消化不良的诊断和治疗课件

1、 苏州大学附属第一医院1883- 苏州大学附属第一医院消化不良的诊断和治疗苏州大学附属第一医院消化内科陈卫昌2005年10月消化不良的诊断和治疗苏州大学附属第一医院消化内科主要内容1 消化不良的基本概念2 功能性消化不良3 慢性胃炎诊断与治疗4 Hp感染规范治疗5 酸相关疾病的治疗6 器质性消化不良主要内容1 消化不良的基本概念消化的分类（一）机械性消化 与口腔咀嚼/消化管的平滑肌运动相关（二）化学性消化 主要与各种消化酶有关消化的分类（一）机械性消化消化的目的是吸收机械性消化化学性消化消化方式食物食团食糜小分子吸收消化的目的是吸收机械性消化化学性消化消化方式食物食团食糜小分化学性消化更重要机

2、械性消化是为完全化学性消化作准备化学性消化是营养物质直接吸收的前提化学性消化加快食物分解，改善机械性消化化学性消化是彻底的消化化学性消化更重要机械性消化是为完全化学性消化作准备化学性消化化学性消化过程唾液淀粉酶胃蛋白酶胰脂肪酶、胰蛋白酶胰淀粉酶胆汁小肠刷状缘酶消化酶贯穿食物消化全过程化学性消化过程唾液淀粉酶胃蛋白酶胰脂肪酶、胆汁小肠刷状消化酶化学性消化的工具1、各种消化酶： A、淀粉酶：唾液淀粉酶、胰淀粉酶 B、蛋白酶：胃蛋白酶、胰蛋白酶等 C、脂肪酶：胰脂肪酶2、胆汁：胆红素、胆盐、胆固醇等胰酶和胆汁在化学性消化中作用最重要化学性消化的工具1、各种消化酶：胰酶和胆汁在化学性消化中作用化学性消

3、化的核心胆汁：1、激活胰脂肪酶2、乳化脂肪：将脂肪类食物乳化成脂肪微粒，大大增加脂肪酶与脂肪食物的接触面积，使食物中最难以消化的脂肪得以充分地消化和吸收胰酶： 食物的消化95以上是在小肠内完成的，而在小肠内的消化绝大部分要靠胰酶。胆汁或胰酶的缺乏都会引起消化不良化学性消化的核心胆汁：胰酶：胆汁或胰酶的缺乏都会引起消化不良胆汁的作用1、激活胰脂肪酶2、乳化脂肪脂肪胆盐 脂肪微滴胆盐浓度2mmol 脂肪微团（水溶性）脂肪微团的直径比微滴的直径小100倍，从而使脂肪表面积大大增加，即增加了脂肪酶的作用面积。胆汁的作用1、激活胰脂肪酶脂肪胆盐 脂肪微滴胆盐浓度2mmo消化不良（Dyspepsia)表现

4、为上腹部不适、疼痛、上腹胀症状，常餐后加重，伴有早饱、食欲不振、恶心、呕吐等一组症候群。器质性消化不良(organic dyspepsia,OD)功能性消化不良(functional dyspepsia,OD)消化不良（Dyspepsia)表现为上腹部不适、疼痛、上腹胀在我国消化不良是非常常见的1、城市人口消化不良症状相当常见 (20%54%)；2、消化不良患者数占普通门诊患者数 的11%, 占消化门诊患者数的53%；3、消化不良明显影响患者的生活和工作。中华医学会消化病学分会 在我国消化不良是非常常见的1、城市人口消化不良症状相当常见 上海地区消化不良的临床特点分析连续调查782例消化不良患

5、者FD543例(69.4%)，OD239例(30.6%)OD包括消化性溃疡(159)、反流性食管炎(23)、上消化道恶性肿瘤(23)、良性肿瘤(4)、其他食管病变(13)、息肉(15)、憩室病(3)有上腹部痛及饥饿痛等消化不良应警惕OD可能，间歇性吞咽困难、无报警症状的体重减轻可能是FD相对特殊的症状中华消化杂志：2005，3：142-145上海地区消化不良的临床特点分析连续调查782例消化不良患者功能性消化不良(functional dyspepsia,OD)经内镜、超声等检查未能显示有结构上的明显异常，或难以用这些表现来解释其症状。功能性消化不良(functional dyspepsia,

