云梦县人民医院医疗质量管理目标和分阶段实施方案

1、云梦县人民医院医疗质量管理目标和分阶段实施方案根据云梦县人民医院医疗质量管理和持续改进方案，现制定云梦县人民医院医疗质量管理目标和分阶段实施方案一、主要专专业部门门医疗质质量安全全管理与与持续改改进(一) 非非手术科科室(二) 手手术科室室(三) 门门诊(四) 急急症(五) 重重症监护护病房(六) 感感染性疾疾病科(七) 临临床检验验(八) 病病理(九) 医医学影像像(十) 药药事(十一) 输血血(十二) 医院院感染(十三) 质管管办（病病案）(十五) 血液液净化(十六) 新生生儿病室室(十七) 护理理（一）非非手术科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进方方案检查标准11：实行行患者病病情评

2、估估制度，遵遵循诊疗疗规范制制定诊疗疗计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。考核方法及及改进措措施：全全面推行行患者者病情评评估及告告知制度度，由由中级以以上资质质主管医医师填写写。普通通患者诊诊疗方案案由主治治医师以以上人员员确定，疑疑难危重重患者方方案需经经副高以以上人员员确定。诊诊疗方案案随病情情变化和和评估结结果及时时调整，检检查治疗疗计划及及方案调调整、分分析在病病历须中中有记录录。检查标准22：加强强运行病病历的监监控与管管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高医疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。考核方法及及改进措措施

3、：明明确各级级医师病病历书写写职责，严严格遵守守病历书书写规定定，病历历体现诊诊断及时时、检查查合理、治治疗恰当当，知情情同意书书完备。由由科主任任负责对对本科室室落实、执执行十四四项核心心制度情情况进行行检查监监督，科科室设兼兼职质控控员，明明确责任分分工。科科主任组组织质检检员及相相关人员员，及时时检查、评评价、监监督、保保障运行行病历质质量及医医疗质量量，发现现问题及及时整改改、处理理。检查标准33：落实实三级医医师负责责制，加加强护理理管理。考核方法及及改进措措施：严严格执行行三级级医师负负责制度度，在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，必须须履行科科主任领领导下的的三级负负责制，逐逐

4、级负责责，逐级级请示。各各科室在在相关制制度制订订中要明明确规定定各级医医师查房房要求，尽尽量确定定各级医医师查房房时间，由由质控、医医务部门门不定期期参加各各科室、各各级医师师查房，并并对终末末病历及及环节病病历进行行检查、评评价。检查标准44：规范范治疗，合合理用药药，严格格执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。考核方法及及改进措措施：按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及济南市市中心医医院制订订的抗抗菌药物物分级管管理实施施细则，规规范科室室抗菌药药物的应应用，由由质检及及临床药药学制定定相应的的检查落落实方案案，有整整改通知知，有落落实及改改进

5、的措措施及记记录。检查标准55：有危危重病人人抢救流流程，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。考核方法及及改进措措施：各各专业制制定本专专业的危危重病人人抢救流流程，加加强急危危重病人人抢救理理论、技技能及操操作规程程的的培培训，急急危重症症抢救成成功率须须80%。规范范三级医医师报告告制度和和相应职职责，规规范不良良事件报报告制度度和信息息反馈制制度。并并形成重重大、复复杂事件件科级、院院级分级级响应机机制。检查标准66：按手手术诊疗疗管理有有创诊疗疗操作。考核方法及及改进措措施：各各临床科科室所开开展有创创诊疗

6、操操作，要要在设施施、消毒毒、制度度、流程程等方面面管理上上符合手手术管理理水平，建建立定期期自查、考考核、评评价机制制。建立立健全医医疗技术术、有创创诊疗操操作和人人员资质质的资格格准入、分分级管理理、监督督评价和和档案管管理制度度。检查标准77：开展展重点病病种质量量监控管管理。考核方法及及改进措措施措施施：分别别制定本本专业常常见病、多多发病及及并发症症少的单单发病病病种质量量控制计计划，实实行一定定时段内内所有病病例质量量考核。结结合临床床诊疗实实际，应应用相应应临床诊诊疗路径径、指南南、单病病种质量量控制标标准，规规范医疗疗工作。要要求质量量控制病病种诊断断与鉴别别诊断明明确，治治疗

