时归还还原处，及及时清理理补充，并并保持整整齐清洁洁。 66.新入入院或病病情突变变的危重重病人，应应及时通通知医务务科或总总值班，并并填写病病危通知知单一式式三份，分分别交病病人家属属和医务务科，另另外一份份贴在病病

20、历上。 7.危重病人抢救结果，应报告医务科科主任。九、 手术术分级管管理制度度1、手术分分类，根根据国 家新版版教材，参参照国际际、国内内专业会会议建议议，按照照手术的的难易程程度、大大小、是是否已经经开展情情况将手手术分为为四类： (11)一类类手术：简单小小型手术术； (2)二二类手术术：小型型手术及及简单中中型手术术； (3)三三类手术术：中型型手术及及一般大大手术；(4)类：重手科术开术科手 2、各各级人员员参加手手术范围围，根据据医生专专业技术术水平、从从事专业业工作时时间与职职责限定定： (1) 住院医医师可担担当一类类手术的的术者，二二、三类类手术的的助手；高年资资住院医医师可担

21、担当二类类手术的的术者。 (2) 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 (3) 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。 (4) 主任医师可担当三、四类手术的术者。 (5) 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。 3、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 (1) 一类手术由主治医师或高年资医师审批。 (2) 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。 (3) (4) 四

22、类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。4、各级医医师技术术操作范范围：(1) 主主治医师师：心包包穿刺术术、气管管切开术术、侧脑脑室穿刺刺术、肝肝穿刺抽抽脓及活活体组织织检查术术等。(2)住院院医师：各种一一般穿刺刺术，如如胸穿、腰腰穿、腹腹穿、骨骨穿、脓脓肿切开开引流术术、体表表肿物穿穿刺取样样活检术术。清创创缝合术术等。十、分级护护理制度度：分级护理原原则及分分级护理理要点 一一、具备备以下情情况之一一的患者者，可以以确定为为特级护护理：（一）危重重随时可可能发生生病情变变化需进进行抢

23、救救的患者者；（二）重症症监护患患者；（三）各种种复杂或或者大手手术后的的患者；（四）严重重创伤或或大面积积烧伤的的患者；（五）使用用呼吸机机辅助呼呼吸，并并需要严严密监护护病情的的患者；（六）实施施联系性性肾脏替替代治疗疗（CRRRT），并并需要严严密监护护生命体体征的患患者；（七）其他他有生命命危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者；对特级护理理患者的的护理包包括以下下要点：（一）严密密观察患患者病情情变化，监监测生命命体征；（二）根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；（三）根据据遗嘱，准准确测量量出入量量；（四）根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护

24、理理、压疮疮护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施；（五）保持持患者的的舒适和和功能体体位；（六）实施施床旁交交接班。附：住院患患者基础础护理服服务项目目： 特级护护理项 目项 目 内内 涵备 注（一）晨间间护理1.整理床床单元1次/日2.面部清清洁和梳梳头3.口腔护护理（二）晚间间护理1.整理床床单元1次/日2.面部清清洁3.口腔护护理4.会阴护护理5.足部清清洁（三）非进进食患者者协助进进食/水（四）卧床床护理1.协助患患者翻身身及有效效咳嗽1次/2小小时2.协助床床上移动动必要时3.压疮预预防及护护理（五）排泄泄护理1.失禁护护理需要时2.床上使使用便器器需要时3.留置尿尿

25、管护理理2次/日（六）床上上温水擦擦浴1次/2-3日（七）其他他护理1.协助更更衣需要时2.床上洗洗头1次/周3.指/趾趾甲护理理需要时（八）患者者安全管管理二、具备以以下情况况之一的的患者，可可以确定定为一级级护理：（一）病情情趋向稳稳定的重重症患者者；（二）手术术后或者者治疗期期间需要要严格卧卧床的患患者；（三）生活活完全不不能自理理且病情情不稳定定的患者者；（四）生活活部分自自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者；对一级护理理患者的的护理包包括以下下要点：（一）每小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；（二）根据据患者病病情，测测量生命命体征；（三）根据据医嘱，正正确实施施治疗、给