6、从单一疾病 生物心理社会模式 脑肠轴研究临床检测技术飞速发展功能性胃肠病（FGIDs）新认识从单一疾病 生物心理社会模式功能性胃肠病（FGID胃肠动力病（DGIM ）新概念 神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病新认识 “神经胃肠病学”动力障碍病理机制 症状诊断 异常运动模式诊断胃肠动力病（DGIM ）功能性胃肠病与胃肠动力病的区别个体化及对症治疗促动力治疗及治疗原发病Wingate, D et al. Gastroentorology (2002), 7(Suppl): S1-S14. 功能性胃肠病 胃肠动力病 无形态结构异常 以症状作为诊断依据 有形态结构异常 以动力异常为诊断依据 按部位

7、分类 非特异性动力异常 按神经损伤部位分类 特异性动力异常 炎症、社会心理因素等 形态学检测必备 神经胃肠病学 动力学检测必备功能性胃肠病与胃肠动力病的区别个体化及对症治疗促动力治疗及治功能性消化不良 嗳气 胃胀气 腹胀 餐后上腹疼痛且肠道检测未见异常症状：功能性消化不良 嗳气症状：病因和发病机制 上胃肠道动力障碍内脏感觉过敏（与感觉传入通道异常有关）精神因素和应激因素个性异常（焦虑、抑郁）Hp感染（未明确相关性）病因和发病机制 上胃肠道动力障碍临床表现 无特征性（有饮食和精神诱发因素）消化不良症状精神症状溃疡型：上腹痛为主动力障碍型：其他上腹不适症状为主非特异型：无法确定上述哪类症状为主临床

8、表现 无特征性（有饮食和精神诱发因素）诊断（罗马II标准） 1.有腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹部症状，在过去12月内持续或反复发作累计超过12周2.经检查排除引起这些症状的器质性疾病3.症状不因排便而缓解诊断（罗马II标准） 1.有腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、排除性诊断内镜无器质性疾病发现实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病无糖尿病、肾病、结缔组织疾病、精神疾病的临床及实验室依据无腹部手术史排除性诊断内镜无器质性疾病发现治疗对症治疗，个体化原则一般治疗药物治疗 1.抗酸分泌治疗 2.促胃肠动力治疗（疗程2-8周） 3.根除Hp治疗 4.抗抑郁治疗治疗对症治疗，个体化原则*报警

9、症状： 原因不明体重减轻 吞咽困难 消化道出血或贫血 体检发现异常Hp检测：UBT 或HpSA 未经调查的消化不良患者年龄 45岁排除GERD、 NSAID、 胃癌家族史、报警症状*Hp检测和治疗年龄：应根据当地情况而定若干重要处理策略Malfertheiner P,et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16(2):167-80*报警症状：Hp检测：UBT 或HpSA 未经调查的消化消化不良报警症状怀疑器质疾病心理障碍否与进餐关系促动力剂2周餐后出现加重有效动力障碍相关消化不良有进一步检查+相应治疗餐后减轻抑酸2周无效有效酸相关疾病无效无异常或*无效*=胃镜病理

10、活检为非活动性慢性胃炎我国消化不良的诊治流程消化不良报警症状否与进餐关系促动力剂2周餐后出现加重有效动力溃疡样消化不良动力障碍样消化不良非特异性消化不良罗马诊断标准分型为中上腹疼痛为主，伴反酸，嗳气腹胀症状与上述不符的消化不良患者N J Talley,et al.Gut 1999;45(Suppl II):II37II42医学界认为 慢性胃炎就是功能性消化不良溃疡样消化不良动力障碍样消化不良非特异性消化不良罗马诊断标慢性胃炎发病率高占接受内镜检查患者的80%90%随年龄增长，发病率逐渐升高50岁以上者的发病率可达50%李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床:P514江绍基.见内科学第三版

11、:P332慢性胃炎发病率高占接受内镜检查患者的80%90%李兆申,许慢性胃炎的危害性影响人们生活质量与胃癌发生密切相关(Cascade)慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌Price AB. Verh Dtsch Ges Pathol. 1999;83:52-5.吕农华.中华消化杂志,2005,25(2):65-6慢性胃炎的危害性影响人们生活质量Price AB. Verh慢性胃炎的发病机制失平衡幽门螺杆菌 (H.pylori)胆汁酸盐胃酸胃蛋白酶胃粘液-粘膜屏障前列腺素生长因子 攻击因子 防御修复因子过强减弱Blecker U, et al.Eur J Pediatr. 1999

