八大核心制度

1、二、护理工作核心制度(一) 查对制度1、医嘱查查对制度度(1) 医医嘱应做做到班班班查对、每每日总对对，包括括医嘱单单、执行行卡、各各种标识识（饮食食、护理理级别、过过敏、隔隔离等），设设总查对对登记本本。单线线班处理理的医嘱嘱，由下下一班负负责查对对。(2) 各各项医嘱嘱处理后后，应核核对并签签名。(3) 临临时执行行的医嘱嘱，需经经第二人人查对无无误后方方可执行行，记录录执行时时间，执执行者签签名。(4) 抢抢救患者者时医师师下达的的口头医医嘱，执执行者须须大声复复述一遍遍，经医医师核实实无误后后方可执执行；抢抢救完毕毕，医师师补开医医嘱并签签名；安安瓿留于于抢救后后再次核核对。(5) 对

2、对有疑问问的医嘱嘱须经核核实后，方方可执行行。2、发药、注注射、输输液查对对制度(l) 发发药、注注射、输输液等必必须严格格执行“三三查八对对一注意意”。三查：备药药时与备备药后查查，发药药、注射射、处置置前查，发发药、注注射、处处置后查查。八对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、药药品有效效期。一注意：注注意用药药后的反反应。(2) 备备药时要要检查药药品是否否在有效效期内、标标签是否否清晰；水剂、片片剂有无无变质；安瓿、注注射液瓶瓶有无裂裂痕；密密封铝盖盖有无松松动；输输液瓶（袋袋）有无无漏水；药液有有无浑浊浊和絮状状物等。任任意一项项不符合合要求不不得使用用。(3

3、) 备备药后必必须经第第二人核核对，方方可执行行。(4) 麻麻醉药使使用后须须保留空空安瓿备备查，同同时在毒毒、麻药药品管理理记录本本上登记记并签名名。(5) 使使用多种种药物时时，要注注意有无无配伍禁禁忌。(6) 发发药、注注射、输输液时，患患者如提提出疑问问，应及及时核查查，确认认无误后后方可执执行。(7) 输输液瓶加加药后要要在标签签上注明明床号、姓姓名、主主要药名名、剂量量，并留留下空安安瓿，经经另一人人核对后后方可使使用。3、输血查查对制度度(1) 抽抽交叉配配血查对对制度1) 认真真核对交交叉配血血单，患患者血型型化验单单上的床床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号。2) 抽血血时

4、要有有2名护护士（一一名护士士值班时时，由值值班医师师协助）核核对无误误后方可可执行。3) 抽血血（交叉叉）前须须在盛装装血标本本的试管管上贴好好写有病病区（科科室）、床床号、住住院号、患患者姓名名等的条条形码，条条形码字字迹必须须清晰无无误。4) 抽血血时对化化验单与与患者身身份有疑疑问时，应应与主管管医师重重新核对对，确认认无误后后，方可可执行；如发现现错误，应应重新填填写化验验单和条条形码，切切勿在错错误化验验单和错错误条形形码上直直接修改改。(2) 取取血查对对制度：取血时时，认真真核对血血袋上的的姓名、性性别、编编号、输输血数量量、血型型等是否否与交叉叉配血报报告单相相符，确确保准确

5、确无误。检检查血液液有效期期及外观观，符合合规范要要求。(3) 输输血过程程查对制制度1) 输血血前患者者查对：须由22名医护护人员核核对交叉叉配血报报告单上上患者床床号、姓姓名、住住院号、血血型、血血量；核核对供血血者的姓姓名、编编号、血血型；核核对供血血者与患患者的交交叉相容容试验结结果；核核对血袋袋上标签签的姓名名、编号号、血型型与交叉叉配血报报告单上上是否相相符。查查实相符符后进行行下一步步程序。2) 输血血前血液液及用物物查对：检查血血袋上的的采血日日期，血血液有无无外渗，血血液外观观质量，确确认未过过期、无无溶血、无无凝血、无无变质后后方可使使用。检检查所用用的输血血器及针针头是否

6、否在有效效期内。3) 输血血时查对对：须由由两名医医护人员员（携带带病历及及交叉配配血单）到到患者床床旁核对对床号，询询问患者者姓名，查查看床头头卡，询询问血型型，确认认受血者者后方可可输血。4) 输血血后查对对：完成成输血操操作后，再再次核对对医嘱，患患者床号号、姓名名、血型型、配血血报告单单，血袋袋标签的的血型、编编号、供供血者姓姓名、采采血日期期，确认认无误后后签名。将将交叉配配血报告告单粘贴贴在病历历中，将将血袋冷冷藏保存存24小小时备查查。4、无菌物物品查对对制度(l) 使使用灭菌菌物品和和一次性性无菌物物品前，应应检查包包装和容容器是否否严密、干干燥、清清洁，检检查灭菌菌日期、有有

7、效期、灭灭菌效果果指示标标识是否否符合要要求。若若发现物物品过期期、包装装破损、不不洁、潮潮湿、未未达灭菌菌效果等等，一律律禁止使使用。(2) 使使用已启启用的灭灭菌物品品，应核核查开启启时间、物物品质量量、包装装是否严严密、有有无污染染。(3) 消消毒供应应中心发发放一次次性无菌菌物品的的记录应应具有可可追溯性性。记录录内容包包括物品品出库日日期、名名称、规规格、数数量、生生产厂家家、生产产批号、灭灭菌日期期、失效效日期等等。(4) 科科室指定定专人负负责无菌菌物品的的领取、保保管。定定期清点点，分类类保管，及及时检查查。确保保产品外外包装严严密、清清洁，无无菌物品品无潮湿湿、霉变变、过期期

8、。5、手术安安全核查查制度(1) 患患者接人人手术室室前手术术室接患患者人员员与病区区当班护护士核查查患者科科室、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称与手术术部位、配配血报告告、术前前用药、药药物过敏敏试验结结果、影影像学资资料等，手手术患者者均应佩佩戴身份份识别标标识（腕腕带），不不能将贵贵重物品品 （如如手机、戒戒指、项项链、耳耳环）、假假牙等带带人手术术室。(2) 患患者进入入手术室室后必须须由具有有执业资资质的手手术医师师、麻醉醉医师和和手术室室护士三三方（以以下简称称三方），分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术