26、给药措施施；（四）根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施；（五）提供供护理相相关的健健康指导导。附：住院患患者基础础护理服服务项目目：一级护理A.患者生生活不能能自理项 目项 目 内内 涵备 注 （一）晨间间护理1.整理床床单元1次/日2.面部清清洁和梳梳头3.口腔护护理（二）晚间间护理1.整理床床单元1次/日2.面部清清洁3.口腔护护理4.会阴护护理5.足部清清洁（三）非进进食患者者协助进进食/水（四）卧床床护理1.协助患患者翻身身及有效效咳嗽1次/2小小时2.协助床床上移动动必要时3.压疮预预防及护

27、护理（五）排泄泄护理1.失禁护护理需要时2.床上使使用便器器需要时3.留置尿尿管护理理2次/日（六）床上上温水擦擦浴1次/2-3日（七）其他他护理1.协助更更衣需要时2.床上洗洗头1次/周3.指/趾趾甲护理理需要时（八）患者者安全管管理B.患者生生活部分分自理项 目项 目 内内 涵备 注 （一）晨间间护理1.整理床床单元1次/日2.协助面面部清洁洁和梳头头（二）晚间间护理1.协助面面部清洁洁1次/日2.协助会会阴护理理3.协助足足部清洁洁（三）非进进食患者者协助进进食/水（四）卧床床护理1.协助患患者翻身身及有效效咳嗽1次/2小小时2.协助床床上移动动必要时3.压疮预预防及护护理（五）排泄泄护

28、理1.失禁护护理需要时2.协助床床上使用用便器需要时3.留置尿尿管护理理2次/日（六）协助助温水擦擦浴1次/2-3日（七）其他他护理1.协助更更衣需要时2.协助洗洗头3.协助指指/趾甲护护理（八）患者者安全管管理三、具备以以下情况况之一的的患者，可可以确定定为二级级护理：（一）病情情稳定，仍仍需卧床床的患者者；（二）生活活部分自自理的患患者；对二级护理理患者的的护理工工作包括括以下要要点：（一），每每2小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；（二）根据据患者病病情，测测量生命命体征；（三）根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；（四）根据据患者病病情，正正确实施施护理措措施和安安全措施施

29、；（五）提供供护理相相关的健健康指导导。附：住院患患者基础础护理服服务项目目“二级护理A.患者生生活部分分自理项 目项 目 内内 涵备 注 （一）晨间间护理1.整理床床单元1次/日2.协助面面部清洁洁和梳头头（二）晚间间护理1.协助面面部清洁洁1次/日2.协助会会阴护理理3.协助足足部清洁洁（三）非进进食患者者协助进进食/水（四）卧床床护理1.协助患患者翻身身及有效效咳嗽1次/2小小时2.协助床床上移动动必要时3.压疮预预防及护护理（五）排泄泄护理1.失禁护护理需要时2.协助床床上使用用便器需要时3.留置尿尿管护理理2次/日（六）协助助沐浴或或擦浴1次/2-3日（七）其他他护理1.协助更更衣需

30、要时2.协助洗洗头3.协助指指/趾甲护护理（八）患者者安全管管理B.患者生生活部分分自理项 目目项 目 内内 涵备 注 （一）整理理床单元元1次/日（二）患者者安全管管理四、具备以以下情况况之一的的患者，可可以确定定为三级级护理：（一）生活活完全自自理且病病情稳定定的患者者；（二）生活活完全自自理且处处于康复复期的患患者；对三级护理理患者的的护理包包括以下下要点：（一）每33小时巡巡视患者者，关擦擦患者病病情变化化；（二）根据据患者病病情，测测量生命命体征；（三）根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；（四）提供供护理相相关的健健康指导导。附：住院患患者基础础护理服服务项目目：三级护理项

