付费方式改革手册说明20110831课件

1、医疗保险付费方式改革指导手册编写说明编写组2011-09-051付费方式改革的任务目标2按项目付费为主整体付费（定额付费、预付制、打包付费）为主总额控制住院和门诊按病种付费门诊按人头付费“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。”手册的目的为付费方式改革提供理论支持为各地的付费方式改革提供比较详细的工作清单3手册编写工作组4医疗保险司社保中心医保研究会社保所北大医学部卫生经济教研室北大医药经济研究中心付费方式的实施程序现状评估，决定付费方式基金收入预算基金支出预算测算付费标准确定付费标准确定风险分担方式

2、建立监督考核机制把监督考核结果与实际支付结合起来建立监督考核机制历史数据谈判机制手册的结构（二）四、按病种付费方式的应用病种的确定按病种付费标准的测算和调整按病种付费下的监督考核按病种付费下的费用结算五、按人头付费方式的应用签约医疗机构的确定按人头付费范围的确定按人头付费标准的确定按人头付费下的风险调整按人头付费下的监督考核按人头付费下的费用结算六、付费方式改革下加强医保经办管理加强医保机构功能和地位的基本理念付费方式改革主要工作流程主要监督考核7基本概念按项目付费医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。按病种付费医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的

3、付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。按人头付费医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。总额预付（总额控制）付费方向医疗服务提供方支付一笔固定费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配8不同付费方式的优缺点和实施条件10付费方式优点缺点实施条件按项目付费（1）可以根据病人的需要选择最优的治

4、疗方案，而不必考虑治疗费用问题；（2）付费简单易行，不需要进行大量测算。过度医疗-按病种付费（1）提高医疗服务提供方的成本意识，避免过度提供医疗服务；（2）确定比较科学的、相对标准化的医疗服务包，有助于医疗行为的规范化。（1）治疗不足的风险；（2）推诿重病人；（3）医生可能尽量把诊断上靠到具有较高付费标准的类别；（4）医疗服务提供方可能分解住院。（1）科学、明确的病种分类方法；（2）良好的信息管理体系；（3）科学、公认的疾病治疗临床路径；（4）对医疗机构的有效监督。按人头付费（1）促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健。（2）医保基金的支出将容易预见。（1）治疗不足的风险；（2）医疗机构

5、可能会拒绝医疗服务需要较高的老年人或慢性病人；（3）医疗机构可能把费用转嫁给患者。（1）区域内存在足够的医疗服务资源；（2）合理界定服务范围；（3）较为准确地测算人头费率；（4）建立风险调整机制；（5）对医疗机构的有效监督。总额预付（总额控制）（1）提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费用。（2）有利于医保部门控制基金支出。（3）总额控制方式可以灵活地与其他付费方式相结合。（1）医疗机构可能承担过多的风险；（2）可能削弱医疗机构之间的竞争；（3）治疗不足（1）总额控制标准的测算；（2）风险分担机制；（3）对医疗机构的有效监督； 现状评估与付费方式实施选择社会经济与人口状况人群疾病谱与医疗服务利

6、用医疗保险覆盖面与基金收支医疗资源及服务能力医保经办与服务管理能力现行付费方式及其利弊分析11医保机构与医疗机构的谈判机制谈判内容基金支出的预算。确定医保基金各项预算的比例付费标准的确定。确定各个医疗机构的总额标准、“人头”付费标准，以及“病种”付费标准风险分担机制。当实际费用明显高于或低于付费标准的时候，如何让医保机构分担超额的费用或让共享节约的费用。12风险分担机制确定风险指标某医疗机构所有病例的总住院费用（或总门诊费用）超过付费标准的比例某个病例的费用高于该病种付费标准的倍数考虑多种因素确定启动风险分担机制的标准区域内医疗资源数量 医疗机构的规模对医疗机构利润的估计风险分担的方式超额费用

7、部分分担据实结算（全部分担）节约费用分享14基金支出预算门诊大病住院风险准备金基金结余医保待遇支出普通门诊其他待遇定额付费按项目付费基金收入预算 = 基金支出预算各种项目原则：以收定支收支平衡按病种付费的应用住院病种的确定有相对较多的循证医学依据；发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定；有比较明确的诊疗规范和治愈标准；当地发病率较高的病种，社会影响面较大；医药费用支出较大的病种。门诊病种的确定门诊大病门诊手术17病种付费标准的测算1、初步划分病种。2、计算每个病种费用的中位数和费用变异程度。3、确定影响费用变异的主要因素，包括疾病因素和治疗因素。4、

8、按疾病因素和治疗因素进一步把病种分类。5、重复以上第三和第四步骤，直到费用变异度可以接受为止，或者直到无法进一步提取重要的费用影响因素为止。6、可以把病种细分后的费用中位数作为付费标准。7、对于费用变异超过一定范围（例如低于第10个分位数或高于第80个分位数）的病例可以实行风险分担。8、对不同级别医疗机构的病种付费标准进行调整。18按病种付费下的结算实际费用偏离付费标准的幅度在一定范围内的，按病种付费标准进行结算。个别病例的实际费用超过付费标准一定幅度，经审核后，医保机构承担一定比例。个别病例的实际费用低于付费标准一定幅度，按项目进行结算。处理完个别费用偏离较大的病例后，如果某个医疗机构仍然出

9、现病例的平均费用偏离付费标准较大的现象，审核其病例严重程度，如果确实存在严重病例比例较高的现象，则进行风险分担。对于转诊病例，可以在付费标准的基础上打个折扣，作为向转出对医院的支付限额。19按人头付费服务包的制定原则以参保人群普遍受益为前提，保障基本医疗服务；医保基金需量入为出，以收定支；权衡“成本-健康产出”的关系。20按人头付费下的风险调整根据不同人群的医疗需要，事先调整人头付费标准。事先进行风险调整的目的不仅是避免医疗机构承担过高的风险，更重要的目的是避免医疗机构对参保人的“风险选择”，确保“按人头付费”对医疗机构正确激励。调整因素发达国家的做法：年龄、性别、是否城镇居民、是否残疾、“药

10、物费用组”、“诊断组”等建议我国采用：年龄、是否慢性病两个因素进行调整21促进供方竞争的措施将区域内全部定点基层医疗机构开放，让居民自由选择一家医疗机构作为其今后一年的定点就医机构。适当的条件下允许二级以上医疗机构作为门诊按人头付费的定点医疗机构。22监督考核的目的防范医疗机构因节约成本而损害患者健康，或推诿病人防范医疗机构向患者转嫁费用、分解住院，或利用风险共担机制的漏洞。促进诊疗规范的形成24主要监督考核指标25序号指标考核监督目标1定点医疗机构签约人群的年龄、性别构成按人头付费下推诿高风险人群的情况2就诊率按人头付费下，是否存在推诿病人的情况按人头付费下，参保人对签约医生的信任3定点医疗机构就诊次数 / 签约人群就诊总次数按人头付费下签约人群对医生的信任4转诊率、转院率是否存在推诿病人，或推诿重病人的情况5住院人次 / 门诊人次分解住院情况6规定时间内重复住院率分解住院情况7病种构成、疾病严重程度构成是否存在推诿重病人的情况；评价次均住院费用的合理性8次均出院费用增长率、次均门诊费用增长率次均费用合理性评价，为定额标准的制定提供依据9出院人次增长率、门诊人次增长率医疗机构的实际工作量及合理性，为总额控制标准的制定提供依据10目录外费用比例向患者转嫁费用的情况11患者自付比例向患者转嫁费用的情况12病历书写的规范率诊疗质量监督，促进医疗服