12、 Jul;158(7):541-6. 李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床:P1慢性胃炎的发病机制失平衡幽门螺杆菌 (H.pylori)胃酸在慢性胃炎中的作用慢性胃炎大多胃酸不高或偏低1因其它攻击因子削弱胃屏障功能后，促使H+反弥散可导致损伤有反酸症状的患者，适当抑制胃酸分泌，有利于改善症状21. 李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床,P5172. 中华消化内镜杂志，2004，21（2）：77-8胃酸在慢性胃炎中的作用慢性胃炎大多胃酸不高或偏低11. 李兆上皮细胞分泌HCO3-,扩散入粘液,中和胃腔中反弥散来的H+, 维持胃腔与粘膜间的pH阶差完整的胃上皮细胞膜及细胞间紧密连接

13、构成粘膜上皮屏障充足的胃粘膜血流是维持该屏障的必需条件粘液层上皮细胞pH2pH7胃腔胃粘液-粘膜屏障是基本防御机制江绍基.见内科学第三版:P338上皮细胞分泌HCO3-,扩散入粘液,中和胃腔中反弥散来的H+前列腺素(PG)一氧化氮(NO)降钙素基因相关肽(CGRP)通过扩张胃粘膜血管,增加胃粘膜血流(gastric mucosal blood flow, GMBF), 维持充足血供而起保护作用增加胃粘膜血流的防御修复因子李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床前列腺素(PG)增加胃粘膜血流的防御修复因子李兆申,许国铭等表皮生长因子促进损伤修复早期修复: EGF促进损伤周边上皮细胞移行覆盖损

14、伤部位,迅速恢复 其完整性,又称整复(restitution),发生于损伤后数分钟晚期修复:EGF强烈促进细胞分裂,分化,增殖,完成最终修复表皮生长因子EGF上皮细胞移行分裂,分化,增殖李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床表皮生长因子促进损伤修复早期修复: EGF促进损伤周边上皮细NSAID抑制PG削弱防御因子花生四烯酸COX-1COX-2诱导性PG结构性PG胃粘膜防御因子炎症介质NSAID抗炎胃粘膜损伤李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床，P477-9NSAID抑制PG削弱防御因子花生四烯酸COX-1COX-2常用NSAID抑制COX-1的强度比较李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤

15、与保护基础与临床，P485常用NSAID抑制COX-1的强度比较常用NSAID抑制COX-1的强度比较李兆申,许国铭等.胃慢性胃炎非萎缩性胃炎萎缩性胃炎特殊类型胃炎直观模拟评分(visual analogue scales)：H.pylori密度 、炎症、萎缩、肠化程度分级 国际慢性胃炎诊治指南:1996年新悉尼系统(Updated Sydney System) Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 慢性胃炎非萎缩性胃炎萎缩性胃炎特殊类型胃炎直观模拟评分(vi直观模拟评分(

16、visual analogue scales):病理学H.pylori密度 、炎症、萎缩、肠化程度分级 Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 直观模拟评分(visual analogue scales)我国慢性胃炎诊治指南1982重庆慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断标准及萎缩性胃炎的病理诊断标准试行方案慢性胃炎分为：浅表性，萎缩性，肥厚性2000井冈山:中华医学会消化病学分会全国慢性胃炎研讨会共识意见2003大连：中华医学会消化内镜学分会慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意

17、见李益农,萧树东等.中华内科杂志,1983，22：257-62中华医学会消化病学分会.中华消化杂志，2000，20：199-201中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志,2004,21(2):77-8我国慢性胃炎诊治指南1982重庆李益农,萧树东等.中华内科杂慢性胃炎的临床诊断要点病史和体检(1)评估胃炎对人体的影响程度：有无消化不良症状和严重程度(2)找出可能的病因和诱因：药物、酒精或十二指肠反流。胃肠病学，2000，5：77-79慢性胃炎的临床诊断要点病史和体检诊断书写格式除表明胃炎类型和分布范围外，对病因也尽可能加以描述。例如：浅表性伴糜烂，胃窦为主，H.pylori阳性胃肠病学，2

18、000，5：77-79诊断书写格式除表明胃炎类型和分布范围外，对病因也尽可能加以描我国慢性胃炎诊断亟待规范半数慢性胃炎诊断仅凭内镜而无病理学检查具备内镜和病理诊断者多未无诊断依据与标准,仅28.6%有内镜标准,47.1%有病理学诊断标准有内镜诊断的论文中:采用1982年重庆标准64.5%、悉尼标准18.1%、 2000年井冈山标准9.4%有病理诊断的论文中:采用1982年重庆标准46.2%, 悉尼标准23.9%, 2000年井冈山标准22.2%近5年国内495篇相关论文-吕农华.中华消化杂志,2005,25(2):65-6我国慢性胃炎诊断亟待规范半数慢性胃炎诊断仅凭内镜而无病理学检我国慢性胃炎