31、目目项 目 内内 涵备 注 （一）整理理床单元元1次/日（二）患者者安全管管理十一、查对对制度1.临床科科室(11)写病病历、开开医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病人姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血

32、前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2.手术室(1)接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3.药房：三查十对制度三查:摆药药时查;服药,注射,处置前前查;服药,注射,处置后后查.十对:对床床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和和有效期期.(1)配方时时，查对对处方的的内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否

33、相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.输血科科(1)血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。 5.检验科(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。 6.病理科(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液

34、。(2)制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。 7.放射（ct、mr、造影）科(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发报告时，查对科别、病房。 8.各临床及相关医技科室(1)各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9.供应室(1)准备器械包时，

35、查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时查对科别、病房。十二、病历历书写基基本规范范与管理理制度1、病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水，需需复写的的资料可可以使用用蓝或黑黑色油水水的圆珠珠笔，应应规范使使用医学学术语，文文字工整整，字迹迹清晰，表表述准确确，语句句通顺，标标点正确确。书写写过程中中出现错错字时，应应用双线线划在错错字上，保

36、保留原记记录清楚楚、可辨辨，并注注明修改改时间，修修改人签签名。不不得采用用刮、贴贴、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。上级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写的的病历的的责任。2、病历书书写应当当使用中中文，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。3、病历书书写一律律使用阿阿拉伯数数字书写写日期和和时间，采采用244小时制制记录。4、病历书书写应当当客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。5、病历应应按照规规定的内内容书写写，并由由相应医医务人员员签名。实实习医务务人员、试试用期医医务人员员书写的的病历，应应当经过过本医疗

37、疗机构注注册的医医务人员员审阅、修修改并签签名。进修医务人人员由科科室根据据其胜任任本专业业工作实实际情况况认定后后书写病病历。6、对需取取得患者者书面同同意方科科进行的的医疗活活动，应应由患者者本人签签署知情情同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应由由其法定定代理人人签字；患者因因病无法法签字时时，应由由其授权权人的人人员签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或被被授权人人无法及及时签字字的情况况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者授权权的负责责人签字字。 因实实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应将将有关情情况告知知患者近近亲属，由由患者近近亲属签签署知情情同

38、意书书，并及及时记录录。患者者无近亲亲属的或或者患者者近亲属属无法签签署同意意书的，由由患者的的法定代代理人或或者关系系人签署署同意书书。7、新入院院病人必必须书写写一份完完整病历历，内容容包括姓姓名、性性别、年年龄、民民族、婚婚姻状况况、出生生地、职职业、入入院日期期、记录录日期、病病史陈述述者。主主诉、现现病史、既既往史（包包括一般般健康状状况、疾疾病史、传传染病史史、预防防接种史史、手术术外伤史史、输血血史、药药物过敏敏史等）、个个人生活活史、女女病人月月经史、生生育史、家家族史，体体格检查查、本科科所见、化化验检查查、特殊殊检查、初初步诊断断，由医医师书写写签字。发病以来诊诊治经过过及

39、结果果：要记记录患者者发病后后到入院院前、在在院内、外外接受检检查与治治疗的详详细经过过及效果果，对患患者提供供的药名名、诊断断和手术术名称需需加引号号（“”）以以示区别别。与本次疾病病虽无紧紧密关系系、但仍仍需治疗疗的其他他疾病情情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。8、专科情情况（本本科所见见）应根根据专科科需要记记录专科科特殊情情况。9、辅助检检查指入入院前所所作的与与本次疾疾病相关关的主要要检查及及其结果果。应分分类按检检查时间间顺序记记录检查查结果，如如系在其其他医疗疗机构所所作检查查，应当当写明该该机构名名称及检检查号。10、入院院记录、再再次或多多次入院院记录应应当于患患