9、部位等等内容进进行核查查并签名名。由麻麻醉医师师主持并并填写“手手术安全全核查表表”，无无麻醉医医师参加加的手术术由手术术医师主主持并填填写表格格。实施施手术安安全核查查前，参参加手术术的手术术医师、麻麻醉医师师、巡回回和/或洗手手护士应应全部到到位，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，得得提前填填写核查查表。实实施手术术安全核核查的内内容及流流程如下下：1) 麻醉醉实施前前：按“手手术安全全核查表表”的内内容，三三方共同同依次核核对患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄、住住院号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤

10、准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。此此次核查查由麻醉醉医师主主持，麻麻醉医师师填写“手手术安全全核查表表”，三三方签名名。2) 手术术开始前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，确确认风险险预警等等内容。手手术物品品准备情情况的核核查由手手术室护护士执行行并向手手术医师师和麻醉醉医师报报告。此此次核查查由主刀刀医师主主持，三三方签名名。3) 患者者离开手手术室前前：三方方共同核核查患者者身份（姓姓名、性性别、年年龄）、实实际手术术方式，术术

11、中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。此此次核查查由巡回回护士主主持，三三方签名名。(3) 术术中用药药的核查查 由由手术医医师或麻麻醉医师师根据情情况需要要下达医医嘱并做做好相应应记录，由由手术室室护士负负责核查查。(4) 凡凡体腔或或深部组组织手术术，要在在手术前前、关闭闭体腔前前后查对对纱垫、纱纱布、缝缝针、器器械等数数目是否否与术前前相符。(5) 手手术取下下的标本本，由洗洗手护士士与手术术医师核核对后，由由手术医医师填写写病理检检验单送送检，并并进行登登记与交交接。(二) 值值班、交交接

12、班制制度1、值班人人员应遵遵照医院院规定的的上班时时数与护护士长安安排的班班次值班班，不得得擅自减减少或变变动值班班时间。2、值班人人员应严严格遵守守各项规规章制度度，按医医嘱和患患者病情情需要对对患者进进行治疗疗和护理理。必须须坚守岗岗位，遵遵守劳动动纪律，做做到“四四轻” （说说话轻、走走路轻、操操作轻、开开关门轻轻）， “十十不”（不不擅自离离岗外出出、不违违反护士士仪表规规范、不不带私人人用物入入公共场场所、不不在工作作区吃东东西、不不接待私私人会客客和打私私人电话话、不做做私事、不不打瞌睡睡或闲聊聊、不与与患者及及探陪人人员争吵吵、不接接受患者者礼物、不不利用工工作之便便谋私利利）。

13、3、勤加巡巡视，了了解病区区动态，密密切观察察患者病病情与心心理状态态，保证证各项治治疗护理理工作准准确及时时完成。4、建立科科室护理理交班志志和科室室用物交交接记录录本。护护理交班班志内容容包括：病室工工作动态态（包括括患者总总数、入入院数、出出院数、手手术人数数、危重重患者数数、特殊殊检查、特特殊治疗疗人数等等），患患者病情情变化及及处理结结果等。凡凡另有护护理记录录的病例例，护理理交班志志上只填填写索引引。用物物交接记记录本需需记录器器械、仪仪器、特特殊药品品、常用用物品的的数量与与状态等等。5、值班人人员须在在交班前前完成本本班的各各项工作作，做好好各项记记录，处处理好使使用过的的物品

14、，为下一班做好用物准备。做到“十不交接” （衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。6、交接班班必须认认真负责责，接班班者提前前15分分钟着装装整齐上上班进行行交接。对对所有患患者进行行床旁交交接。需需下一班班完成的的治疗、护护理，必必须口头头、文字字交代清清楚。接接班时发发现的问问题由交交班者负负责，接接班后发发现的问问题由接接班者负负责。7、晨间集集体交接接班时，由由夜班护护

15、士重点点报告危危重症患患者、新新人院患患者和手手术患者者病情、诊诊断及治治疗护理理情况，参参会人员员认真聆聆听，晨晨会时间间不超过过15分分钟。(三) 分分级护理理制度护理级别由由主管医师根根据患者者病情和和生活自自理能力力下达医医嘱。护护士根据据患者的的护理级级别和医师师制定的的诊疗计计划，为为患者提提供基础础护理和和专业技技术服务务。1、特级护护理(1) 病病情依据据1) 病情情危重，随随时可能能发生病病情变化化需要进进行抢救救的患者者。2) 重症症监护患患者。3) 各种种复杂或或大手术术后患者者。4) 严重重创伤或或大面积积烧伤患患者。(2) 护护理要点点1) 严密密观察患患者病情情变化

16、，监监测生命命体征。2) 根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。3) 根据据医嘱，准准确测量量出入量量。4) 根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、呼呼吸道护护理及管管路护理理等，实实施安全全措施。具具体的基基础护理理服务内内容见表表3-11。5) 保持持患者舒舒适和功功能体位位。6) 实施施床旁交交接班。表3-1 特级护护理患者者基础护护理服务务内容项 目项 目 内 涵备 注晨间护理1.整理床床单位1次日2.面部清清洁和梳梳头3.口腔护护理晚间护理1.整理床床单位1次日2.面部清清洁3.口腔护护理4.会阴护护理5.足部清清洁对非禁食患患者协

17、助助进食水卧位护理1.协助患患者翻身身及有效效咳嗽1次2小小时2.协助床床上移动动必要时3.压疮预预防及护护理排泄护理1.失禁护护理需要时2.床上使使用便器器需要时3.留置尿尿管护理理2次日床上温水擦擦浴冬季1次/233日夏季季1次日其他护理1.协助更更衣需要时2.床上洗洗头1次周3.指/趾趾甲护理理需要时患者安全管管理2、一级护护理(1) 病病情依据据1) 病情情趋向稳稳定的重重症患者者。2) 手术术后或治治疗期间间需要严严格卧床床的患者者。3) 生活活完全不不能自理理且病情情不稳定定的患者者。4) 生活活部分自自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者。(2) 护护理要点点1) 至少少每1