19、诊断亟待规范目前我国临床对慢性胃炎的内镜或病理诊断,多未标准化，或标准未统一或过于陈旧吕农华.中华消化杂志,2005,25(2):65-6我国慢性胃炎诊断亟待规范目前我国临床对慢性胃炎的内镜或病理诊统一慢性胃炎内镜诊断标准以2000年井冈山全国慢性胃炎研讨会共识意见的内镜诊断标准为主,参考2003年大连会议的内镜分级标准：基本分为慢性浅表性胃炎症(非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎两大类若胃粘膜只表现为红白相间而未见其他改变,应下“胃粘膜未见明显改变”之结论明确了Hp相关性胃炎的定义，为内镜病因学诊断提供了依据内镜诊断胃炎的书写表明分类、部位和病因及其与Hp的关系对内镜特征和分级诊断标准作了进一步的细

20、分和量化吕农华.中华消化杂志,2005,25(2):65-6统一慢性胃炎内镜诊断标准以2000年井冈山全国慢性胃炎研慢性胃炎的内镜诊断(大连2003)中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志,2004,21(2):77-8慢性胃炎的内镜诊断(大连2003)中华医学会消化内镜学分会.慢性胃炎的病理组织学诊断一、活检取材：用于临床建议取2-3块标本，用于研究则取5块。并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。二、组织学变化的程度分级形态学变量：Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化）。分无、轻度、中度、重度异型增生：轻、中、重胃肠病学，2000，5：77-79慢性胃炎的病理组织学诊断一、活检取材：

21、用于临床建议取2-3统一慢性胃炎病理诊断标准建议采用2000年井冈山全国慢性胃炎研讨会共识意见的病理诊断标准：此标准在胃炎组织学程度的诊断上联合应用文字规定和悉尼系统统直观模拟评分法（visual analogue scale)分别规定了用于科研和临床的活检块数并规定每块活检的组织学变化都要报告临床医生，以增加活检反馈信息量吕农华.中华消化杂志,2005,25(2):65-6统一慢性胃炎病理诊断标准建议采用2000年井冈山全国慢性CAG病理学分级(井冈山会议)GradeNormalMildModerate Severe Hp无 2/3活动性无中性粒细胞2/3慢性炎症 5 单核细胞2/3萎缩无固

22、有腺减少2/3肠化无2/3中华消化杂志，2000，20：199-201CAG病理学分级(井冈山会议)GradeNormalMild慢性胃炎治疗个体化1抑酸治疗：有反酸症状者，可采用抑酸药（H2受体阻滞剂、PPI）2解痉药：可适当使用3抗酸药物：各类弱碱性物质及各种复方制品（达喜）4胃黏膜保护剂：硫糖铝、胶体果胶铋、惠加强-G、前列腺素类、膜固思达、麦滋林等5根除Hp：对部分病人有效6促动力药7助消化药：腺体萎缩时可使用8中医中药慢性胃炎治疗个体化Hp是慢性胃炎、消化性溃疡的重要致病因子与胃癌有关，Hp感染、宿主因素和环境因素共同作用是胃MALT淋巴瘤重要的致病因素FD？GERD？NSAID？胃

23、肠外疾病？Hp过去20年Hp的认识和发展令人惊讶目前逐渐理性过去20年Hp的认识和发展令人惊讶2003年广州市区Hp感染率与1993年资料比较年龄组%2003年广州市区Hp感染率与1993年资料比较年龄组%急性胃炎慢 性 胃 炎环境、遗传因素胃窦为主胃炎多灶性萎缩性胃炎胃 癌胃 溃 疡淋 巴 瘤淋巴瘤 十二指肠溃疡急性慢 性 胃 炎环境、遗传胃窦多灶性胃 癌胃 溃 疡淋常用Hp检测方法的敏感性和特异性%检测项目 敏感性 特异性现症感染的诊断方法 细菌培养 7092 100 组织学（Wartin-Starry银染 9399 9599 或改良Giemsa染色） 尿素呼气试验 9099 8999 快