40、者入院院后244小时内内完成；24小时时内入出出院记录录应当于于患者出出院后224小时时内完成成；244小时内内入院死死亡记录录应当于于患者死死亡后224小时时内完成成。患者者入院不不足244小时出出院的，书书写244小时内内入出院院记录。患患者入院院不足224小时时死亡的的，可以以书写224小时时内入院院死亡记记录。224小时时内入出出院（死死亡）记记录，内内容应包包括患者者姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、出院院时间、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过、出院院情况、出出院诊断断、出院院医嘱、医医师签名名，首次次病程记记录，危危重病人人应有上上级医师师查房记记录，有有抢

41、救的的病人应应有抢救救记录。再次或多次次入院记记录，是是指患者者因同一一种疾病病再次或或多次住住入同一一医疗机机构时书书写的记记录。要要求及内内容基本本同入院院记录。主主诉是记记录患者者本次入入院的主主要症状状（或体体征）及及持续时时间；现现病史中中要求首首先对本本次住院院前历次次有关住住院诊疗疗经过进进行小结结，然后后再书写写本次入入院的现现病史。11、首次次病程记记录应当当在患者者入院88小时内内完成，内内容包括括病例特特点、拟拟诊讨论论（诊断断依据及及鉴别诊诊断）、诊诊疗计划划等。书书写日常常病程记记录是对对患者住住院期间间诊疗过过程的经经常性、连连续性记记录。由由经治医医师书写写，也可

42、可以由实实习医务务人员或或试用期期医务人人员书写写，但应应有经治治医师签签名。书写日常病病程记录录时，首首先表明明记录时时间，另另起一行行记录具具体内容容。对并并为患者者根据病病情变化化随时书书写病程程记录，每每天至少少1次，记记录时间间应具体体到分钟钟。对危危重患者者，至少少2天记录录一次，对对病情稳稳定的患患者至少少3天记录录一次。患者入院后或手术后应连续记录3天病程记录。12、因抢抢救危重重患者，未未能及时时书写病病历的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时内内据实补补记，并并加以注注明。内内容包括括病情变变化情况况、抢救救时间及及措施、参参加抢救救医务人人员姓名名及专业业技术职职

43、称等。记记录抢救救时间应应当具体体到分钟钟。13、有创创诊疗操操作记录录（如胸胸腔穿刺刺。腹腔腔穿刺等等）必须须有相应应的记录录，应在在操作完完成后即即刻书写写。内容容包括操操作名称称、操作作时间、操操作步骤骤、结果果及换着着一般情情况，操操作过程程是否顺顺利、有有无不良良反应，术术后注意意事项及及是否向向患者说说明，操操作医师师签名。14、科间间、科内内或全院院性会诊诊及危重重、疑难难病例讨讨论、术术前病例例讨论、死死亡病例例讨论应应作详细细记录。请请他科医医师会诊诊由会诊诊医师认认真填写写会诊记记录并签签字。各各种讨论论专页另另附。手手术病人人的术前前小结、术术后记录录等，均均应详细细地填

44、入入病程记记录内。手手术记录录可专页页另附。15、麻醉醉医师应应书写麻麻醉术前前访视记记录，麻麻醉记录录，麻醉醉术后访访视记录录。可另另立单页页。16、手术术医师、麻麻醉医师师和巡回回护士三三方填写写手术安安全核查查记录，应应有手术术医师、麻麻醉医师师和巡回回护士三三方核对对、确认认并签字字，可另另立单页页。17、手术术清点记记录由巡巡回护士士在手术术结束后后及时完完成。手手术清点点记录另另页书写写。18、凡交交接病人人分别由由交班医医师和接接班医师师书写交交接班记记录。阶阶段小结结由住院院医师负负责写入入病程记记录内，每每月1次，内内容包括括患者入入院日期期、小结结日期、患患者姓名名、性别别

