全科医疗的临床思维和诊疗模式-肖谦课件

1、全科医学及全科医生的临床思维和诊疗模式肖 谦重庆医科大学附属第一院老年病科 主要内容卫生改革赋予全科医学的使命 全科医学与其他学科的区别全科医生的临床思维和诊疗模式全科医学发展简史全科医学产生的基础全科医学发展简史起源于18世纪的通科医生（general practitioner）命名于19世纪60年代(family physician)1969年2月，美国家庭医学专科委员会，作为第20个医学委员会在美国成立，标志着家庭医学学科在世界上的诞生全科医学发展简史第二阶段第三阶段第一阶段通科医疗阶段18st.-19st.末通科医生：起源于18st.美洲，正式命名于19st.欧洲(英国Lancet）专

2、科医学发展阶段19st.末-1960s末医学专科化突飞猛进，形成了以医院为中心，专科医生为主导。通科医疗一度被社会冷落。全科医学与专科医学协调发展 1960s末-人口增长与老龄化疾病谱与死亡谱改变卫生革命任务转变医学模式转变医学专科化和通科医疗的马鞍形变化人口增长与老龄化第二次世界大战后，随着社会经济条件改善、公共卫生事业发展、人口死亡率下降-人口数量急剧增加，人类的生存寿命增加WHO建议老龄化指标 60岁以上的老人10% 老年人口型国家 65岁以上老年人7% 老年人口型国家 中国不同年代平均期望寿命 年份 地区 平均预期寿命 资料来源 1949年前 全 国 35岁左右 1953年人口普查资料

3、 1957 11个省市 57.00 中国统计年鉴 1983 1963 21个省市 61.70 全国部分省市调查 1975 26个省市 68.20 中国统计年鉴 1983 1981 全 国 68.00 1982年人口普查资料 1985 全 国 68.92 中华人民共和国卫生部 1991 全 国 69.00 1991年世界人口统计 1999 全 国 71.00 中国21世纪人口与发展中国人口老龄化现状20102010年第六次全国人口普查结果显示，60岁及以上人口为1 7764 8705人，占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%2014年底,我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人

4、口的15.5%，其中65岁及以上人口占10%2014高龄与失能老人迅速增多 80岁 1899万 高龄老人增长 100万/年 失能/半失能（需要长期照护）老人 2010年 3600万 2020年 6500万 年 份 2000 2005 2010 2020 2025 2030 2040 2050全国总人口 （亿） 12.69 13.22 13.77 14.72 15.04 15.25 15.44 15.2260岁以上老人 （亿） 1.32 1.46 1.73 2.45 2.97 3.55 4.10 4.38老年人口系数 （） 10.27 11.04 12.56 16.64 19.75 23.28

5、26.55 28.78 中国人口老龄化发展趋势 （以岁为标准）人体器官功能的老年性改变器官年龄 20岁 60岁 80岁肺功能 100% 75% 60%肾小球滤过率 130ml/min 83ml/min胃排空47min 123min食管括约肌压力80mmHg 47mmHg骨髓造血细胞10万/mm3 5万/mm3 家庭的种类核心家庭：一对夫妇与未婚子女主干家庭：一对夫妇与父母和未婚子女联合家庭：父母和几个子女以及孙子女其他家庭：单身、单亲、残缺家庭中国家庭结构的改变城市老年人空巢家庭 49.7% （独居12.1%、无配偶44%） 地级以上大中城市 56.1% 发达国家 70-80% 全国老龄工作委

6、员会疾病谱与死因谱的变化疾病：慢性非传染性疾病死因：心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害等内容：与慢性非传染性疾病的斗争疾病：传染病与营养不良死因：感染、营养不良等内容：与传染病和营养不良的斗争疾病：慢性非传染性疾病、与生活方式相关的新传染病死因：心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害等内容：预防疾病、提高生命质量19世纪初20世纪70年代起21世纪第一次卫生革命第二次卫生革命第三次卫生革命 美国老年人主要疾病和死亡原因 20世纪初 1969年 2007年 肺 炎 心 脏 病 心 脏 病 流 感 肿 瘤 肿 瘤 结 核 脑血管病 脑血管病 腹 泻 流 感 呼吸道疾病 肠 炎 肺 炎 意外伤害 心 脏 病 动

7、脉硬化 糖 尿 病 脑 出 血 意外伤害 阿兹海默病 意外伤害 糖 尿 病 感冒与肺炎 肿 瘤 呼吸道疾病 肾脏病中国城乡居民前5位主要疾病和死亡原因 1961 1975 1985 1999 2008呼吸系疾病 脑血管病 心脏病 恶性肿瘤 脑血管病传染病 心脏病 脑血管病 脑血管病 恶性肿瘤 恶性肿瘤 恶性肿瘤 恶性肿瘤 心脏病 呼吸系病脑血管病 呼吸疾病 呼吸系病 呼吸系病 心脏病心脏病 传染病 消化疾病 损伤和中毒 损伤和中毒疾病谱与死因谱的演变带来的挑战致病因子/危险因子的变化疾病病理过程的变化医疗需求的变化医学模式的转变“模式”又称为“医学观”：是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种

