ICU急性感染性腹泻的临床思考课件

1、ICU急性感染性腹泻的临床思考许汪斌昆明医学院第一附属医院医院ICUICU急性感染性腹泻的临床思考1ICU急性感染性腹泻的临床思考许汪斌ICU急性感染性腹泻病例一位平素身体健康的23岁女性病人，持续2天的水样腹泻，伴有恶心、痉挛性腹痛、体温38.7C。如何评估及治疗？ICU急性感染性腹泻的临床思考2病例一位平素身体健康的23岁女性病人，持续2天的水样腹泻，伴腹泻的定义腹泻：是指病人每天的不成形大便次数达到3次以上、或是每天的不成形的大便量多于200g。感染性腹泻：是指由致病微生物感染所导致的腹泻，可伴有恶心、呕吐、里急后重、痉挛性腹痛，全身性的临床症状、或有营养不良。急性腹泻 持续性腹泻 慢性

2、腹泻ICU急性感染性腹泻的临床思考3腹泻的定义腹泻：ICU急性感染性腹泻的临床思考3腹泻治疗中的临床问题滥用抗菌素：据中国药学会报道，我国每年出现腹泻症状者超过8亿人次，其抗菌素平均使用率达84%，而七成腹泻不必使用抗菌素。腹泻是一个全球性的问题，全球每年因腹泻而导致的死亡超过200万人。ICU急性感染性腹泻的临床思考4腹泻治疗中的临床问题滥用抗菌素：ICU急性感染性腹泻的临床思急性腹泻的临床评估ICU急性感染性腹泻的临床思考5急性腹泻的临床评估ICU急性感染性腹泻的临床思考5腹泻的严重程度 轻度腹泻：不成形大便不多于每天3次，相关临床症状轻微。中度腹泻：不成形大便达到每天4次，少于6次，可伴

3、有全身症状。重度腹泻：不成形大便多于每天6次，和/或体温 38.5C、里急后重、血便、或便中检出脓细胞。ICU急性感染性腹泻的临床思考6腹泻的严重程度 轻度腹泻：ICU急性感染性腹泻的临床思考6老年性腹泻美国国家健康统计中心分析了19791987年这9年内死于腹泻的28,538病人，而这其中85%的死亡病例是老年人（年龄 60岁）。 ICU急性感染性腹泻的临床思考7老年性腹泻美国国家健康统计中心分析了19791987年这9婴幼儿腹泻在所有腹泻死亡的病例中，年龄 5岁的占到了11%。ICU急性感染性腹泻的临床思考8婴幼儿腹泻在所有腹泻死亡的病例中，年龄 5岁的占到了11%婴幼儿腹泻当腹泻患儿出现

4、下述症状时应给予足够的关注：黑色水样便、或粘液脓、血便。发热，体温 38.3C腹泻在24小时后仍没有缓解。脱水。ICU急性感染性腹泻的临床思考9婴幼儿腹泻当腹泻患儿出现下述症状时应给予足够的关注：ICU急女性腹泻肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。 ICU急性感染性腹泻的临床思考10女性腹泻肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。 ICU急无发热的血性腹泻高度怀疑产志贺氏毒素的大肠杆菌（Shiga toxin-producing E. coli）感染，如大肠杆菌O157:H7的感染。 ICU急性感染性腹泻的临床思考11无发热的血性腹泻高度怀疑产志贺氏毒素的大肠杆菌（Shiga 免疫功能

5、低下的腹泻病人HIV感染，以及妊娠期的严重腹泻，空肠弯曲杆菌感染的危险性显著增加。临床约15%的空肠弯曲杆菌感染性腹泻可并发格林-巴利综合症（Guililan-barr syndrome）。ICU急性感染性腹泻的临床思考12免疫功能低下的腹泻病人HIV感染，以及妊娠期的严重腹泻，空肠肠道致病微生物 急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急性溶血性综合症，应进行大便志贺氏菌的毒素检查，有条件的实验室还应进行大肠杆菌O157：H7的培养。近期外出旅游出现血性腹泻的病人，应常规进行溶组织阿米巴原虫的检查。近期食用海鲜类食物的腹泻病人，应警惕霍乱弧菌的感染。ICU急性感染性腹泻的临床思考13肠道致

6、病微生物 急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急肠道致病微生物 持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、或伴随有其它免疫学异常的腹泻病人，应考虑耶尔森氏小肠炎细菌、或假结核性耶尔森氏菌的感染。ICU急性感染性腹泻的临床思考14肠道致病微生物 持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、肠道致病微生物 对腹泻病程达到7天的病人，尤其是CD4+淋巴细胞 50/mm3的HIV感染病人，隐孢子虫属、微孢子虫、环孢子虫、氏贝孢球虫、贾第鞭毛虫、鸟胞类分枝杆菌及巨细胞病毒是可能的感染病原。 ICU急性感染性腹泻的临床思考15肠道致病微生物 对腹泻病程达到7天的病人，尤其是CD4+淋巴腹泻的症状与