45、、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、诊疗疗计划、医医师签名名等。交交接班记记录、转转科记录录可代替替阶段小小结。19、凡决决定转诊诊、转科科或转院院的病人人，住院院医师必必须书写写较为详详细的转转诊、专专科或转转院的记记录，上上级医师师审查签签字，转转院记录录最后由由科主任任审查签签字。20、各种种检查结结果回报报单按顺顺序粘帖帖，各种种知情同同意书、谈谈话记录录应附于于病历内内。21、出院院记录应应在患者者出院后后24小时时内完成成，内容容应包括括入院时时间、出出院时间间、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、出出院情况况、出院院诊断、出出院医嘱嘱、医师师签

46、名等等。出院院小结内内容包括括病历摘摘要及各各项检查查要点、住住院期间间的病情情转变及及治疗过过程、效效果、出出院时情情况、出出院后处处理方案案和随诊诊计划，应应由住院院医师书书写，上上级医师师审查签签字。死死亡记录录应在患患者死亡亡后244小时内内完成。内内容包括括入院日日期、死死亡时间间、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过（重重点记录录病情演演变、抢抢救经过过）、死死亡原因因、死亡亡诊断等等。记录录死亡时时间应具具体到分分钟。同同时填写写死亡报报告，一一式三份份留病历历一份，上上报医务务科一份份、交家家属一份份。22、需输输血治疗疗患者应应填写输输血申请请单、输输血治疗疗知情同同意书，超

47、超过244小时需需要重现现填写。特特殊检查查、特殊殊治疗实实施前应应填写相相应的知知情同意意书。23、病危危患者需需及时下下达病危危通知书书，一式式两份，一一份交患患者保存存，另一一份归病病例中保保存。24、按照照规范书书写医嘱嘱单，一一般情况况下，医医师不得得下达口口头医嘱嘱。因抢抢救危重重患者需需要下达达口头医医嘱时，护护士应当当复诵一一遍。抢抢救结束束后据实实补记。25、中医医、中西西医结合合病历包包括中医医、中西西医结合合诊断和和治疗内内容。十三、交接接班制度度1、各病室室、急诊诊科观察察室、急急诊科留留观病房房均实行行早班集集体交接接班，每每晨由科科主任(或副主主任、护护士长)召集全

48、全病室医医护人员员开晨会会，由夜夜班护士士报告晚晚夜班治治疗护理理情况，医医师或护护士长报报告病房房工作重重点和注注意事项项，经管管医生提提出新病病人及重重点病人人之诊疗疗、手术术及护理理要点。交交接班时时必须衣衣帽整齐齐、注意意力集中中，交接接班人在在未完成成交班前前，不得得离开病病房。每每次晨会会不得超超过半小小时，并并做好记记录。 2、各科室室医师在在下班前前应将危危、急、重重病人病病情和处处理事项项记入交交班本，并并做好床床头交班班工作。值值班医师师对危重重病人应应作好病病程记录录和医疗疗措施记记录，并并扼要记记入值班班日志。 3、交班具体要求 (1)护士应有书面交班本，详细记录危、重

49、、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。 (2)交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。 (3)护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。 (4)医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。 (5)交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。 (6)白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 (7)其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。十四、 医医疗新技技术准入入制度1、

50、 为加加强医疗疗技术管管理，促促进卫生生科技进进步，提提高医疗疗服务质质量，保保障人民民身体健健康，根根据医医疗机构构管理条条例等等国家有有关法律律法规，结结合朔州州市人民民医院实实际情况况，制度度定本医医疗技术术准入制制度。 2 、凡开展展或引进进本院尚尚未开展展的新技技术、新新项目，均均应严格格遵守本本准入制制度。 3 、医院鼓鼓励研究究、开发发和应用用新的医医疗技术术，鼓励励引进国国内外先先进医疗疗技术；禁止使使用已明明显落后后或不再再适用、需需要淘汰汰或技术术性、安安全性、有有效性、经经济性和和社会伦伦理及法法律等方方面与保保障公民民健康不不相适应应的技术术。 44、新技术术新项目目要