18、小小时巡视视1次患患者，观观察患者者病情变变化。2) 根据据患者病病情，监监测生命命体征。3) 根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。4) 根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、呼呼吸道护护理及管管路护理理等。实实施安全全措施，为为患者提提供适宜宜的照顾顾，促进进康复。具具体的基基础护理理服务内内容见表表3-22。5) 提供供相关健健康指导导。表3-2 一级护护理患者者基础护护理服务务内容项 目项 目 内 涵备 注患者生活完完全不能能自理晨间护理1.整理床床单位1次日2.面部清清洁和梳梳头3.口腔护护理晚间护理1.整理床床单位1次日2.面部清

19、清洁3.口腔护护理4.会阴护护理5.足部清清洁对非禁食患患者协助助进食水卧位护理1.协助患患者翻身身及有效效咳嗽1次2小小时2.协助床床上移动动必要时3.压疮预预防及护护理排泄护理1.失禁护护理需要时2.床上使使用便器器需要时3.留置尿尿管护理理2次日床上温水擦擦浴冬季1次/233日夏季季1次日其他护理1.协助更更衣需要时2.床上洗洗头1次周3.指/趾趾甲护理理需要时患者安全管管理患者生活部部分自理理晨间护理1.整理床床单位1次日2协助面部部清洁和和梳头晚间护理1.协助面面部清洁洁1次日2.协助会会阴护理理3. 协助助足部清清洁对非禁食患患者协助助进食水卧位护理1协助患患者翻身身及有效效咳嗽1

20、次2小小时2协助床床上移动动必要时3压疮预预防及护护理排泄护理1失禁护护理需要时2协助使使用便器器需要时3留置尿尿管护理理2次日床上温水擦擦浴冬季1次/233日夏季季1次日其他护理1.协助更更衣需要时2.协助洗洗头3.协助指指/趾甲甲护理患者安全管管理3、二级护护理(1) 病病情依据据1) 病情情稳定，仍仍需卧床床的患者者。2) 生活活部分自自理的患患者。3) 行动动不便的的老年患患者。(2) 护护理要点点1) 每22小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化。2) 根据据患者病病情，测测量生命命体征。3) 根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。4) 根据据患者病病情，正正确实施施护理措措

21、施和安安全措施施。具体体的基础础护理服服务内容容见表33-3。5) 提供供相关健健康指导导。表3-3 二级护护理患者者基础护护理服务务内容项 目项 目 内 涵备 注患者生活部部分自理理晨间护理1.整理床床单位1次日2协助面部部清洁和和梳头晚间护理1.协助面面部清洁洁1次日2.协助会会阴护理理 3.协助足足部清洁洁对非禁食患患者协助助进食水卧位护理1协助患患者翻身身及有效效咳嗽1次2小小时2协助床床上移动动必要时3压疮预预防及护护理排泄护理1失禁护护理需要时2床上使使用便器器需要时3留置尿尿管护理理2次日协助沐浴或或擦浴冬季1次/233日夏季季1次日其他护理1.协助更更衣需要时2.协助洗洗头3.

22、协助指指/趾甲甲护理患者安全管管理患者生活完完全自理理整理床单位位1次日患者安全管管理4、三级护护理(1) 护护理依据据1) 生活活完全自自理且病病情稳定定的患者者。2) 生活活完全自自理且处处于康复复期的患患者。(2) 护护理要点点1) 每33小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化。2) 根据据患者病病情，测测量生命命体征。3) 根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施，具体体的基础础护理服服务内容容见表33-4。4) 提供供相关健健康指导导。表3-4 三级护护理患者者基础护护理服务务内容项 目项 目 内 涵备 注整理床单位位1次/日患者安全管管理 (四) 执执行医嘱嘱制度 1、医师下下

23、达医嘱嘱，护士士按规定定正确校校对，确确认无误误后方可可执行。2、按照医医嘱的内内容与时时间，正正确执行行正确的的医嘱。发发现可疑疑医嘱，及及时向医医师提出出，不得得盲目执执行或修修改。需需取消医医嘱时，由由医师用用红笔写写“取消消”二字字并签名名。3、严格执执行查对对制度、遵遵守操作作规程和和给药原原则，防防止缺陷陷事故发发生。需需要下一一班执行行的医嘱嘱，要交交代清楚楚，并有有文字记记录。4、长期医医嘱执行行时间一一般安排排如下：Qd 88:00Bid 88:00 116:00Tid 88:00 112:00 116:00Qid 8:000 122:000 16:00 200:000Q4h

24、 4:00 8:000 122:000 16:00 200:000 24:00Q6h 22:000 8:00 144:000 20:00Q8h 88:00 116:00 224: 005、医嘱执执行后，由由执行者者签执行行时间和和姓名。观观察效果果与不良良反应，必必要时记记录并及及时与医医师联系系。6、手术、分分娩应停停止术前前、产前前医嘱，手手术、分分娩后执执行术后后、产后后医嘱。7、一般情情况下，医医师不得得下达口口头医嘱嘱。抢救救和手术术中需执执行口头头医嘱时时，护士士需大声声复述一一遍，经经医师核核对无误误后方可可执行。事事后督促促医师据据实、及及时（66小时内内）补开开书面医医嘱。8

25、、因故未未能按时时执行的的医嘱，应应设法补补上；因因故不能能执行医医嘱时，应应及时报报告医师师处理并并记录。9、无医嘱嘱时，护护士一般般不得擅擅自用药药。在紧紧急情况况下，为为抢救垂垂危患者者的生命命，护士士应当先先行实施施必要的的紧急救救护，做做好记录录并及时时向医师师报告。(五) 抢抢救制度度1、各临床床科室必必须设抢抢救室，有有抢救组组织、专专科抢救救常规和和抢救流流程图。2、抢救物物品、器器材及药药品必须须完备，定定人保管管、定位位放置、定定量储存存，所有有抢救设设施处于于应急状状态，有有明显标标记，不不准任意意挪动或或外借。抢抢救车不不上锁，但但需贴封封条，并并注明时时间和贴贴封条者

