儿科危重症识别和急救

1、关于儿科危重症识别与急救第1页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四第2页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四儿科危重症识别与急救RECOGNIZING THE CRITICALLY ILL CHILDREN重庆医科大学儿童医院重症监护室匡凤梧第3页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四自我介绍1970 毕业于重庆医科大学19851986 美国旧金山加里福尼亚大学19951996 美国洛杉叽儿童医院重庆医科大学儿童医院 教授 博导重庆医科大学儿童医院 主任医师中国中西医结合学会危重病专委会 委员重庆中西医结合学会危重病专委会 副主任委员第

2、4页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四第5页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四第6页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四第7页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四第8页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四第9页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四第10页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四学习方法与效果Read(阅读） 接受 10%Hear（听） 20%See（亲眼看见） 30%Do（亲手做） 40%Standardize the to approac

3、h the problem（处理问题标准化、程序化）第11页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四小儿危重病The Seriously Ill Child呼吸心跳骤停休克呼吸窘迫外科急症意识障碍第12页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四该病人是呼吸衰竭还是休克第13页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四该病人是呼吸衰竭还是休克第14页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四危重病人评价和紧急处理关键在于：早期认识和处理威胁生命的病情。 第一步 快速临床评价 (包括胸腹，60/min均属异常) 年 龄 早产儿 新生儿 1

4、7岁 7 岁 成人 D/T 0.5 0.4 0.35 0.33 0.3 呼吸频率 50 40 3040 20 16第25页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价费力程度和呼吸力学潮气量（VT）每分通气（MV）MV= VT RR第26页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四呼吸力学改变体征吸气性喉鸣（Stridor） 为高音调的吸气声，上气道（胸腔外）梗阻体征。 原因 (巨舌，先天性喉喘鸣、 声带麻痹、气道 血肿、肿瘤、囊肿),感染(eg, 喉炎,气管炎，会厌炎), 上气道水肿( eg, 过敏反应) 和气道异物呼气性呻吟（Grunt

5、ing）呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩产生的声音。婴幼儿用呼气性呻吟增加气道压以维持小气道和肺泡开放 (增加FRC)。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺炎和费不张等。哮喘或呼气延长（Wheezing）: 见于胸内气道梗阻特别是小气道。第27页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价第28页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价第29页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四二、休克第30页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四心血管参数之间的联系 前负荷

6、搏出量 心肌收缩力 后负荷 心输出量 心率血压 全身血管阻力 第31页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四心输出量=心率搏出量不充足代偿性休克 增加心率 增加外周血管阻力 增加搏出量（新生儿难）失代偿性休克不能维持足够的CO血压下降持续恶化可导致不可逆性休克第32页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四出血的血流动力学反应第33页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四休克患儿第34页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四休克快速体格检查 -循环评价心率全身灌注(Perfusion)血管搏动(Peripheral /Cen

7、tral pulse)皮肤灌注（周围） Skin perfusion意识水平（脑）尿量（ Urine Output）肾脏血压: 灌注好血压才可靠第35页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四正常儿童的心率年龄 心率范围新生儿3月 85200次/分3月2岁 100190次/分2岁10岁 60140次/分首先还是要看病人临床表现而非数字第36页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四休克的主要异常气道 通气呼吸 氧运输循环 灌注 第37页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四全身灌注：血管搏动中央和远端血管搏动的触摸第38页，共76页，2022年

8、，5月20日，13点40分，星期四全身灌注：皮肤灌注四肢温度CRT 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色红润发花苍白紫绀第39页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒第40页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四全身灌注：意识水平（脑灌注）第41页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四全身灌注：意识水平（脑灌注） 意识水平的分级A-Awake 清醒V-Responsive to voice 对声音刺激有反应P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应U-Unresp

9、onsive 对刺激无反应 脑功能强直： 低张力, 去皮质强直, 去大脑强直瞳孔大小（散大, 缩小, 不等）和对光反射第42页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四全身灌注：尿量（肾脏灌注）尿量（正常12ml/kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流（Perfusion Pressure=MAP-IAP）反映重要脏器的灌注第43页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四休克循环评价 -血压血压可提供那些信息?那些情况是血压偏低?年龄 收缩压的第50百分位值01月 60 （mmHg） 1月1岁 70（mmHg）大于1岁 70年龄2 （mmHg）第44页，共76页，2

