上海创新产品推荐目录申请表

1、编号：上海市创新产品推荐目录申请表产品名称及型号规格：申请单位：申请日期 年 月 日填写说明一、说明仅供填写上海市创新产品推荐目录申请表使用。二、申请单位对申请材料的真实性和完整性负责。填写申请表要实事求是，认真填写 各项内容。叙述文字简练、简明扼要。书写一律打印，采用仿宋体小号或5号字填写。外来 语同时用原文和中文表达。三、产业领域按上海工业及生产性服务业指导目录和布局指南（2014年版）第一 部分“指导目录”的培育、鼓励类目录填写。四、“知识产权情况”指与本项目相关的近3年内获得授权的有效核心发明专利情况。五、企业规模按照工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部 关于印发中

2、小企业划型标准规定的通知（工信部联企业2011300号）规定填写。六、申请表必须附上规定的有关附件资料（详见附件材料要求）。七、申请表报送要求：打印网上填报提交的上海市创新产品推荐目录申请表一份 （附件1份），书面材料和网上填报内容必须一致。八、装订要求：纸质申请书请使用人4纸双面印刷，装订平整。不采用胶圈、文件夹等 带有凸出棱边的装订方式。于左侧装订成册，各档空格不够时，请自行加页。采用普通纸质 材料作为封面。资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。九、企业根据具体需要，可加页填写。表1.申请单位基本情况（金额单位：万元）申请单位 （中英文）组织机构代码主管部门法人代表注册地址

3、邮编所属园区是否属于大 张江园区是口否口经营地址邮编联系人部门及职务传真联系电话手机电子信箱企业类型1、国有企业2、集团所有制企业3、股份有限公司4、有限责任公司5、股份合作制企业6、合伙制企业7、科技型企业（含转制型科研院所）8、个人独资企业9、中外合资企业10、中外合作经营企业11、外商独资企业12、港、澳、台投资企业13、其他企业主要股东（持股前四名及 持股比例）股东名称持股比例企业规模1、大型 2、中型 3、小型高新技术企业1、是2、否职工人数研发人员市级以上研发机 构或技术中心1有2无注册资本纳税所在地税务登记号主要经营范围经营情况 （上一年实绩， 若无，则免）产值销售额利润研发投入

4、创汇（万美元）纳税及减免税情况：表2-1申请产品基本情况产品名称 （中英文）型号规格产品（项目）负责人职务职称联系地址邮编联系电话手机传真产品 所属 领域产业领域（下拉选择，鼓励类到二级）“四新”类别1、新技术2、新业态3、新模式4、新产业产 品（ 项 目）来 源 及其 他项目来源1、国家计划2、省市级计划3、自行开发立项名称文号立项时间参与研发人 员数研发投入研发起止时 间开发形式1、合作开发2、独立开发 3、引进技术消化吸收4、其他采用标准情况获奖名称（省部级以上）获奖时间产品开发情况简要说明：表2-2申请产品基本情况（金额单位：万元）产品销售情况首次投放市场的 时间是否首次投放市场1、是

5、首台套首批次首版次2、否产品销售额产品主要技术 性能指标产品功能及 应用领域与国内外同类 产品比较品知 识 权 情 况专利名称 （含 PCT）专利类型（不含外 观）专利号授权日专利权国别 或地 区专利对产品的一专利对产品的1、掌握核心技术2、较高3、一般贡 献表2-3申请产品基本情况（金额单位：万元）产 品 技 术 水 平 评 价创新性1、首创2、重大创新3、率先推出技术标准4、较大改进 5、消化吸收简要说明：先进性1、国际领先2、国际先进3、国内领先4、国内先进与国际、国内同类产品比较说明：成熟性1、产品样机 2、中试生产 3、小批量生产4、规模生产可靠性有关产品质量的 情况说明检测或测试单

6、位检测或测试结果说明：产 品 市 场 前 景 和 经 济 效 益 预 测年份产量单位 成本产值销售额增值税额当年第一年第二年主要 竞争 对手名称1名称2简要说明：表2-4申请产品基本情况产 品 社 会 效 益 分 析该产品对产业的促进和带动作用：是否为节能产品1、是2、否是否符合本市环保标准1、符合2、不符合申请单位意见：负责人签名： 签章： 日期：推荐部门意见：（含各区、园区、市级行业协会）负责人签名： 签章：日期：创新产品推荐目录申请材料清单:产品名称及规格型号：申请单位名称:一、申请表（1份）二、附件材料（1份）1产品开发总结2与产品相关的知识产权证书（复印件）3、知识产权与该产品的相关性说明4产品技术先进性和创新性的证明文件5具有资质的第三方检测认证机构出具的检验报告或者相关证书（复印件）6用户使用报告（意见）7产品实物照片、样本、产品说明书8特殊行业的许可生产、销售的批文（复印件）9涉及环保的项目，须提交环保达标证明（复印件）10创新产品销售合同（发票）（复印件）11法人或者其他组织的营业执照等证明文件，自然人的身份证明（复印件）12最近一个年度的财务报表（复印件）财务状况报告，依法缴纳税收和社会保障资金的相