自主呼吸试及气囊漏气试验课件

1、 自主呼吸试验/气囊漏气试验 1 自主呼吸试验/气囊漏气试验 1 自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial, SBT) 2 自主呼吸试验 (spontaneous b运用T管或低水平支持的自主呼吸模式通过短时间的动态观察评价患者能否耐受自主呼吸判断有创机械通气患者能否撤机 自主呼吸试验3运用T管或低水平支持的自主呼吸模式 自主呼吸试验3插管上机24h病情相对稳定试验前评估应用时机4插管上机24h应用时机4满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验各项条件应采取个体化原则评估试验前评估5满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验试验前评估56677试验方式 T管试验低水

2、平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV-ACCP et al. Chest,2001;120:375S395S. -ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056.8试验方式 T管试验-ACCP et al. ChestT管试验T管与气管插管或气管切开导管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变完全自主呼吸试验成功者重插率较低9T管试验T管与气管插管或气管切开导管直接相连9低水平CPAP通气模式:CPAP气道内正压:5cmH2OFiO2维持不变10低水平CPAP通气模式:CPAP10低水平PSV通气模式:PSV压力支

3、持水平:58cmH2O根据人工气道管径、长度选择FiO2、PEEP维持不变11低水平PSV通气模式:PSV11带机方式VST管低水平PSV与CPAP属于带机试验方式带机方式操作简便无需断开呼吸机,直接调节参数和模式即可带机方式安全性较T管高带机方式能以较快的速度返回试验前模式带机方式判断准确、及时12带机方式VST管低水平PSV与CPAP属于带机试验方式12试验时间选择一般选择上午进行文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 目前普遍采用30min作为常规试验持续时间-机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会 13试验时间选择一般选择上午进行-机械通气临床应用指南（2监

4、测与评价持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标规定时间内无异常指标出现试验成功某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min)试验失败HR、RR、BP、SpO2 VT、血气分析主观感受14监测与评价持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等1515 试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难兴奋、焦虑精神抑郁发汗面色苍白辅助呼吸肌参与客观指标PaO2 50-60mmHg,SpO290%,FiO20.5PaCO250mmHg或较试验前增加8mmHg pH7.32或较试验前增加0.07RR35次/分或较试验前增加50HR140或较试验前增加20SBP180mmHg或较试验

5、前增加20SBP90mmHg 16 试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难客观指标PaO2 SBT试验结果的把握与处理试验成功立即撤机是否可以立即拔管？撤机拔管17SBT试验结果的把握与处理试验成功17拔管成功的影响因素自主呼吸能力气道开放程度气囊漏气试验气道保护能力吞咽能力咳嗽咳痰能力18拔管成功的影响因素自主呼吸能力18咳嗽咳痰评价痰量 吸痰次数 1次/2时 估计量 30ml/天5 连续多次强有力的咳嗽4 更有力的咳嗽3 有明显的咳嗽声响2 较弱的咳嗽声响1 但无明显的咳嗽声响0 咳嗽指导下，无咳嗽动作主动咳嗽能力 319咳嗽咳痰评价痰量5 连续多次强有力的咳嗽主动咳嗽SBT试验结果的把握

6、与处理试验失败充分的呼吸支持积极寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBT20SBT试验结果的把握与处理试验失败20为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SBT？（1）Tobin的研究表明:SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常,而这些异常不太可能迅速恢复。 （2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。（3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源。 Esteban A

7、, et al, N Engl J Med 1995;332:345350Tobin MJ, et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:90691521为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SBSBT试验结果的把握与处理部分患者,特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。22SBT试验结果的把握与处理部分患者,特别是AECOPD患者，NPPV在呼吸支持中的地位无创通气有创通气非机械通气2

8、3NPPV在呼吸支持中的地位无创通气有创通气非机械通气23拔管后即刻进行预防性应用研究对象拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计SBT成功后随机分为 NPPV组常规治疗组 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:16417024拔管后即刻进行预防性应用研究对象Nava S. Crit C研究结果研究者失败例数(%)P值ICU死亡例数(%)P值NPPV组对照组NPPV组对照组Navs S4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49 (

