实施细则(2012)课件

1、实施细则（2012）现场评价解析与操作实务汇报（中华医学会主办）赵 全 良内容提要新一轮等级评审的目标与导向医院、科室、员工需要做什么怎么做做到什么程度改进与持续改进程序化，常态化一、医院等级评审概述医疗机构管理行政法则： 围绕一个中心，两个主体（患者、医护）推进医院层级管理规定院内各种关系规范诊疗活动程序提高质量，确保安全二、新一轮等级评审的目标与导向 目标：实现三个提高提高医疗质量暨效益调整管理思路，提高管理水平提高医务人员待遇，调动员工积极性导向，做“三个转变”医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化资金投向，从拼设备到提高员工收益医疗信息统计评价数据

2、性信息医院运营性信息绩效评价信息社会评价患者暨患方满意度社会满意度员工满意度同行评价安全防范非医疗性意外受伤，如跌倒尽可能小和少的损伤，让患者免遭较大损害降低疾病致残率维系患者生命服务“病人是主体”的主体观念缺失形象，印象患方感受医护人员：语言、情感、行为表达管理：赋能论制衡：硬性执行规、制；作符合性衡动：训练、培育、提升作符合性的能力条、款关联；“一石数鸟”四、怎么做分析六章节、五层面、一统计、“四大块”属性；抓“权重”做改进与持续改进“整改期”、“宽限达标”现场评价重头戏关于现场评价636款“课堂作业”寻常的“核心条款”管理“课堂作业”缺陷分析与持续改进服务形象与印象评价工具、方法聚焦访谈

3、追踪关联PDCA与CBAPDCA关联C、B、A档关联追、访路径与C、B、A档关联条款结构-内容分析与C、B、A档结构分析分析与“档”次关联 建制：C 功能、质控、监测：B 改进与持续改进：A五、做到什么程度评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。-优秀-良好-合格-不合格（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进D、C、B、A档与对应性吃透标准1、标准所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业”2、标准设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具

4、、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进找对差距1、对照章、节、条、款，进行细节比对、分析2、用 PDCA循环分析实际存在缺陷3、差距识别、认定、分类、梳理；解决方案设计、着手路径、预期效应估量“工程”进度表示意医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的病历书写质量评审标准42724 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率

5、达到100%。【】符合“”，并1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【】符合“”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授

6、权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。危急值危急值报告、记录、处理 处理后效果记入病程记录中危急值检验、影像、心电、病理。出院小结入院原因重要体检诊断和并发症重要用药和其他治疗患者出院时情况出院带药包括回家服药随访指导 (服药指导、营养指导、康复指导） 知情同意书患者情况治疗计划治疗效果和缺点可选择方案成功的可能性有关恢复期可能出现问题不进行治疗可能产生的结果

7、知情同意内容记入病历医师执业问题职业变更注册相应变更科室挂牌必须与卫生行政部门审批文件一致否则视为超范围职业Company Logo医疗质量评估与病历书写质量病情评估与诊疗方案规范诊疗行为手术治疗管理患者的合法权益患者安全医疗过程医疗质量医疗行为医疗思维医务人员素质医疗制度病历医疗质量评估与病历书写质量病历书写质量是医疗质量的保证病历书写质量是医疗质量评估的基础评审前的准备医院办公室：汇集成正式医院管理文件。有执行时间、修改时间、有执行文件、有院长办公会，正在修改的管理文件应该有说明。院发制度应有下行文件，如全院应急预案等。医务部（处、科）：提供与医疗、医政管理相关的制度、岗位责任制、工作流程

8、、医院内的下行文件， 评审前的准备护理部：提供与护理管理有关的制度，岗位责任制，工作流程。人事处：应提供院内人事管理，人力资源管理的制度，岗位责任制，工作流程。 院感办：应提供有关结合上级部门相关文件制定的院管理文件和工作记录，依法上报传染病的院内制度和工作记录，岗位责任制，工作流程。评审前的准备党办：应提供以提高患者满意度廉洁行医，领导班子勤政的制度和满意度调查表及日常工作记录。医院网站运营状况，医院刊物。 财务处：应提供院内的制度，岗位责任制，工作流程，有关报表，日常工作记录，以表达出医院运营、经营的财务状况。评审前的准备质量管理部门（质控办）：应提供与质量管理有关的院内制度，岗位责任制，

9、工作流程，质量考核标准，会议记录，工作记录，考核结果记录，对医院，科室主任的综合目标考核责任书。教育处：应提供有关院内教学管理制度（学历，在职，继教），住院医师，基地医师，轮转医师管理制度。评审前的准备科研处：应提供院内相关制度，岗位责任制，工作流程，重点学科、学系建设的工作记录，有关文件。课题的申报，立题结题、 论文 （核心、SCI）获奖成果。保卫处：应提供有关院内保卫工作制度，岗位责任制，工作流程评审前的准备工会：应提供有关院内制度，岗位责任制，工作流程，提供职工对医院，各级领导、职能部门的满意度调查表，提供最满意和最不满意的至少前三位内容，提供院职代会的工作记录。 后勤部门：应提供相关制度，工作流程，岗位责任制及日常工作记录。评审前的准备药事部：提供有关院内管理制度，岗位责任制，工作流程，工