医学综合课件

1、丰顺县中山友好医院 腹部闭合性损伤 刘庆国 2011年10月4日 腹部闭合性损伤 概述：由于腹部体表面积大，无骨架保护，随着交通的发展及高空作业的增多，事故所致腹部闭合性损伤的发病率正在逐年增加，其发生率占各种损伤的0.4-1.8%，它可以累及腹壁，也可以累及腹腔内脏器。因此可能并发腹腔实质器官或大血管损伤引起大出血，或空腔脏器破裂引起的腹腔感染。或者同时常伴有其他部位伤，如脑外伤、胸外伤和骨折等，掩盖了病史和体征，而使其诊断不易明确；又因某些表现轻微的损伤，也可能有腹内脏器损伤，容易误诊和漏诊，给病人预后带来直接影响。病因 多因高处坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。腹部闭合性损

2、伤中，常见腹腔内脏器依次：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等，胰腺、十二指肠、膈，直肠等少见。 临床表现 实质性脏器损伤，主要是内出血的表现，休克，如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等，并可伴有腹膜刺激征。空腔脏器破裂，主要为腹膜炎的表现，有强烈的腹膜刺激征。 诊断要点 腹部闭合性损伤重点在于早期诊断,强调时间窗“黄金1小时、白金10分钟”，我们在事故现场或急诊科就要通过问病史,体格检查,诊断性腹穿等措施初步确定病情轻重,有条件可通过床旁B超，X线透视等检查确定。腹部闭合性损伤的诊断首先是确定有无腹内脏器损伤。包括详细询问受伤史和全面的体格检查，包括受伤时间、致伤机制、病情演变和急救处理经过等：严密观

3、察生命体征，特别注意有无休克及失血表现;同时必须特别注意有无颅脑、胸部、脊髓损伤，因为合并伤往往病情危重和预后较差。 进一步需要判断哪个脏器损伤，是否有多发性损伤，损伤程度如何。对于诊断不能明确的患者，要严密观察，做到三不三要，三不就是不搬动患者，不注射镇痛剂，不给饮食，三要就是，1要积极补液，抗休克，2要应用抗生素，防治感染，3就是疑有空腔脏器损伤或者腹胀者予胃肠减压。诊断依据有以下几点：1.腹部有直接或间接暴力伤史。2.常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。可出现休克症状。3.腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。4.线检查，膈下可有游离气体。5.诊

4、断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。腹穿阳性率达90%以上。6.型超声波、或检查，对实质性脏器伤可确诊。7.腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。8.剖腹探查明确诊断。 治疗原则 1.防治休克。 2.抗生素治疗。 3.纠正水电解质紊乱。 4.腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征。应尽快剖腹探查。根据各脏器伤情，采用适当术式，作确定性处理，一般实质性脏器损伤是积极抗休克同时手术；空腔脏器是先抗休克后手术治疗，手术中要遵循先止血，后探查，先污染重，后污染轻。 5.注意清洗腹腔，并根据情况放置引流。 6.术后营养维持及对症治疗。 现代医学研究表明，脾脏在体液免疫和细胞免疫中起重要作用，有抗肿瘤作用，脾脏

5、还有一定的造血、储血和滤血功能。同时根据脾脏血管的解剖学基础是，由于脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连,因此短时间内即可自行止血。另外，脾内血小板含量占全身血小板的1/3，故脾血自凝能力很强。这些特点为NOM提供了理论依据。 NOM的适应证 应满足以下条件： 患者入院时或经快速补液及输血24U后血流动力学稳定。血液动力学检测最为关键，如血液动力学稳定，其他适应证可以适当放宽。 无合并其他腹腔脏器损伤或其他腹腔脏器损伤可同时保守治疗，动态观察腹部体征无进一步加重趋势。 闭合性腹外伤。 年龄小于55岁。年龄越大，NOM失败率越高，住院时间越长。 脾损伤

6、程度为级。级病例应视为相对禁忌症 肝破裂 肝破裂约占腹部损伤的15%20%，以右肝破裂居多，肝脏因其血运丰富，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症仍然很高。据文献报道：单纯性肝外伤病死率约9%，而有合并伤者病死率可高达50%，及时诊断与选择合理治疗方法尤为重要。肝破裂分3级，I级：裂伤深度不超过3.0cm；II级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2-3级分支；III级：中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。外伤性肝破裂的诊断依靠外伤史、伤后症状与体征，综合进行临床判断。诊断性腹腔穿刺简单易行，阳性率较高，是临床诊断闭合性肝破裂快捷有效的方法。B型超声，CT能提出准确的诊

7、断与临床分级，处理上可作为重要依据。既往的观点是肝破裂一旦确定，立即手术处理。 手术止血必须根据患者的具体情况，综合考虑止血的措施。1.纱垫填压法主要适用于：病情危重，术中随时有死亡的可能，难以耐受复杂手术者；大量输血后出现凝血机制障碍，术中难于控制的创面渗血；肝内外、大血管损伤，缺乏高难手术条件作为临时性止血措施以争取时间转院者。2.肝固有动脉结扎止血法目有一定的争论，原因是肝动脉供血仅占25%30%左右，而门静脉供血占70%75%。 单纯结扎肝动脉不但止血效果不肯定，且降低了肝脏的供氧而导致术后肝组织坏死与肝功能不全。肝静脉与门静脉所致的肝内出血压力较低，通过填塞、压迫、缝合等方法，一般能

8、达到止血的目的。肝动脉压力高，止血较困难，且从再次手术探查中发现，出血大都来自动脉。3、严重肝损伤目前已基本放弃规则性切肝而主要采用非规则性，即清创性肝切除，手术较简单，止血效果可靠，降低了手术病死率。 肠破裂 受伤机会比较多，有明显的腹膜炎，一般出现早，少数病人有气腹。肠管破口较大者，肠内容物迅速进入腹腔，导致弥漫性腹膜炎，也大多能在早期作出明确诊断，但部分病人可因受损肠管裂口较小，肠壁收缩，肠黏膜外翻，肠内容物堵塞或渗出较少，大网膜覆盖等因素，使肠管裂口迅速封闭，致早期临床表现不典型，不易作出早期诊断。我们可以结合患者病史特点，全面仔细体验，腹部穿刺，腹部X线检查等检查以助诊断。治疗上一经

9、确诊，应立即手术治疗。而肠管破裂的预后好坏取决于早期手术，而合理的术式选择则是减少并发症和降低死亡率的关键。 1. 十二指肠破裂 单纯破裂经清创后肠壁缺损少，可采用横行二层内翻缝合;如伤口超过肠管周径1/2时，可采用十二指肠空肠Roux-Y吻合或十二指肠憩室化手术。2. 空、回肠破裂 小肠愈合能力强，术式选择采用保留健康肠管，能修补尽量修补，对超过肠管周径2/3的大裂口，小段肠管短距离多处穿孔，修补后可能导致血运障碍或肠管狭窄者，肠管破裂合并有系膜血管损伤影响血运者，宜行肠切除术吻合术。 3. 结肠破裂 结肠因解剖生理学特征，使外伤性结肠破裂的急诊手术远比小肠困难和危险。结肠壁薄，血运差，愈合能力也差，而且粪便成型干结，含菌量多。故外伤性结肠破裂应依据病情灵活选择术式，一期处理风险较大，右半结肠条件好的可以一期修补，其他的应该预防造瘘。4. 腹腔冲洗与引流 肠破裂势必有细菌污染腹腔，进而导致腹腔感染