8、方式解释和处理医学问题医学模式转变过程 医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配医疗保健机构的分化趋势疾病谱演变的需要有限卫生资源合理运用的需要社会公平性和可持续发展的需要理想的医疗保健体系-正三角形三级医疗二级医疗基层医疗疑难危重症需专科诊治的问题常见健康问题高危险人群健康人群卫生改革赋予全科医学的使命承担群体与个体的三级预防任务全科医学的使命发展照顾医学重塑形象推进卫生改革 医学的目的预防疾病损伤 促进维持健康解除疾病引起的痛苦治疗照顾患病与无法治愈者避免早死，追求安详死亡从治愈医学到照顾医学的转变国务院关于建立全科医生制度的指导意见（2011） 2-3名全科医师/万人 （2020年） WHO

9、建议 1名全科医师/万人 全国现有全科医生和助理医生7.8万 全科医学 (general practice/family medicine) 面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的医学专业学科，其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。任务目标 以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾。 全科医疗 是将全科/康复医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务，是社区卫生服务中主要医疗形式。全科医生 (general practitioner/family physician) 在家庭、诊所或医院向个

10、人和家庭提供人性化、基础性、连续性医疗服务的医师 是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生 全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别 特性 全科医疗 专科医疗 服务人口 较少而稳定（1：2500） 大而流动性强（1：5万50万） 照顾范围 宽（生物心理社会功能） 窄（某系统/器官/细胞） 疾患类型 常见问题 疑难危重问题 技术 基本技术，不昂贵 高新技术，昂贵 方法 综合 分科 责任 持续性，生前死后 间断性 服务内容 “医防保康教计”一体化 医疗为主 态度/宗旨 以健康为中心，全面管理 以疾病为中心，救死扶伤

11、 以人为中心，病人主动参与 以医生为中心，病人被动服从 全科医生与专科医生的区别 全科医生专科医生医疗范围1-2级预防为主2-3级预防为主疾病分类常见病、多发病、早期未分化疾病疑难重症医疗模式生物-心理-社会医学模式生物医学模式人群对象普通人群性别、年龄、病种人群接诊地点诊所或其它地方医院医学观点注重人注重疾病提供服务所有疾病及健康问题专科疾病所需设置简单医疗仪器全套医疗仪器诊断手段临床技能为主仪器依赖性诊断手段为主责任全程负责仅对就医时局限性疾病负责医患地位平等合作式权威指导式医患关系密切、朋友关系、协约式松散、无协约 全科医生的临床诊断思维和诊疗模式临床资料的收集病史、体格检查、实验室检查

12、真实性、完整性心理、社会资料与生理资料同等甚至更加重要病人对疾患的期望病人对疾患的感受与该疾患相伴随的恐惧既往史、过敏史、个人史、家族史、社会交往、职业、个人习惯、嗜好临床诊断思维的步骤临床推理与判断 从症状入手 刻画诊断法：通过细致的问诊，对某一症状的特点进行深刻的描述印象诊断，仅适用于具有典型临床表现的疾病和健康问题 归缩诊断法：当病人出现多种症状时，从核心症状入手，通过多种症状的综合分析，逐步缩小判断视野 菱形诊断法：从一个症状入手，通过发散思维考虑多种假设，再利用伴随症状逐一排除，最后确定一个疾病的诊断方法 扩展阶段 排列阶段 认定阶段从疾病入手的诊断思维方法既往病史、特异性的诊断依据

13、诊断思维程序包括 诊断依据、鉴别诊断、疾病分型、功能、并发症、伴随病，不适于疾病早中期发现，易受先入为主惯性思维影响从器官系统入手的诊断思维方法 症状、体征，疾病已集中提示某器官、系统病变以症状为导向的诊疗模式从主诉、症状、体征和健康问题切入点是全科医生的工作特征常见病多于少见病、罕见病，健康问题多于疾病，整体重于局部临床常见症状前20个（占常见症状的75%） 咳嗽和吐痰 流鼻涕 咽痛 发热 耳朵不适（疼痛、耳鸣） 消化不良 腹痛 腹泻 便秘 肩部疼痛 心悸 失眠 腿痛和痉挛 腰背痛 皮疹 皮肤瘙痒 眼部疼痛和不适 胸痛 白带增多或瘙痒症 月经异常临床常见症状前30个（占常见症状的85%） 头

14、昏和眩晕 头疼 便血 气短 视力降低或模糊 泌尿道症状 乏力 体重减轻 指(趾)甲问题 局部肿块常见症状代表了身体各系统的常见疾病基层常见健康问题的临床特点大部分健康问题尚处于早期未分化阶段一过性，某种疾病的早期非生物源性（心理、社会）健康问题不等于患有生物学方面的疾病ICPC基层医疗国际分类（International classification of primary care） 基层常见健康问题的临床特点常伴随大量的心理、社会问题 躯体疾病的心理、社会因素 精神疾患的躯体症状基层常见健康问题的临床特点急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高慢性疾患多，持续时间长，健康的主要威胁全科医生的临床辩证思维现象与本质器质性与功能性一元与多元常见与少见全身与局部全科医