急性下胫腓联合损伤的诊治体会

1、急性下胫腓结合损伤的诊治体会摘要：目的讨论急性下胫腓结合损伤按照一定分型标准的合理治疗方案及手术体会。方法从1997年10月2022年10月收治的126例中，型、型损伤38例采用非手术治疗，型损伤88例采用手术切开复位螺钉内固定治疗。结果型、型损伤优良率100%，型损伤优良74例，可11例，差3例。结论型、型损伤不必手术，保守治疗可获得较好效果，型损伤应用切开复位螺钉内固定，手术操作简单，疗效较好。关键词：下胫腓结合；诊断；治疗；手术踝关节损伤约占所有肌肉骨骼系统损伤的25%，其中下胫腓结合损伤占踝关节损伤的1%11%，可单独发生，但多合并踝关节其它韧带损伤或骨折脱位，如治疗不及时或处理不恰当

2、，常遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。本院自1997年10月2022年10月收治急性下胫腓结合损伤126例，依损伤程度不同分别采用非手术及手术治疗，报告如下。1临床资料11一般资料126例中男77例，女49例，年龄1969岁，平均36岁。摔伤扭伤78例，交通事故伤32例，高处坠落伤16例。损伤分型：型18例，型20例，型88例。合并踝关节骨折45例。1.2治疗方法型、型损伤采用非手术治疗。型损伤手术治疗。手术采用硬膜外麻醉，在下胫腓结合程度外侧取纵切口，于腓骨外侧平行胫距关节向胫骨前内侧钻孔，1枚4.5松质骨螺钉固定。对合并骨折进展相应内固定。术后足中立位石膏托固定3周

3、后局部负重，8周后完全负重。2结果按如下标准评定1：优良：踝关节功能正常或接近正常，无不适，X线片示踝穴正常；可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节细微肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变；差：有负重痛，走路时踝关节肿胀、疼痛，X线片示踝穴间隙不均匀，有骨性关节炎改变；本组126例均获得随访936个月，非手术组38例均为优良，手术组优良74例，可11例，差3例。3讨论3.1下胫腓结合损伤机制及分类下胫腓结合损伤在踝部外伤中常见，可以单独发生，也可以在踝关节骨折时并发。下胫腓结合对维持踝穴的完好、踝关节的稳定具有重要作用，和胫、腓侧副韧带及关节囊一起维持距骨在踝穴中的位置。假如下

4、胫腓结合有别离，踝穴的宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，即可造成踝关节不稳定，如不处理，可发生创伤性关节炎，严重影响关节功能。下胫腓结合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成，由下胫腓韧带复合体维持稳定。韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和胫腓骨间膜的远端局部，其中骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要。外展外旋暴力是造成下胫腓结合损伤的主要原因。外展外旋应力首先作用于踝关节内侧构造，造成内侧三角韧带损伤、断裂或内踝撕脱骨折，应力继续将造成下胫腓韧带复合体撕裂、断裂、下胫腓结合别离或外踝骨折。足背屈暴力也可引起下胫腓结合损伤。足过度背屈时，胫骨内旋，距骨外旋，距骨体前

5、部的宽大局部挤入踝穴，对外踝施以外展外旋暴力，造成下胫腓结合不同程度损伤。韧带损伤多采用度划分法：度为细微的韧带损伤，度为韧带的不完全性损伤，度为韧带的完全性撕裂。孙贺等将下胫腓结合韧带损伤分为急性损伤、亚急性损伤、慢性损伤。急性损伤后3周以内，根据损伤程度分3型：型为单纯扭伤无下胫腓别离，型为下胫腓隐性别离，即只有应力位摄片才能发现，型为下胫腓结合明显别离。转贴于论文联盟.ll.3.2下胫腓结合损伤的诊断下胫腓结合损伤易发生漏诊，诊断困难在于：(1)临床体征不明显，轻度损伤仅有踝关节前方的局限性压痛，大局部仍可行走；(2)接诊医师对踝关节损伤机制认识不充分，过多注意骨折情况而无视了下胫腓结合