7、致病微生物 沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌感染的急性腹泻，临床症状较为典型，常有发热、腹痛、大便检出脓细胞。无发热的血水样腹泻应警惕产志贺氏毒素的大肠杆菌感染，如大肠杆菌O157：H7感染。隐孢子虫属、环孢子虫、以及诺瓦克样病毒感染的腹泻几乎不会出现脓、血便，发热、腹痛也比较轻微。ICU急性感染性腹泻的临床思考16腹泻的症状与致病微生物 沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌感染的急腹泻的症状与致病微生物 贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出现腹痛。难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻几乎不会出现恶心呕吐的临床症状。90%以上的环孢子虫感染所导致的腹泻病人有很严重的疲劳症状。儿童的诺瓦克样病毒感染性腹泻，呕吐症状

8、明显重于成人。ICU急性感染性腹泻的临床思考17腹泻的症状与致病微生物 贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出腹泻发作的潜伏时间 金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期 6小时。产气荚膜梭状芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期624小时。诺瓦克样病毒、肠毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌、产志贺氏毒素的大肠杆菌、贾第鞭毛虫、隐孢子虫属、环孢子虫感染的潜伏期1672小时。 ICU急性感染性腹泻的临床思考18腹泻发作的潜伏时间 金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期选择性的大便检查 细菌病原学的检查在腹泻的第一个24小时是没有必要的，除非病人有明显的发热、或是脓、血便

9、。住院3天的腹泻，以及住院3天后出现腹泻的病人，大便培养不应作为常规的检查。 ICU急性感染性腹泻的临床思考19选择性的大便检查 细菌病原学的检查在腹泻的第一个24小时是没治疗方法ICU急性感染性腹泻的临床思考20治疗方法ICU急性感染性腹泻的临床思考20补液及营养支持 尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，是首要的治疗方法。 ICU急性感染性腹泻的临床思考21补液及营养支持 尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，是首要补液及营养支持 WHO推荐的口服补液盐：（氯化钠3.5 g + 碳酸氢钠2.5 g + 氯化钾1.5 g + 葡萄糖20 g）加入1升的饮用水。 ICU急性感染性腹泻的临床思考

10、22补液及营养支持 WHO推荐的口服补液盐：ICU急性感染性腹泻补液及营养支持 自制的方法：每升饮用水中加入1平茶匙食盐（约45 g），8满茶匙食糖（约40 g），加桔汁或2个香蕉补钾，在乡村若没有食糖，可用5060 g土豆泥、或是稠米汤替代。ICU急性感染性腹泻的临床思考23补液及营养支持 自制的方法：ICU急性感染性腹泻的临床思考2补液及营养支持腹泻病人感觉有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少（婴幼儿3小时尿纸巾仍是干燥的）则提示严重脱水。若病人出现坐立位时血压降低、甚至不能触及桡动脉的搏动，提示脱水已是非常的严重，静脉快速补液刻不容缓。 ICU急性感染性腹泻的临床思考24补液及营养支持腹泻病

11、人感觉有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少（补液及营养支持静脉补液成分：每升中含氯化钠4 g + 氯化钾 1 g + 乳酸钠 5.4 g + 葡萄糖8 g。粗略的静脉补液处方：3升乳酸林格氏液 + 0.5升的5%葡萄糖液。 ICU急性感染性腹泻的临床思考25补液及营养支持静脉补液成分：ICU急性感染性腹泻的临床思考2补液及营养支持成人一次明显的水样便可补液250500 ml ICU急性感染性腹泻的临床思考26补液及营养支持成人一次明显的水样便可补液250500 ml血球压积的临床价值: 脱水的病人判断腹泻的脱水程度,指导初始的补液量: 补液量(成年男性) (Hct45)1600 mL3ICU急性感染性腹泻的临床思考27血球压积的临床价值: 脱水的病人判断腹泻的脱血球压积的临床价值: 脱水的病人判断腹泻的脱水程度,指导初始的补液量: 补液量(成年女性) (Hct40)1200 mL3ICU急性感染性腹泻的临床思考28血球压积的临床价值: 脱水的病人判断腹泻的脱补液及营养支持腹泻的饮食治疗：避免奶类，以及粗纤维食物，增加淀粉类及含钾丰富的食物，如桔汁、香蕉。“BRAT”饮食是目前推荐的腹泻饮食谱：香蕉+米饭+桔汁+面包。ICU急性感染性腹泻的临床思考29补液及营养支持腹泻的饮食治疗：避免奶类，以及粗纤维食物，增加止泻药物 次水杨酸铋（Bismut