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文档简介

1、XX市科技成果转化基地（企业研发机构）申请书机构名称：申报单位：合作单位：填报日期：通讯地址：联系人：联系电话：XX市科学技术局制填报说明一、科技成果转化基地（企业研发机构）名称应当按照规范的用 语表述，长度不得超过三十个汉字；二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据；三、申报单位应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及 所附材料的真实性、准确性负责。四、本申报书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填 写“无”，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律 保留一位小数；五、第二项申报内容中根据项目规划书简要填写相关内容；六、本申请书须上报一式3份，同时报送电子版。

2、一、申报单位基本情况表单位名称法人代表（负责人）电话单位类型从事的主要技术和产业领域基 础 设 施办公场所面积（m2）资产总额（万元）生产或示范基地面积（m2）固定资产（万元）科研仪器设备（万元）流动资产（万元）人员状况单位职工数（人）科技活动人员数（人）科技活动人 员职称情况 （人）高级职称科技活动人员学 历情况（人）博士中级职称硕士初级职称本科无职称本科以下务 情 况收入（万元）利润总额（万元）支出（万元）所得税费用（万元）其中：人员费用资产负债率（）科研业务费科技活动情况科研项目总数（项）研发投入比例（）项目经费总额（万元）专利申请授权数（项）技术引进数（项）获奖情况（项）其中国家级（项

3、）鉴定成果数（项）省部级（项）主要股东股东名称或姓名入股金额（万元）占股比例（）注：单位类型包括：科研院所、大专院校、企业和其他，其他请注明； 从事的主要技术和产业领域包括：农业、环境、轻工、医药、装备制造、环境、能源等；指万元以上科研业务专用仪器设备价值总额；填报上年度数据，事业单位填报收入、支出、资产负债率；企业填报利润总额、所得税费用、 资产负债率；指近三年的情况；企业填报此项。企业填报此项。二、申报内容三、科技成果转化基地（企业研发机构）的功能定位（说明集成、示范、熟化、中试、二次研发 标准化示范等以及在区域或行业中地位与作用）四、总体目标（一）五年规划目标（转化成果数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科 研人员、学生、技术工人以及农民规模等）三、审核意见.在兰高校或研究院所与企业签订的关于科技成果转化的相关协议（自2017年 元月份以后签订）原件或扫描件1份。.企业营业执照复印件

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