24、速尿素酶试验 7598 7098 粪便抗原检测 8996 8794曾经感染的诊断方法 血清Hp抗体 8899 8699常用Hp检测方法的敏感性和特异性%检测项目 Hp感染的诊断标准临床诊断：任1项现症感染诊断方法阳性可诊断Hp感染科研诊断：细菌培养阳性或其他任两项阳性血清Hp抗体单项检查：可用于大样本流行病学调查 Hp感染的诊断标准临床诊断：根除H.pylori后的疗效判断 治疗结束至少4周以上建议采用UBT或HpSA如临床上行内镜检查，可采用活检标本检测同时取胃窦、胃体部位临床判断可仅用RUT科研判断时则要再加上一项基于活检标本的检查，两种方法均阴性时可定为H.pylori根除根除H.pyl

25、ori后的疗效判断 治疗结束至少4周以上Hp的根除指征（2003安徽桐城） H.pylori阳性的下列疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用NSAIDS 部分FD GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 Hp的根除指征（2003安徽桐城） H.pylori阳性Hp治疗方案(一线方案) 药物及剂量 疗程PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g) Bid7dPPI/RBC(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g) Bid7dPPI/RBC(标准剂量)+A(1.0g)+F(1.0g) 或M (0.4g

26、) Bid7dB(标准剂量)+F(1.0g) 或M(0.4g)+C(0.5g) Bid7dB(标准剂量)+M (0.4g)+T(0.75g或1,00g) Bid14d B(标准剂量)+M (0.4g)+A(1.0g） Bid14d Hp治疗方案(一线方案) 药物及剂量 二线方案 药物及剂量 疗程 PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4g,Tid） Bid7-14d +T(0.75或1.00g) PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+ F(1.0g) Bid7-14d +T(0.75或1.00g)二线方案 药物及剂量 可选择的补救治疗铋剂基础上加1个PPI或H2RA（7天）换用抗生素（呋喃

27、唑酮、左氧氟沙星等）可选择的补救治疗铋剂基础上加1个PPI或H2RA（7天）Hp治疗中的困惑NUD是否需要根除Hp？各种治疗无效，可用1周疗法GERD（Hp阳性者）是否需要根除Hp？多数不增加，不加重，长期抑酸治疗者应该根除HpHp与NSAID？两个独立危险因子：使用前根除Hp可以减少溃疡发生；单纯根除Hp不能预防；长期服用者接受抑酸治疗，根除Hp不促进溃疡愈合Hp治疗中的困惑NUD是否需要根除Hp？酸相关性疾病的种类胃食管反流病（GERD）包括Barretts食道消化性溃疡：GU、DU幽门螺杆菌（Hp）感染功能性消化不良（FD）：一部分其他：应激性溃疡，卓艾氏综合征等酸相关性疾病的种类胃食管

28、反流病（GERD）健康志愿者的胃内pH监测早餐晚餐胃内 pH午餐健康志愿者的胃内pH监测早餐晚餐胃内 pH午餐酸和粘膜损害酸和粘膜损害酸和粘膜损害可对胃粘膜造成损害的pH值 (pH1.3)胃蛋白酶加重粘膜损害 (pH=1.3-2.3) 胆盐通过增加粘膜H+的通透性损害胃粘膜疼痛与pH相关(负相关)Hunt RH et al. Dig Dis Sci. 1995;40:24S-49S.酸和粘膜损害可对胃粘膜造成损害的pH值 (pH4 的时间(小时/天)020406080100246810121416182022患者治愈率%抑酸与治愈率的关系Bell NJV et al. Diges抑酸与治疗的关

29、系Chiba N et al. Gastroenterology. 1997;112:1798-1810 P3 18h GERD 4 18h 根除Hp 5 18h PUD出血 6 20h FD 3 12hSach G. Alim Plar Ther 2000.14:1383PUD：消化性溃疡几种疾病的抑酸最佳水平 疾病 PPI标准剂量症状消失排除溃疡病等bid7天提示酸相关疾病可诊GERD 质子泵抑制剂试验PPI标准剂量症状消失排除溃疡病等质子泵抑制剂试验酸相关性疾病用药推荐抑酸水平用药PUD出血根除HpGERDDU.GU）FD pH6pH5pH4pH3pH3PPI大剂量PPI Bid重： P