9、18)0.001Ferrer M9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:16417025研究结果研究者失败例数(%)P值ICU死亡例数(%)P值NPNPPV在撤机过程中的作用过渡性应用SBT失败的COPD患者低呼吸支持水平时,有创与无创效果相当预防性应用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部术后患者存在重新插管高危因素术后低氧拔管后呼衰ERS,ATS et al. Eu

10、r Respir J 2007; 29: 1033105626NPPV在撤机过程中的作用过渡性应用ERS,ATS et aSBT试验结果的评价及应用 撤机，保留人工气道纠正失败原因后每24小时行一次SBT SBT 拔管失败 成功充分的呼吸支持，积极寻找失败原因气道评价未通过 通过27SBT试验结果的评价及应用 撤机有创机械通气是否超过24h?是否通过试验前评估是否行SBT?选择试验方式、试验持续时间进行SBT试验过程中有无评估指标异常?SBT成功,结合临床指导判撤机是是无是是第二天SBT失败,终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因有否SBT操作流程28有创机械通气是否超过24h?是否通过试验

11、前评估是否行SBT? 气囊漏气试验 （cuff leak test, CLT）29 气囊漏气试验 （cuff leak test,上气道梗阻(upper airway obstruction,UAO) 定义:由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音,严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 30上气道梗阻(upper airway obstructio拔管后喉部水肿的发生率:4.236.8 %拔管后哮鸣音的发生率:3.530.2 %31拔管后喉部水肿的发生率:4.236.8 %拔

12、管后哮鸣音的发如何判断/预测拔管后UAO直视:气管镜（金标准）喉部水肿,双侧声带几近完全接触间接判断伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣Volume-Flow LoopCT,MRIChung YH,et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414.32如何判断/预测拔管后UAO直视:气管镜（金标准）Chung 拔管后未发生UAO的患者Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.气囊排空前气囊排空后33拔管后未发生UAO的患者Ding Lw,et al. Eur拔管后发生UAO的患者气囊排空前Ding Lw,et al. Eur

13、Respir J, 2006, 27: 384389.气囊排空后Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.34拔管后发生UAO的患者气囊排空前Ding Lw,et al.气囊漏气试验预测UAO气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查,主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。35气囊漏气试验预测UAO气囊漏气试验(cuff-leak te气囊漏气试验原理36气囊漏气试验原理36气囊漏气试验的操作充分清除口腔内、气囊

14、上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg）监测吸入和呼出潮气量,保证两者相差小于20ml将监测波形更换为容量-时间曲线37气囊漏气试验的操作充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物3气囊漏气试验的操作完全排空气囊呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小取其中最小三个数的平均值将气囊充气,测量并维持合适气囊压 恢复原来参数及模式38气囊漏气试验的操作完全排空气囊38试验结果评价定性评估:有或无定量评估：漏气量的大小绝对漏气量= VTI-VTE相对漏气量=(VTIVTE)/VTI39试验结果评价39气囊排空后呼出潮气量的选择Miller RL, et al. CHE

15、ST, 1996, 110:1035-40.40气囊排空后呼出潮气量的选择Miller RL, et al.气囊漏气量的计算绝对漏气量 650-210=440ml相对漏气量 (650-210)/650=67.7%41气囊漏气量的计算绝对漏气量41Cuff leak test 阳性判断标准MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例数1005241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absence of leak110ml15.5%140ml88ml(

16、18%)absence of leaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95Intensive Care Med, 2009, 35:11711179.42Cuff leak test 阳性判断标准MillerEngCuff leak test 阳性判断标准绝对潮气量110ml相对潮气量15%43Cuff leak test 阳性判断标准绝对潮气量110影响cuff leak test的因素气管导管管径的粗细 松开气囊后患者呛咳反射明显气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙 44影响cuff leak test的因素气

17、管导管管径的粗细 cuff leak test 病人选择不应常规应用于临床假阳性:肥胖,主气管病变实施cuff leak test 拔管后易发生上气道阻塞的高危人群45cuff leak test 病人选择不应常规应用于临床45危险因素的评估Kriner EJ, et al. Respir Care, 2005, 50(12):16321638.46危险因素的评估Kriner EJ, et al. Respi拔管后易发生UAO的高危因素儿童女性患者气管插管时间:超过36小时反复插管患者气管插管的管径近期气道的损伤Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.47拔管后易发生UAO的高危因素儿童Deem s,et al. 结论:cuff leak test阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性 因此阳性结果的意义较大 48结论:cuf