51、根据据我院实实际技术术能力、条条件（包包括设施施、设备备），首首先由所所在科室室就其安安全性、有有效性、适适宜性包包括伦理理道德方方面进行行可行性性论证，制制定周密密细致、确确保患者者安全的的方案。5、开展或或引进新新技术项项目先由由科室向向医务科科提出申申请，在在本院医医疗机构构执业许许可证范范围内的的，由医医务科组组织审核核和集体体评估；新项目目为本院院医疗疗机构执执业许可可证范范围外的的，由医医务科向向市卫生生局申报报，由卫卫生局组组织审核核，医务务科负责责联络和和催促执执业登记记。6、各科室室申报材材料完善善后，由由医务科科负责组组织科技技委员会会有关专专家在七七个工作作日日进进行理论

52、论和技术术论证，出出具论证证报告并并填写新新技术项项目认定定表，经经分管院院长批准准，由医医务科报报卫生行行政主管管部门同同意后方方可实施施。7、充分尊尊重患者者的知情情选择权权，病人人的知情情同意等等相关资资料保存存完整，建建立新开开展的医医疗技术术档案。十五、谈话话告知制制度谈度制要了病疾情治案权为于良医系到医纷疗的并进促师地于健作 )医住周的在期进少-的十四、临床床用血审审核制度度1、临床输输血及血血液成分分必须由由本院医医师提出出申请，并并详细填填写配血血单。2、全血或或成分血血，都必必须在预预定输血血的前一一天将配配血单送送达输血血科，以以便输血血科汇总总向血站站提出用用血计划划（急

53、诊诊例外）。临临床输血血一次用用血备血血量超过过16000mll时要履履行报批批手续，由由输血科科报请医医务科批批准。（急急诊用血血除外），急急诊用血血事后应应当按照照要求补补办手续续。3、临床医医师应严严格掌握握输血适适应症，并并有明确确的病历历记录。大大力推行行节约用用血、成成分输血血、自体体输血。4、上级医医师对下下级医师师的用血血申请，应应予审查查，对使使用不合合理的血血液品种种及剂量量应予纠纠正。5、为减少少输血感感染，全全血的使使用必须须限制。附：临床输输血管理理的有关关技术规规范、规规定安全、合理理应用血血液已越越来越受受到国家家和人民民的重视视，WHHO给合合理应用用血液做做出

54、如下下定义：输注安安全的血血液制品品以治疗疗可能导导致病人人死亡或或病况严严重而用用其他方方法不能能有效防防止的疾疾病。结结合我院院情况，落落实临临床输血血技术规规范特特制定如如下规定定：1、输血科科负责全全院的临临床用血血及输血血前检查查，要求求各项操操作必须须严格规规范，结结果要及及时准确确。2、病人输输血应由由经治医医师根据据输血适适应症制制定用血血计划，报报上级医医师审批批后，逐逐项填写写好临临床输血血申请单单，由由上级医医师核准准签字后后，连同同受血者者血样于于预定输输血日期期前一天天上午111点之之前由相相关人员员交输血血科备血血。每张张申请单单只能预预约一天天的用血血量。超超过2

55、44小时输输血需重重新填写写临床床输血申申请单。3、预定计计划3天内有有效，如如需改期期需重新新预定。4、决定输输血治疗疗前，经经治医师师应向病病人或其其家属说说明输同同种异体体血出现现不良反反应和经经血传播播疾病的的可能性性，征得得病人或或家属的的同意，并并在输输血治疗疗同意书书上签签字。输输血治疗疗同意书书入病病历。无无家属签签字的无无自主意意识的病病人紧急急输血，应应报医院院职能部部门或主主管领导导同意、备备案，并并记入病病历。5、输血文文书要规规范完整整：同意意书、申申请书、记记录单、不不良反应应反馈单单（称输输血四单单，病历历保存）。病病人输血血前应做做血型、输输血前检检（ALLT、