30、PI Bid轻： PPI qd 或 H2RAPPI qd H2RA BidPPIH2RA（抗酸药）酸相关性疾病用药推荐抑酸水平用药PUD出血pH6PPI首剂量后迅速起效有效控制夜间胃酸分泌迅速解除疼痛可预测所有患者的治疗效果药物间无相互作用最理想的抑酸治疗首剂量后迅速起效最理想的抑酸治疗器质性消化不良(organic dyspepsia,OD)经过有关检查能显示相关的病因：消化性溃疡病、胆胰疾病、肝病、恶性疾病等。亦包括系统性疾病引起（糖尿病性、进行性系统性硬皮病。器质性消化不良(organic dyspepsia,OD)导致消化不良常见原因1、各种消化系统疾病引起：如慢性胰腺炎、肝硬化、胆囊

31、炎、慢性胃炎等。2、其他系统疾病引起：如糖尿病等3、胃肠及胆囊术后引起的消化不良4、肿瘤患者5、正常老年人6、多食导致消化不良常见原因1、各种消化系统疾病引起：如慢性胰腺炎、吸收不良综合征（malabsorption syndrome)一组由于粪便中排出异常和小肠对营养成分（脂肪、蛋白质、糖类、维生素、矿物质等）发生不同程度的吸收不良所引起的临床综合征；亦包括由于消化酶缺乏所致的对营养物质的消化不良引起的吸收障碍。吸收不良综合征（malabsorption syndrome原因1,腔内期（消化不良）(1)胰酶缺乏;(2)胆盐缺乏：胆盐合成减少如严重肝病、小肠细菌过度生长;(3)胃-空肠吻合术（

32、Billroth II)术后;(4)肠黏膜刷状缘乳糖酶、蔗糖酶、肠激酶等缺乏。2,黏膜异常（吸收不良）黏膜面积减少（肠切除）、黏膜病变、小肠疾病、黏膜转运障碍。3,运送异常（淋巴或血运障碍）发育异常、阻塞、肠系膜血运障碍原因1,腔内期（消化不良）口服补充消化酶是目前最接近生理学途径的治疗方法；是缓解消化不良症状、改善患者营养状况以及维护胃肠道本身结构和功能的主要辅助治疗措施，正日益受到临床医师的关注。 口服补充消化酶是目前最接近生理学途径的治疗方法；是缓解消化不目前几种常用消化酶制剂的比较（一）目前几种常用消化酶制剂的比较（一）目前几种常用消化酶制剂的比较（二）目前几种常用消化酶制剂的比较（二

33、）谢谢大家谢谢大家护理查房护理查房目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问题为中心”的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情

34、况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，

35、如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。 护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房 主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房 对比性护理查房 评价性护理查房 个案护理查房 以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 查房的分类组织形式分类 性质和作用分类内容分类 查房的分类组织形按性质和作用分类 护理教学查房 护理业务查房 护理行政查房 按性质和

36、护理教学查房 护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制

37、定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准备 查房人员站位 查房前准备护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个

38、方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，

39、要有考核小组成员参加。 查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。 查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。 查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组

40、长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的

41、组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问

42、题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。 中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导

43、（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。 中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。 中文护理教学

44、查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类 个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查房 护理科研查房 健康教育查房 护理技术查房 典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重

45、要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资

46、护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。 护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。 护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师

47、主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房 全院查房 全市查房 医护联合查房 按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每

48、周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学创新思维 语言交流能力 了解各层次人员的需求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用

49、信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不Thank You !谢谢！Thank You !www.themegallery.co三级护理查房及内科护理 查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房-临床 业务 查房. 是以临床罕见病例、 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护

50、理查房 三级护理查房.三级护理查房-教学 查房. 是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房 三级护理查房.三级护理查房-常规 评价性 查房. 是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房三级护理查房. 三级护理查房 护理查房类型按护理能级分类 三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决

51、临床护理工作中存在的问题， 查房 对象. 1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者 查房. 1、新收危重患者 查房 对象. 5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者 查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级

52、责任护士:2次/周护士长:至少1次/周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织 查房前 准备. 物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备 三级查房的组织 查房前. 物品准备： 查房 程序.听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题时间为约5min三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房 程序. 查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*

53、对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织 查房. 查：三级查房的组织 查房 程序. 讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见三级查房的组织 查房. 讲：三级查房的组织 查房 程序. 总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风

54、险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织 查房. 总结：三级查房的组织 查房 程序. 记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士 *内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名三级查房的组织 查房. 记录：三级查房的组织消化不良的诊断和治疗课件 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，

55、故统称为脑梗塞。消化不良的诊断和治疗课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱

56、水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问