10、022年，5月20日，13点40分，星期四小结：休克时的主要体征 早期体征（代偿期）心率增快全身灌注不良 晚期体征（失代偿）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压第45页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四儿童休克的各个阶段早期晚期 存活 立刻死亡 死亡脏器功能 多器官功能完整 衰竭第46页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四患儿死于全身水肿 -多器官系统衰竭第47页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四休克病因低血容量血流异常分布感染性过敏性神经源性心源性（包括心律失常）第48页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四

11、三、心肺功能衰竭第49页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四心肺功能衰竭的定义以下几方面的功能缺陷通气氧合灌注导致濒死前的呼吸心率减慢心跳呼吸骤停第50页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四心肺功能衰竭的异常气道 通气呼吸 氧运输循环 灌注 第51页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四心肺功能衰竭快速评价- 体格检查望、触、听望：精神眼神、面色、呼吸、反应、体位触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、CRT听：哭声、喘息声、呼吸音（吸气、呼气、 罗音、心音）第52页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四快速心肺功能评价第二

12、阶段体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况第53页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四快速心肺功能评价 -生理状态的分级功能稳定呼吸衰竭潜在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代偿失代偿心肺功能衰竭第54页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四快速心肺功能评价第三阶段体格检查生理状态的分级确定优先处理的情况第55页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四确定优先处理的情况功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估 呼吸衰竭气道管理 从简单到复杂 Jaw thrust第56页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四患儿与专业人员舒

13、适的呆在一处第57页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四确定优先处理的情况 呼吸衰竭潜在呼吸衰竭与看护人员共处保持舒适体位给予可耐受的氧禁食监测氧饱和度可考虑心电监测很可能的呼吸衰竭与看护人员分开开放控制气道予100%的氧辅助通气禁食氧饱和度监测心电监测建立血管通路第58页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四确定优先处理的情况 -休克给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气建立静脉通路液体复苏监测氧合、心率和尿量应用血管活性药第59页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四休克液体复苏推荐有力的更确定性复苏策略，首批510min内输入20ml/

14、kg，第1h 4060ml/kg，可能大达200ml/kg。 肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标。脓毒症诊断确定68h达到组织氧供/需平衡目标： 前负荷 ：CVP 8 - 12 mmHg 后负荷：MAP 65 mmHg and 90 mmHg 心脏收缩力：SvO2 70% CRT 1ml/kghr。第60页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四出血性休克处理止血补充血容量：正常EBV 80ml/kg三比一原则：失血1ml补液3ml，输入的晶体液80%跑到血管外间隙。外科会诊抗休克裤，儿童不常用第61页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四确定优先处

15、理的情况 -心肺衰竭保证氧合、通气和监测 有助于鉴别RF与休克再次评估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路第62页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四心肺停止与心肺复苏第63页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四多种病因呼吸衰竭 休克心肺衰竭 死亡 循环恢复神经损害神经恢复呼吸心脏停跳的预测第64页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停预后的比较第65页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四心肺停止 -确定优先处理的情况心肺停止：心肺衰竭的最后结果 呼吸停止 心脏停跳心肺复苏 基本生命支持 高级生命

16、支持 复苏后生命支持第66页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四婴儿儿童成人BLS手法 (不包括新生儿)Circulation, 2005,112(24) Suppl.第67页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四病例1-入科急救室一年龄为3周的新生儿病史：呕吐和腹泻查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀。问题：患儿的生理状态如何？ 该如何处理？cardiorespiratory failure第68页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四病例1- 监护和治疗插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压50mmHg周围性紫绀外周

17、血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？病因是什么？decompensated shock第69页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四病例1 对治疗产生的反应 生命体征改善 仍灌注不良 This infant had ongoing fluid losses due to diarrhea during the resuscitation and required 100ml/kg of volume expansion during the first 4 hours of hospitalization.第70页，共76页，2022年，5月20日，13点40

18、分，星期四病例1 - 胸片心脏大小如何？ Note normal heart size and absence of pulmonary edema on chest x-ray despite administration of 100ml/kg. Chest films are not indicated to monitor fluid administration but may be helpful. 第71页，共76页，2022年，5月20日，13点40分，星期四病例2患儿年龄3天病史：易激惹伴呕吐一次查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀病人的生理状态如何？开始的治疗有那些？cardiopulmonary failure第72页，共76页，2022年，5月20日，13点40分