26、者姓名。抢抢救车未未用，每每周也需需进行清清理（如如更换过过期包等等），必必须保证证抢救物物品处于于完好备备用状态态。3、护理人人员必须须熟练掌掌握各种种器械、仪仪器的性性能、抢抢救车内内用物使使用方法法和各种种抢救操操作技术术。4、当患者者出现生生命危险险，医师师未赶到到现场前前，护士士应根据据病情实实施力所所能及的的抢救措措施，如如吸氧、吸吸痰、测测量血压压、建立立静脉通通道、行行人工呼呼吸和心心脏按压压等。5、参加抢抢救人员员必须分分工明确确，紧密密配合，听听从指挥挥，坚守守岗位，严严格执行行各项规规章制度度和抢救救规程。6、抢救过过程中严严密观察察病情变变化，对对危重患患者就地地抢救，

27、待待病情稳稳定后方方可搬动动。抢救救期间，应应有专人人守护。7、及时、正正确执行行医嘱，准准确及时时记录用用药剂量量、方法法及患者者状况。医医师下达达口头医医嘱时，护护士应当当复述一一遍，抢抢救结束束后，所所用药品品的安瓿瓿必须经经两人核核对记录录后方可可弃去，并并提醒医医师据实实、及时时补开医医嘱。8、对病情情变化、抢抢救经过过、各种种用药等等应详细细、及时时、准确确记录，因因抢救患患者未能能及时书书写病历历的，有有关人员员应当在在抢救结结束后66小时内内补记，并并加以注注明，仔仔细交接接班。9、及时与与患者家家属或单单位联系系。10、抢救救结束后后，做好好器械的的清理消消毒工作作，及时时补

28、充抢抢救车药药品、物物品，确确保抢救救仪器物物品处于于备用状状态。附抢救设施施配备及及抢救车车装备基基本要求求：1、抢救设设施吸引装置，给给氧装置置，根据据科室特特点备监监护仪、除除颤仪、呼呼吸机、输输液泵等等。2、抢救车车装备(l) 用用物 心心脏按压压板，扳扳手，手手电筒，血血压计，听听诊器，夹夹板，电电插板，抢抢救包（开开口器、舌舌钳、压压舌板、纱纱布），输输液用物物（弯盘盘、压脉脉带、砂砂轮、皮皮肤消毒毒剂、胶胶布、棉棉签、注注射器、输输液器），吸吸痰用物物，输氧氧用物，根根据科室室特殊需需要另备备复苏囊囊，开胸胸包，胸胸穿包，气气管切开开包，消消毒手套套等。(2) 药药物 肾肾上腺素

29、素，异丙丙肾上腺腺素，阿阿托品，洛洛贝林，尼尼可刹米米（可拉拉明），利利多卡因因，多巴巴胺，间间羟胺（阿阿拉明），毛毛花苷丙丙（西地地兰），呋呋塞米（速速尿），去去甲肾上上腺素，地地塞米松松，氨茶茶碱，110%葡葡萄糖酸酸钙。说明：(1) 以以上药品品根据科科室实际际情况适适当增减减，统一一编号放放于抢救救车内，各各科根据据需要确确定基数数（510支支）。每每次用后后补足基基数并帖帖好封条条，签上上封存日日期及姓姓名。(2) 静静脉输液液品种的的配备：各医院院、各科科室根据据实际需需要配备备常用的的液体112瓶瓶。(3) 抢抢救药品品、设施施由专人人负责管管理，定定位放置置，定时时检查，常常规

30、每周周检查清清点一次次，每次次使用后后及时补补充，随随时保持持备用状状态。(六) 护护理不良良事件处处理与报报告制度度1、护理不不良事件件定义护理不良事事件是指指在护理理工作中中，不在在计划中中、未预预计到或或通常不不希望发发生的事事件，包包括患者者在住院院期间发发生的一一切与治治疗目的的无关的的事件，如如护理缺缺陷、药药物不良良反应、仪仪器设施施所致不不良事件件、意外外事件（如如患者走走失、安安全防护护情况下下的跌倒倒）等。2、处置(1) 发发生护理理不良事事件后，首首先要积积极采取取补救措措施，最最大限度度地降低低对患者者的损害害。(2) 发发生重度度或极重重度缺陷陷不良事事件的各各种有关

31、关记录、检检验报告告及造成成患者损损害的药药品、器器具均要要妥善保保管，不不得擅自自涂改、销销毁、藏藏匿、转转移、调调换，相相关标本本须保留留，以备备鉴定。违违反规定定者要追追究相关关责任。(3) 凡凡实习、进进修人员员发生的的护理缺缺陷或安安排护理理员、卫卫生员、陪陪人进行行其职责责范围以以外的工工作而发发生的缺缺陷，均均由带教教者及安安排者承承担责任任。(4) 科科室设有有护理不不良事件件登记本本。不良良事件发发生后当当事人除除口头向向护士长长汇报外外，应登登记事实实经过、原原因及后后果。科科室根据据不良事事件性质质及时或或每月组组织分析析讨论会会，向护护理部递递交护理理不良事事件报告告表

32、。3、上报程程序(1) 一一般不良良事件当当事人及及时报告告护士长长，采取取有效措措施将损损害减至至最低程程度。护护士长224小时时内报告告护理部部。(2) 严严重不良良事件 当事事人立即即报告护护士长、科科主任或或总值班班人员，及及时采取取措施，将将损害降降至最低低程度，必必要时组组织进行行全院多多科室的的抢救、会会诊等工工作，同同时向护护理部、医医务部、主主管院领领导汇报报，重大大事件的的报告时时限不超超过155分钟。护护理部于于抢救或或紧急处处理结束束后立即即组织人人员进行行调查核核实。(3) 护护士长应应于一般般不良事事件发生生7日内内、严重重不良事事件发生生l33日内组组织全科科人员

