胸部肿瘤病人术后罗哌卡因镇痛的研究

1、胸部肿瘤病人术后罗哌卡因镇痛的研究开胸手术后的疼痛是最严重的术后疼痛之一，术后疼痛不仅给患者带来身体和心理上的不适，且因疼痛致呼吸、咳嗽运动欠佳导致严重的肺部并发症或慢性开胸术后疼痛综合症，尤其是胸部肿瘤的病人常常年龄较大、心肺合并症多，疼痛对术后的负面影响更大。因此，胸外科手术后选择适宜的术后镇痛措施非常重要，罗哌卡因是一种新型的长效左旋酰胺类局麻药，有毒性低、作用时间长的特点，同时低浓度的罗哌卡因具有镇痛作用明显但无明显运动神经阻滞的特点1，理论上讲非常合适对呼吸及咳嗽要求较高的开胸手术后的镇痛。本研究旨在观察罗哌卡因肋间神经阻滞的临床效果。1资料与方法1.1研究对象1.2麻醉方法两组病人

2、术前30in肌注安定天津金耀氨基酸h120219570.15g/kg、阿托品天津金耀氨基酸h120213820.01g/kg，入手术室后监测潮气量、呼吸频率、心率、血压、心电图及血氧饱和度，建立外周或中心静脉通道后，常规静注阿托品0.5g或东莨菪碱徐州莱恩药业h320221360.3g，诱导用芬太尼宜昌人福药业有限责任公司4g/g、咪唑安定江苏恩华药业集团h199900270.1g/kg,维库溴铵荷兰欧加农公司bathn:2230930.12g/kg、异丙酚0.6g/kg，插双腔支气管于正确位置后行机械通气，术中吸入0.8%2%的异氟醚百特医药用品贸易n053g705a，连续注射维库溴铵维持麻

3、醉深度。组病人于关胸前由术者将0.375%的罗哌卡因(lthk1539)共20l沿切口及上、下共三个肋间隙近胸椎肋间神经束用6号注射针头行血管神经束鞘膜内穿刺注射，对组病人那么无此操作。两组病人待手术完毕、自主呼吸恢复、拔除气管插管，放置静脉pa，止痛泵配液：40g吗啡沈阳第一制药厂070405加36l生理盐水。1.3术后监测两组病人术前、术后由专人随访，向患者及家属讲述vas评分方法、pa使用方法并交待咳嗽排痰的重要性及正确方法。术毕以患者能正确答复简单的指令动作开场术后0h观察并记录术后4h、8h、24h、48h的vas评分，分值从0到10分。0分表示无痛、10分表示可能的最剧烈疼痛。记录

4、首次要求使用pa的时间及术后48h总的pa有效按压次数及止痛泵镇痛药累计用量，同时记录48h内两组病人中因咳嗽不佳致肺不张而需行支气管镜吸痰的人次。1.4统计学方法计量资料以均数标准差s表示，用spss统计软件分析。计量资料的比较采用方差分析，计数资料的比较采用2检验，p0.05表示差异有统计学意义。2结果两组病人在术后4h、8h、24h、48h的vas评分，术后48h总的pa有效按压次数及镇痛药累计量三方面比较，罗哌卡因肋间神经阻滞组均明显低于对照组，且罗哌卡因肋间神经阻滞组首次使用pa的时间较晚，需用支气管镜吸痰的人次也相应较少，两组差异有统计学意义，见表1、2。表1两组病人术后各时间点v

5、as评分情况3讨论胸部肿瘤患者往往年龄较大，心肺合并症多，且术后需频繁咳嗽、咳痰以减少肺部并发症的发生，因此开胸手术后镇痛非常重要，有助于患者减轻疼痛，使患者得到较好休息，同时在不影响胸廓自然运动的情况下，有利于咳嗽排痰，利于病人术后恢复，减少合并症的发生。目前胸外科常用的术后镇痛方法包括：1系统性镇痛；2硬膜外镇痛；3胸膜腔给药；肋间神经阻滞；胸膜阻滞或椎旁神经阻滞；4病人自控给药镇痛(pa)；5经皮电神经刺激tens；6冷冻术等2。罗哌卡因是酰胺类局麻药，药理学研究说明罗哌卡因阻滞纤维比a纤维快且具有频率依赖性，和布比卡因相比，浓度相近的罗哌卡因对a纤维的阻滞更轻，而对纤维的阻滞程度二者相

6、似3。罗哌卡因这种别离阻滞作用使得它用于镇痛时比相当浓度的布比卡因对运动神经的阻滞更轻，因此在开胸术后镇痛所使用的局麻药中罗哌卡因的应用越来越广泛，开胸手术后用罗哌卡因行硬膜外镇痛4,5或连续椎旁神经阻滞6能获得良好的镇痛效果。本研究发现经术后肋间神经罗哌卡因阻滞后，病人术后48h各时段的疼痛强度较对照组明显减轻，术后首次使用pa的时间较晚，补救镇痛使用的吗啡量也明显减少，且实验组病人由于休息及体力恢复较好加上肋间运动神经受阻滞程度较轻，这些均利于病人术后呼吸运动及咳嗽排痰，使得肺不张发生率减低。因此罗哌卡因肋间神经阻滞能得到硬膜外镇痛或连续椎旁神经阻滞所获得良好的镇痛效果，但罗哌卡因肋间神经阻滞术在直视下完成，肋间神经显露明晰，且在手术麻醉状态下一次性操作完成，对周围组织极少损伤。同罗哌卡因硬膜外镇痛或连续椎旁神经阻滞术相比，其操作方便、简单且可防止硬膜外镇痛所引起的并发症，如：硬膜穿孔；导管位置放置不当；术后神经根型疼痛；反响性导管退出及外周神经损伤等。综上所述，胸部肿瘤手术患者通过关胸前罗