2022外科病例模板

1、2022 外科病例模板某某某医院姓名：性别：年龄：科别：住院号： 入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：2022-11-民族：记录时间：2022-11-1033后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。近7-8显减轻。否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过 敏史；预防接种史不详。矿ft、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接 触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。某某某某医院姓名：性别：年龄：科别：住院号：婚姻史：月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史体格检查T:36.5p：100/分R：

2、24/分BP：97/63mmHg中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容， 自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑 秃、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正 常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿， 结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异 常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血， 气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。触觉两 侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨 中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰

3、音。心前区无隆起，心 100/分，律整，心音有力，各瓣膜听腹肌软，无压痛反某某某某医院姓名：性别：年龄：科别：住院号：跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常，脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，左下肢见专科检查，余肢体活动自如，关节无红肿痛，肌力和肌张力正常。肢体感觉、运动正常，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常、双侧kerning 征、Babinki 征及Hoffmann 征阴性。专科检查：左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左小腿内侧局部红肿及触痛，肢体关节活动可。左下肢深静脉通畅试验正常，浅静脉瓣膜功能试验异

4、常，深浅静脉交通支瓣膜功能试验正常。辅助检查初步诊断：签字：某某某某医院姓名：性别：年龄：科别：住院号： 病程记录2022-11-1211:00 大隐静脉曲张首次病程记录病例特点：1、患者男性，10 年前发现左下肢小腿内侧出现蚯蚓状肿物，感酸胀不适，久站时明显。2、查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈 下肢静脉瓣膜功能试验：左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。3、辅助检查：彩超示：，入院诊断：左大隐静脉曲张诊断依据：1102、查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈 下肢静脉瓣膜功能试验验示：左侧大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。3、辅助检查：彩超示：左深静

5、脉瓣膜功能不全鉴别诊断： 某某某某医院病程记录、布-加氏综合征：常有腹部及下腔静脉异常。2深静脉通畅试验异常，浅静脉瓣膜功能试验可正常。3、血栓闭塞性脉管炎：患肢疼痛，以活动后及夜间明显：患肢发凉， 表浅动脉搏动减弱或消失，B 朝检查可见肢体动脉异常。诊疗计划：请上级大夫查看病人后确定下一步治疗方案。完善相关检查，行。签字 2022-12-1214:00 术前小结6左侧下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，时有肿胀感，呈阵 1、左侧下肢蚯蚓状肿物 6 年余。2、四肢无畸形，左侧下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，时有肿胀感，呈阵发性钝痛，活动可。下肢静脉瓣膜功能某某某某医院全，深静脉通畅。1、下肢静脉彩超示：左下肢深静脉瓣膜功能不全，左小腿浅静脉曲张并部分血栓形成。拟施手术名称和方式：微创介入术拟施麻醉方式：硬膜外麻醉手术者：任师颜记录者：2022-12-1210:00 术后首次病程记录2022-12-0516:00某某某某医院全，深静脉通畅。1、下肢静脉彩超示：左下肢深静脉瓣膜功能不全，左小腿浅静脉