33、进进行分析析讨论，提提出处理理意见及及防范措措施，填填写“护护理不良良事件报报告表”一一式两份份，一份份报护理理部，一一份留科科室保存存。4、结果分分析不良事件上上报后，护护理部每每月组织织护理质质量管理理委员会会成员对对上报的的资料进进行分析析讨论。通通过讨论论，制定定整改措措施，并并组织全全院护理理人员认认真学习习，举一一反三，消消除护理理安全隐隐患及缺缺陷，杜杜绝此类类事件再再次发生生。5、处罚及及奖励护理部营造造开放、公公平、非非惩罚的的护理安安全文化化氛围，鼓鼓励责任任人及科科室主动动报告护护理不良良事件。对对主动报报告护理理不良事事件的科科室及个个人视情情况不予予处罚或或从轻处处罚

34、；对对主动发发现和及及时报告告重要不不良事件件和隐患患，避免免严重不不良后果果发生的的科室和和个人给给予奖励励和保护护；对发发生护理理不良事事件后不不按规定定报告、有有意隐瞒瞒的科室室与个人人，事后后经主管管部门或或他人发发现，按按情节轻轻重及医医院有关关规定从从重处罚罚。 (七) 护理安安全管理理制度1、患者安安全管理理(l) 评评估患者者安全危危险因素素，向患患者、家家属及陪陪伴人员员做好安安全教育育工作。(2) 儿儿童、老老年患者者、意识识障碍和和需要卧卧床休息息的患者者，设提提示牌、加加护栏等等，落实实床边安安全护理理措施，向向患者及及家属做做好解释释，防坠坠床、烫烫伤、跌跌倒、误误吸

35、、导导管脱出出等意外外事件发发生。(3) 患患儿玩具具应选用用较大、不不易误吞吞的物品品，禁止止玩弄刀刀、剪及及易破损损的物品品；任何何针头、刀刀剪、玻玻璃等锐锐器在操操作完毕毕后必须须清点检检查，不不能遗留留在病房房内。工工作人员员工作服服上不使使用大头头针、别别针等，以以免刺伤伤患儿。(4) 新新生儿科科（室）及及无陪护护病区（部部门）要要严格执执行出入入人员的的核查与与管理。2、环境安安全管理理(1) 病病区（部部门）物物品固定定放置，不不影响行行走。病病区（部部门）走走道保持持地面清清洁干燥燥，拖地地时置防防滑标志志，防滑滑倒、跌跌伤。(2) 使使用的物物品合理理放置，便便于患者者拿取

36、。(3) 提提供足够够的照明明设施。(4) 洗洗手间、浴浴室有防防烫、防防滑标志志，热水水使用有有提示标标识和使使用指引引。3、防火安安全管理理(1) 病病区（部部门）内内一律不不准吸烟烟，禁止止使用电电炉、酒酒精灯及及点燃明明火，以以防失火火。(2) 保保持消防防通道通通畅，有有明显的的标志，不不堆堵杂杂物。(3) 保保持消防防设施完完好（如如灭火器器等）。(4) 医医护人员员能熟练练应用消消防设施施和熟悉悉安全通通道。4、停电安安全管理理(1) 有有停电的的应急措措施，病病区（部部门）备备应急灯灯或其他他照明设设施。(2) 有有停电的的应急预预案。5、用氧安安全管理理(1) 防防火、防防油

37、、防防热、防防震，标标志明显显。(2) 氧氧气房要要上锁，做做好交接接工作。(3) 有有氧、无无氧标志志清楚。(4) 对对用氧患患者进行行注意事事项宣教教。6、防盗安安全管理理(1) 做做好患者者宣传工工作，妥妥善保管管个人物物品，贵贵重物品品不放在在病区(部门)。(2) 晚晚10时时清点、劝劝导探视视人员离离开，锁锁好大门门。(3) 加加强巡视视，发现现可疑人人员，及及时报告告保卫科科。(八) 消消毒隔离离制度1、加强组组织领导导，各科科室建立立医院感感染管理理小组、设设兼职监监控员，做做好各项项监测。2、各病区区（部门门）人、物物流向符符合环境境卫生学学要求，感感染性疾疾病科独独处一区区，

38、与其其他科室室保持一一定距离离；感染染性疾病病科、儿儿科有单单独的出出入通道道。3、严格遵遵守清洁洁卫生制制度，保保持室内内外清洁洁卫生。4、诊疗用用物按规规定消毒毒灭菌。5、护理做做到一床床一毛巾巾、一桌桌一抹布布。用过过的毛巾巾和抹布布及时清清洗消毒毒，床刷刷每日消消毒1次次，患者者出院或或死亡后后按要求求做好床床单位的的终末消消毒。6、准确配配制各种种消毒液液，监测测消毒液液的浓度度及消毒毒效果。7、按照医医院感染染管理办办法的的要求，对对免疫力力低下患患者采取取保护性性隔离措措施。对对特殊感感染和传传染病患患者采取取相应的的隔离措措施。8、洗手设设施符合合要求，工工作人员员讲究个个人卫

39、生生，遵守守手卫生生管理要要求、做做好个人人防护，不不准穿污污染的工工作服进进食堂、会会议室等等。9、保证患患者饮食食卫生。做做好卫生生员、配配餐员、陪陪人、探探视人员员的卫生生管理及及宣教工工作。10、无菌菌操作时时严格遵遵守无菌菌技术操操作原则则。消化内科常常见疾病病护理常常规消化内科一一般护理理常规按内科一般般护理常常规。危重及行特特殊治疗疗与检查查患者卧卧床休息息。根据病情予予以适当当饮食，指指导形成成良好饮饮食习惯惯，忌烟烟酒。禁食及留置置胃管患患者予以以口腔护护理，腹腹泻患者者保持肛肛周皮肤肤清洁、干干燥。危重患者密密切监测测生命体体征及病病情变化化并记录录，备好好抢救药药品及物物

