修订后的《医疗机构管理条例实施细则》附表1-6-附表1_第1页
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文档简介

1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关关:设置单位（人人）： 地址址：联系人： 联联系方式式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式式经营性质床位（牙椅椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目目录： 设设置单位位（人）： （章章）年 月 日日填写说明：1.被被申请机机关：填填写设置置审批机机关；22.设置置单位（人人）：填填写拟设设医疗机机构的上上级主管管单位或或出资人人；3.地址：填写设设置单位位(人)的法定定地址，个个人填写写家庭地地址；44.类别别：按照照医疗疗机构管管理条例例实施细细则第第三条填填报相应应类别；5.名名称：填填写申请请的医疗疗机构名名称；66.选址址：拟设设医疗机机构

2、所在在地的详详细地址址；7.所有制制形式：从下列列形式中中选择相相应项目目填报：（只能能填一个个）a、全民民 b、集体体 c、私人人 d、中外外合资（合合作）ee、其他他；8.经营性性质：填填写政府府举办非非营利性性、非政政府办非非营利性性、营利利性；99.床位位(牙椅椅)：填填写拟建建床位数数、牙椅椅数以及及观察床床位数；10.服务对对象：（只只能填报报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表2设置医疗机机构审核核意见表表名 称：选 址：床位(牙椅椅)：服务对象：服务方式：所有制形式式：经营性质：诊疗科目

3、：法定代表人人(主要负负责人)：备注:初审部门意见签字: 年 月月 日主管领导意见签字: 年 月月 日（厅）局长长核 批签字: 年 月月 日附表3设置医疗机机构批准准书批准文号: 字 号_:经核准同意意按照下下列事项项设置医医疗机构构:类 别别:名 称称:选 址址:经营性质：床位(牙椅椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有有效期至至 年年 月月 日日止。 批准机机关: (章) 年年 月 日注：本批准准书已向向上级卫卫生行政政部门备备案，上上级卫生生行政部部门有权权在300日内纠纠正本批批准书。附表4设置医疗机机构备案案书 卫卫生厅（局局）：经我单位研研究决定定，设置置一所为为内部职职工服务务的医疗疗机构，该该医疗机机构选址址在 ；投资总总额为 。请请予以备备案，并并请核定定以下项项目：类别：名称：诊疗科目：其他 备备案单位位： （章章） 年 月月 日附表5设置医疗机机构备案案回执 ： 编号号： 年 月 日日报我厅厅（局）的的设置置医疗机机构备案案书收收到并已已备案。核定项目如如下：类别：名称：诊疗科目：其他：此复 卫生生厅（局局）（章章）年 月 日日 附表6医疗机构设设置备案案处理意意见书 卫生厅厅（局）：

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