6、损伤的存在；(3)X线片上内侧踝穴增宽及下胫腓别离往往仅12，易被无视。必要时应照对侧X线片比照。急性下胫腓结合型、型损伤因常规X线片表现阴性更易漏诊，往往造成慢性陈旧性损伤，将不可防止引起创伤性关节炎，长期影响关节功能，即使后期手术修复重建韧带复合体，踝关节功能也无法恢复正常。因此要详细询问受伤机制，细致查体，并进展必要的辅助检查，如应力位摄片、T、RI等，建议常规双侧比照检查。检查下胫腓结合损伤的临床试验包括：ttn试验(距骨有内外方向的过多活动为阳性)、踝关节外旋试验、下胫腓结合挤压试验、腓骨横移试验(腓骨前后挪动引起下胫腓结合处疼痛为阳性)、侧向试验。阅X线平片时应观察：踝穴内侧间隙(

7、即内踝与距骨关节面的间隙)；腓骨与胫骨前结节的重叠程度；下胫腓结合间隙。下胫腓结合别离的诊断标准：在正常踝穴位(小腿内旋20位踝关节正位片)，腓骨与胫骨前结节重叠程度不小于同一程度腓骨宽度的1/3，下胫腓结合间隙不超过3，踝穴内侧间隙3，如任一数值发生改变，即可做出诊断。3.3下胫腓结合损伤的治疗型、型损伤没有下胫腓结合别离，多不伴骨折及内侧三角韧带损伤，预后较好，采用非手术治疗，包括手法复位石膏固定、功能治疗、药物治疗，如抬高患肢、冷敷、加压包扎、弹性绷带固定等。型损伤在下胫腓结合别离、韧带复合体断裂、距骨向外移位，并多合并踝关节骨折及其它韧带构造损伤，尤其是内侧三角韧带断裂及外踝骨折，因此

8、需手术治疗。一般认为以下情况需行下胫腓固定：(1)下胫腓损伤达关节面4.5以上，合并的内侧构造损伤无法修复或固定；(2)腓骨高位骨折(aisnneuve骨折)或发生在距关节面15以上，此时内踝解剖复位或腓骨固定不能保持下胫腓结合满意复位；(3)同时有内侧韧带断裂、下胫腓结合别离、距骨移位、腓骨骨折；(4)外踝固定后下胫腓结合仍别离，或修补三角韧带并固定外踝后仍不能维持下胫腓结合稳定。螺钉固定下胫腓结合的体会：(1)复位时踝关节的位置。一般以踝关节背屈5固定为宜，过度背屈位固定踝穴增宽，踝关节不稳，而跖屈位固定踝穴变窄，将限制术后关节背屈活动；(3)螺钉位置及穿钉角度。腓骨位于胫骨后外侧，螺钉方

9、向应平行胫距关节面并向前侧倾斜2530，减少活动时螺钉所受应力，防止螺钉松动断裂。置钉位置应在踝关节面上25，并防止穿过骨间韧带；(3)螺钉穿透皮质层数。如外踝骨折严重或骨质疏松，螺钉应穿透四层皮质，增加稳定性，如骨质条件好，那么螺钉穿透三层皮质即可，这样可允许踝关节伸屈活动中腓骨的正常旋转及下胫腓结合的微动；(4)取钉时间。取钉以术后812周为宜，以便踝关节保持生理性背伸增宽、跖屈变窄活动，过早不利于韧带愈合，过晚会限制踝关节活动，使韧带结合的生理活动永久性障碍，影响关节功能恢复，并增加螺钉松动、断裂的时机；(5)合并外踝骨折的处理。复位固定外踝骨折应注意维持外踝的正常外翻角(外踝的侧面与矢状面的夹角，正常值1015)。如骨折复位后造成此角减小，将限制距骨在踝穴内的活动，假设此角过大，那么踝穴增宽，踝关节不稳定，将导致创伤性关节炎的发生。参考文献：1蒋中远，谈国明.踝关节骨折的手术治疗J.骨与关节损伤杂志，1996，11(2)：96.2唐三元.踝关节韧带损作(一)J.中国矫形外科杂志，2002，10(9)：913.3孙