40、品。做好心理护护理，消消除紧张张情绪。加强健康教教育，做做好检查查前后宣宣教，帮帮助患者者及家属属掌握疾疾病相关关知识。转外科急诊诊手术者者做好手手术前准准备及转转科及交交接工作作.消化性溃疡疡护理常常规【护理评估估】评估有无焦焦虑或紧紧张心理理，有无无消瘦。评估血常规规、粪便便隐血试试验、油油门螺旋旋菌检测测结果。观察疼痛的的部位、性性质、节节律性及及与进食食的关系系。【护理措施施】一般护理休息与活动动：溃疡疡活动期期且症状状较重者者，嘱卧卧床休息息122周，轻轻者鼓励励适当活活动。饮食活动：活动期期少食多多餐，症症状控制制后恢复复正常的的饮规律律。心理护理；避免情情绪过度度紧张。病情观察进

41、餐疼痛痛缓解提提示胃溃溃疡，如如为空腹腹痛或午午夜痛，即即疼痛进餐缓解，提提示十二二指肠球球部溃疡疡。黑便便提示消消化道出出血，突突发剧烈烈腹痛，腹腹肌紧张张，明显显压痛和和反跳痛痛提示穿穿孔。上上腹饱胀胀不适，餐餐后加重重，且反反复大量量呕吐，呕呕吐后疼疼痛缓解解提示幽幽门梗阻阻。用药护理制酸剂应在在饭后11小时和和睡前服服用，乳乳剂避免免和奶制制品同时时服用，抗抗油门螺螺轩菌须须严格遵遵守联合合用药。【健康指导导】讲解疾病相相关知识识。指导合理饮饮食。结核性腹膜膜炎护理理常规【护理评估估】评估患者营营养状况况、心理理状态及及对疾病病相关知知识了解解程度。观察热型，降降温效果果。观察腹痛的的

42、性质、部部位、伴伴随症状状及腹部部体征。【护理措施施】一般护理休息与活动动：活动动期减少少活动，保保证充足足睡眠，症症状缓解解后可适适当恢复复正常的的生活，从从事一些些较轻的的家务活活动，避避免劳累累。饮食护理；予高热热量、高高蛋白、高高维生素素易消化化饮食。心理护理：保持积积极心态态，坚定定治疗信信心。病情观察腹痛突然加加重，压压痛明显显，或出出现便血血、肠鸣鸣音亢进进等，应应考虑是是否并发发肠梗阻阻。肠穿穿孔或肠肠内出血血。用药护理坚持早期、联联合、规规则及全全程抗结结核化疗疗，观察察药物的的副作用用，定期期监测肝肝肾功能能。【健康指导导】进行消毒隔隔离知识识指导。指导合理营营养。告知正确

43、用用药方法法不良反反应的观观察。肝硬化护理理常规【护理评估估】评估患者活活动能力力，皮肤肤情况、营营养情况况、心理理状态、对对该病的的认知程程度及社社会支持持情况。观察尿量、水水肿及腹腹水增减减情况，准准确记录录出入水水量，测测量腹围围、体重重。监测血清电电解质和和酸碱度度的变化化。【护理措施施】一般护理休息与体位位:失代偿偿期以卧卧床为主主，代偿偿期可从从事轻体体力工作作，大量量腹水者者取半卧卧位，保保证睡眠眠充足。饮食护理;予高热热量、高高蛋白质质、高维维生素，易易消化饮饮食，血血氨升高高时限制制或禁食食蛋白质质，有腹腹水者应应低盐或或无盐饮饮食，食食管胃底底静脉曲曲张者进进软食。心理护理

44、:避免易易怒、消消极悲观观情绪。病情观察出现呕血、黑黑便可能能为食道道胃底静静脉破裂裂;出现发发热、腹腹痛、腹腹胀、腹腹膜刺激激症、腹腹水迅速速增长或或持续不不减考虑虑自发性性腹膜炎炎。短期期内出现现肝脏迅迅速增大大，持续续性肝区区疼痛腹腹水增多多且为血血性、不不明原因因的发热热，应考考虑原发发性肝癌癌。出现现精神状状态及神神志变化化，应警警惕肝性性脑病。用药护理观察利尿效效果及副副作用，防防止自立立性低血血压。预防并发症症防压疮：指指导定时时改变体体位，受受压局部部予美皮皮康保护护。防跌倒;起起床、如如厕时须须缓慢改改变体位位。【健康指导导】讲解疾病相相关知识识。进行消毒隔隔离知识识指导。指

45、导药物不不良反应应的观察察。肝性脑病护护理常规规【护理评估估】评估诱发因因素、意意识状态态、血氨氨值。评估有无计计算力、定定向力、思思维、认认知及行行为性格格的改变变，有无无扑翼样样震颤。观察神志、瞳瞳孔、判判断意识识障碍程程度，监监测生命命体征。【护理措施施】一般护理休息与体位位；昏迷迷病人取取仰卧位位，头偏偏向一侧侧。饮食护理：发病开开始数日日暂停蛋蛋白质饮饮食，供供给足够够的热量量、维生生素，以以碳水化化合物为为主，神神志清醒醒后可逐逐渐增加加蛋白饮饮食，以以植物蛋蛋白为宜宜，少脂脂肪。心理护理;尊重患患者的人人格，切切忌嘲笑笑其异常常行为，提提供情感感支持。病情观察判断意识障障碍程度度

46、，前驱驱期出现现轻度性性格改变变和行为为异常;昏迷前前期以意意识错乱乱、睡眠眠障碍、行行为异常常为主要要表现，定定向理解解及计算算能力降降低;昏睡期期以昏迷迷和精神神错乱为为主。昏昏迷期神神志完全全丧失，不不能唤醒醒。用药护理禁止给予安安眠药和和镇静药药。4.预防并并发症（1）防坠坠床、撞撞伤;必要时时加设床床档，使使用约束束带。（2）防压压疮：常常规使用用气垫床床，加强强皮肤护护理，每每班交接接。【健康指导导】讲解疾病相相关知识识，去除除和避免免诱发因因素。指导合理饮饮食。对照顾者进进行护理理相关知知识指导导。急性胰腺炎炎护理常常规【护理评估估】评估发病诱诱因、血血尿淀粉粉酶值。观察疼痛的的