56、HbssAg、HbssAb、HBeeAg、HbeeAb、HbccAb、antti-HHCV、antti-HHiV、RPRR，下同同），检检验报告告单贴在在病历上上，作为为重要的的法律依依据，以以备日后后信息反反馈及资资料备查查。6、对所有有输血疾疾病例均均要认真真观察并并填写输输血不良良反应反反馈单。无无反应的的填写一一份入病病历。有有反应的的一式两两份；一一份入病病历；一一份送输输血科。7、血小板板、RHH（D）阴性性等其他他稀有血血型的血血制品，需需慎重考考虑用血血量，输输血科不不储血。原原则上预预定多少少，用多多少。若若输血科科按预约约要求已已备好上上述血制制品，申申请者又又取消用用血计

57、划划，在血血制品的的有效期期内未能能调剂使使用，造造成血制制品报废废，血费费从预定定科室收收入中扣扣除。8、稀有血血型的血血液制品品供应不不上时，临临床抢救救患者生生命必需需时，可可以考虑虑进行AABO血血型相符符，Rhh血型相相近的血血液制品品增选交交叉配血血（Rhh（D）-的患者者给予RRh（D）+的血血制品）。若若能配上上则向主主管医生生说明情情况厉害害关系建建议临床床使用。由由临床医医生决定定是否输输注。若若同意输输注需履履行上级级医生、患患者家属属、主管管院领导导、输血血科四方方签字手手续。留留输血科科随输血血记录单单保存。9、急诊用用血和没没有预约约的用血血，申请请者须先先与输血血

58、科联系系是否有有库存血血，若无无库存血血，由医医生完成成输血前前各项准准备工作作（补充充完善申申请单、输输血前检检查化验验单）。输输血科派派专人去去血液中中心取血血或由血血液中心心派人紧紧急送血血，主管管医师必必须向受受血者或或其家属属、陪护护人做好好解释工工作。10、确定定输血后后，医护护人员持持输血申申请单和和贴好标标签的试试管，当当面核对对病人的的姓名、性性别、年年龄、住住院号、病病室/门门急诊、床床号、血血型和诊诊断，采采集血样样。输血血前由医医师填写写输血申申请单，连连同病人人的血标标本由医医护人员员或专门门人员将将受血者者血样与与输血申申请单送送交输血血科，双双方进行行逐项核核对。

59、11、输血血科要逐逐项核对对输血申申请单，受受血者和和供血者者血样，复复查受血血者和供供血者AABO血血型(正正、反定定型)，并并常规检检查病人人的RHH（D）血血型，准准确无误误时可进进行交叉叉配血。检检验科两两人值班班时，交交叉配血血试验由由两人互互相核对对；一人人值班时时，操作作完毕后后自己复复核，并并填写配配血实验验结果。凡凡遇有下下列情况况必须按按全国国临床检检验操作作规程有有关规定定做抗体体筛选试试验；11、交叉叉配血不不合时；2对有有输血史史、妊娠娠史或短短期内需需要接受受多次输输血者。12、配血血合格后后，由医医护人员员到输血血科（血血库）取取血。取取血与发发血的双双方必须须共

60、同核核对病人人的姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、病病室/门门急诊、床床号、血血型、血血清有效效期、配配血实验验结果以以及保存存血的外外观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。病病人的陪陪侍人和和家属不不能取血血。13、血液液发出后后，受血血者和供供血者的的血样保保存于226冰冰箱，至至少7天天，以便便对输血血不良反反应追查查原因。14、各病病房要建建立输血血登记本本。在外外勤同志志取回血血时要履履行交接接手续。15、输血血时，由由两名医医护人员员带病历历共同到到病人床床旁核对对病人姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、病病室号/门急诊诊、床号号、血型型、血清清有效期期、配血血实验结