47、部位、性性质和特特点。观察呕吐物物及引流流物的量量及性质质，有无无脱水症症状。【护理措施施】一般护理休息与体位位;急性期期卧床休休息，保保持环境境安静。饮食护理与与胃肠减减压：遵遵医嘱予予禁饮食食。明显显腹胀者者进行胃胃肠减压压，病情情好转后后冲少量量低蛋白白、低脂脂、低糖糖饮食开开始逐渐渐恢复正正常饮食食。心理护理；减轻紧紧张恐惧惧心理，稳稳定情绪绪。病情观察定时监测病病人生命命体征、神神志。尿尿量及血血、尿淀淀粉酶、血血糖。电电解质的的变化，及及早发现现并发症症。若疼疼痛持续续存在伴伴高热，则则应考虑虑可能并并发胰腺腺脓肿：呼吸急急促，氧氧饱和度度持续下下降警惕惕急性肺肺损伤，如如出现神神

48、志改变变、血压压下降、尿尿量减少少。皮肤肤黏膜苍苍白、冷冷汗等低低血容量量休克表表现，应应积极配配合抢救救。3.用药护护理迅速建立有有效静脉脉通路，合合理安排排输液顺顺序与速速度。腹腹痛剧烈烈时遵医医嘱予哌哌替啶止止痛，禁禁用吗啡啡。4.预防并并发症(1)预防防床：躁躁动不安安时加设设床栏，加加强陪护护。（2）防误误吸：呕呕吐时协协助病人人坐起或或侧卧，头头偏向一一侧。（3）管道道脱落：妥善固固定好各各种管道道，加强强宣教，防防止躁动动时自行行拔管。【健康指导导】讲解疾病相相关知识识。指导合理饮饮食。七 上消消化道出出血护理理常规 护理评评估 1 评估出出血部位位，量，及及是否再再出血，有有无

49、贫血血。 2 评估既既往史，实实验室及及胃镜检检查结果果，心理理状况。 3 监测生生命体征征，精神神和意识识状态，皮皮肤和甲甲床色泽泽，肢体体温度，周周围静脉脉充盈情情况，尿尿量等。 护理措措施 1 一般护护理 （1）体体位与休休息：大大出血者者应绝对对卧床休休息，取取平卧位位并将下下肢略抬抬高，协协助生活活护理，保保持口腔腔，身体体清洁，保保暖，保保持环境境安静舒舒适。 (22) 饮饮食护理理:：严重重出血时时暂禁食食，出血血量少时时可进温温凉流质质饮食，出出血停止止后进食食半流质质逐步恢恢复正常常饮食。 （3）心心理护理理：大出出血时陪陪伴患者者并稳定定其情绪绪，及时时清理血血迹。 2 病

50、情观观察 大便便隐血实实验阳性性提示每每天出血血量510mml；黑黑便表明明出血量量在50070mml以上上；胃内内积血量量达25503000ml时时可引起起呕血；出血量量4000mll可出现现头晕，心心悸，乏乏力等全全身症状状；出血血量110000ml，患患者可出出现烦躁躁不安，面面色苍白白，皮肤肤湿冷，四四肢冰凉凉，血压压下降等等急性周周围循环环衰竭表表现，严严重者引引起失血血性休克克。下列列迹象表表明继续续或再出出血：反复呕呕血，甚甚至由咖咖啡色转转为鲜红红色；黑便次次数增多多，稀薄薄，色泽泽转为暗暗红色，伴伴肠鸣音音亢进；周围围循环衰衰竭表现现经补液液，输血血而未改改善，或或好转后后又

51、恶化化，血压压波动；红细细胞计数数，血细细胞比容容，血红红蛋白不不断下降降，网织织红细胞胞计数持持续增高高；补补液足够够情况下下，尿素素氮持续续或再次次增高；原有有脾大的的门脉高高压患者者，脾脏脏不见恢恢复肿大大。 3 用药护护理 迅速速建立静静脉通路路，准确确实施输输血，输输液，各各种止血血治疗等等抢救措措施，滴滴注垂体体后叶素素时避免免渗漏。 4 预防并并发症 （11）防窒窒息或误误吸：呕呕吐时头头偏向一一侧，保保持呼吸吸道通畅畅，必要要时负压压吸引器器清理气气道。 （22）防跌跌倒；排排便或便便后起立立时防晕晕厥，必必要时指指导床上上排便。 健健康指导导 1 讲解疾疾病相关关知识，指指导

52、观察察大便情情况。 2 指导合合理饮食食。 3 慎用诱诱发出血血的药物物。用药错误应应急预案案与流程程【应急预案案】1、护士执执行医嘱嘱时，应应严格执执行“三三查、八八对、一一注意” 2、若发现现用药错错误，应应立即停停药，用用错静脉脉药物应应立即更更换输液液器及液液体。3、报告主主管医生生和护士士长，判判断对患患者是否否造成伤伤害或严严重后果果。4、若暂无无症状或或未造成成伤害，尽尽量不惊惊动患者者，随时时观察其其反应。一一旦发生生药物过过敏性休休克等严严重后果果，应立立即就地地进行抢抢救。5、密切观观察患者者病情变变化，作作好记录录。填写写护理不不良事件件上报单单，报护护理部。6、在事件件

53、处理过过程中，护护士要关关心体贴贴患者，作作好心理理护理，解解答患者者及家属属疑问，减减轻患者者的恐惧惧和不安安情绪。【流程】采取急救措施，降低对患者的损害立即停药，通知医生、护士长发现用药错误采取急救措施，降低对患者的损害立即停药，通知医生、护士长发现用药错误无症状或无不良影响尽量不惊动病人无症状或无不良影响尽量不惊动病人判断后果严重程度密切观察病情变化做好记录判断后果严重程度密切观察病情变化做好记录组织讨论，分析整改填报护理不良事件报告单上报护理部造成严重后果立即抢救做好患者及家属的安抚及善后工作组织讨论，分析整改填报护理不良事件报告单上报护理部造成严重后果立即抢救做好患者及家属的安抚及善

54、后工作住院患者发发生跌倒倒/坠床床应急预预案与流流程【应急预案案】1、患者不不慎跌倒倒/坠床床，应立立即奔赴赴现场，同时马马上通知知医生及及患者家家属。2、初步判判断患者者的情况况，如测测量血压压、判断断患者意意识、查查看有无无外伤等等。3、医生到到场后，协协助医生生进行检检查，为为医生提提供信息息，遵医医嘱进行行正确处处理。4、病情允允许时将将患者移移至抢救救室或患患者床上上。遵医医嘱开始始必要的的检查及及治疗。5、严密观观察患者者病情变变化，及及时评估估实施治治疗和护护理措施施后的效效果，做做好记录录。6、做好健健康宣教教，提高高患者的的自我防防范，尽尽可能避避免再次次受伤。7、必要时时向

55、医务务科、护护理部（夜夜间通知知院总值值班）汇汇报，224小时时内填写写不良事事件报告告单上报报护理部部。8、认真记记录患者者跌倒/坠床经经过及抢抢救过程程。【流程】患者发生跌倒/坠床 患者发生跌倒/坠床报告护士长通知医生及家属查看患者伤情报告护士长通知医生及家属查看患者伤情填写不良事件报告单检查患者伤情，做相应检查安慰患者填写不良事件报告单检查患者伤情，做相应检查安慰患者根据伤情，对症治疗上报护理部监测生命体征根据伤情，对症治疗上报护理部监测生命体征记录受伤情况记录受伤情况做好交班，继续观察了解原因，采取措施，避免再次意外伤害避免再次意外伤害做好交班，继续观察了解原因，采取措施，避免再次意外

56、伤害避免再次意外伤害患者发生输输液反应应应急预预案与流流程【应急预案案】1、患者发发生输液液反应时时，应立立即撤除除所输液液体，重重新更换换液体和和输液器器。 22、报告告医生和和护士长长，根据据反应类类型及程程度，遵遵医嘱进进行处理理。3、情况严严重者应应就地抢抢救，必必要时进进行心肺肺复苏。4、若发现现输液器器内出现现气体或或患者出出现空气气栓塞症症状时，立即夹闭静脉管路，更换输液器或排空输液器内残余空气，将患者置左侧卧位和头低脚高位，遵医嘱给予氧气吸入和药物治疗。5、若发现现患者出出现肺水水肿症状状时（循环负负荷过重重），立立即停止止输液或或将输液液速度降降至最低低，将患者者置端坐坐位，

57、双双下肢下下垂，以以减少回回心血量量，减轻轻心脏负负担；高流量量给氧，减减少肺泡泡内毛细细血管渗渗出，同同时湿化化瓶内加加入200330的的酒精，改改善肺部部气体交交换，或或遵医嘱嘱使用无无创呼吸吸机辅助助呼吸；遵医嘱嘱给予镇镇静、利利尿、扩扩血管和和强心药药物；必要时时行四肢肢轮流结结扎，每每隔510 分钟轮轮流放松松一侧肢肢体止血血带，可可有效地地减少回回心血量量。6、密切观观察患者者病情变变化，做做好抢救救记录。7、保留液液体及输输液器具具，必要要时送检检。8、填写不不良事件件上报单单，上报报护理部部。【流程】发生输液反应发生输液反应通知医生，根据反应类型及程度进行处理通知医生，根据反应

58、类型及程度进行处理静脉炎：更换输液部位患肢抬高制动局部处理空气栓塞：更换输液器或排空残余空气左侧卧位头低足高高流量吸氧对症处理静脉炎：更换输液部位患肢抬高制动局部处理空气栓塞：更换输液器或排空残余空气左侧卧位头低足高高流量吸氧对症处理循环负荷过重：停止或减慢输液速度，端坐位高流量吸氧遵医嘱用药或四肢轮流结扎发热反应：撤除所输液体更换液体输液器物理降温遵医嘱用药（解热镇痛、抗过敏）严重者积极进行进一步抢救治疗严重者积极进行进一步抢救治疗严密观察病情变化，做好记录保留液体及输液器具，严密观察病情变化，做好记录保留液体及输液器具，必要时送检填写不良事件上报单，上报护理部填写不良事件上报单，上报护理部

59、 患者发发生输血血反应应应急预案案与流程程【应急预案案】1、患者发发生输血血反应时时，应立立即停止止输血，换换输生理理盐水。2、报告医医生及护护士长，并并保留未未输完的的血袋，以以备检验验。3、患者病病情紧急急应及时备备妥抢救救药品与与物品，配配合医生生进行紧紧急救治治，遵医医嘱给药药。4、密切切观察患患者病情情变化并并做好记记录，安安慰患者者，减少少患者的的焦虑55、怀疑疑溶血等等严重反反应时，将将保留的的血袋及及重新抽取取的患者血标标本一起起送输血血科。6、按要求求填写输输血反应应报告卡卡，上报报输血科科。【流程】发生输血反应发生输血反应通知医生、输血科，根据反应类型及程度进行处理通知医生

60、、输血科，根据反应类型及程度进行处理溶血反应：立即停止输血换输生理盐水遵医嘱用药（碱化尿液、抗休克）双侧腰部热敷抽血重做配血试验溶血反应：立即停止输血换输生理盐水遵医嘱用药（碱化尿液、抗休克）双侧腰部热敷抽血重做配血试验过敏反应：减慢输血速度遵医嘱用药（抗过敏、抗休克）必要时行气管切开及CPR发热反应：减慢输血速度物理降温遵医嘱用药（解热镇痛、抗过敏）严重者积极进行进一步抢救治疗严重者积极进行进一步抢救治疗严密观察病情变化，做好记录严密观察病情变化，做好记录保留血袋保留血袋送检，必要时封存输血器具填写输血反应报告卡，上报输血科填写输血反应报告卡，上报输血科突发火灾/地震意意外事件件应急预预案及