7、方案案恰当，检检查处理理适宜，用用药合理理安全，急急重症处处理及时时、有效效。急性性心肌梗梗死、心心力衰竭竭、肺炎炎、缺血血性脑卒卒中、膝膝髋关节节置换、冠冠状动脉脉旁路手手术，是是必须实实行单病病种质量量监控的的病种。（二）手手术科室室医疗质质量安全全管理与与持续改改进方案案 检查标准11：实行行患者病病情评估估制度，遵遵循诊疗疗规范制制定诊疗疗计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。 考核方法及及改进措措施：全全面推行行患者者病情评评估及告告知制度度，由由中级以以上资质质主管医医师填写写。普通通患者诊诊疗方案案由主治治医师以以上人员员确定，疑疑难危重

8、重患者方方案需经经副高以以上人员员确定。整整诊疗方方案随病病情变化化和评估估结果及及时调整整，检查查、治疗疗、手术术计划及及方案调调整、分分析在病病历须中中有记录录。检查标准22：实行行手术资资格准入入、分级级管理制制度，重重大手术术报告、审审批制度度。考核方法及及改进措措施：各各手术科科室制定定本专业业的手术术分级管管理制度度，并对对临床医医师的手手术实行行分级管管理，按按手术权权限实施施手术。按按规定实实行重大大手术报报告、审审批制度度，有原原始资料料记录。由由科室、职职能部门门检查落落实情况况，反馈馈、改进进。检查标准33:加强强围手术术期质量量控制，重重点是术术前讨论论、手术术适应症症

9、、风险险评估、术术前查对对、操作作规范、术术后观察察及并发发症的预预防与处处理、医医患沟通通制度的的落实。术术前：诊诊断、手手术适应应症明确确，术式式选择合合理，患患者准备备充分，与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等，手手术前查查对无误误。术中中：手术术操作规规范，输输血规范范，意外外处理措措施果断断、合理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人。术术后：观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。考核方法及及改进措措施：各各手术科科室应建建立围手手术期质质量控制制的工作作规范，加加强术前前、术中中、术后后环节控

10、控制力度度，建立立大中型型手术术术前讨论论、医患患沟通（谈谈话）、重重大手术术术前医医疗技术术损害预预警告知知等制度度，要求求全面、细细致，病病历中详详细记载载，准确确记录。检查标准44:麻醉醉工作程程序规范范，术前前麻醉准准备充分分，麻醉醉意外处处理及时时，实施施规范的的麻醉复复苏全程程观察。考核方法及及改进措措施：麻麻醉科完完善本科科室麻醉醉安全管管理制度度及工作作程序规规范，重重点术前前查房与与术后访访视，针针对不同同麻醉要要求和病病人具体体病情进进行分类类管理，有有麻醉意意外应急急预案，规规范复苏苏及出手手术室标标准，建建立复苏苏全程观观察记录录，提高高麻醉安安全性。检查标准55:加强

11、强运行病病历的监监控与管管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高医疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。考核方法及及改进措措施：明明确各级级医师病病历书写写职责，严严格遵守守病历书书写规定定，病历历体现诊诊断及时时、检查查合理、治治疗恰当当，知情情同意书书完备。由由科主任任负责对对本科室室落实、执执行十四四项核心心制度情情况进行行检查监监督，科科室设兼兼职质控控员，明明晰其分分工。科科主任组组织质检检员及相相关人员员，及时时检查、评评价、监监督、保保障运行行中病历历质量及及医疗质质量，发发现问题题及时整整改、处处理。检查标准66:落实实三级医医师负责责制，加加强护理理管理。考

12、核方法及及改进措措施：严严格执行行三级级医师负负责制度度，在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，必须须履行科科主任领领导下的的三级负负责制，逐逐级负责责，逐级级请示。各各科室在在相关制制度制订订中要明明确规定定各级医医师查房房要求，尽尽量能确确定各级级医师查查房时间间，由质质控、医医务部门门不定期期参加各各科室、各各级医师师查房，并并对终末末病历及及环节病病历进行行检查、落落实。检查标准77:规范范治疗，合合理用药药，严格格执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。考核方法及及改进措措施：按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及济南市市中心医医院制订订的抗抗

13、菌药物物分级管管理实施施细则，规规范科室室内抗菌菌素应用用，由质质检及临临床药学学制定相相应的检检查落实实方案，有有整改通通知，有有落实及及改进的的措施及及记录。检查标准88:有危危重病人人抢救流流程，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。考核方法及及改进措措施：各各专业制制定本专专业的危危重病人人抢救流流程，加加强急危危重病人人抢救理理论、技技能及操操作规程程的的培培训，急急危重症症抢救成成功率须须80%。规范范三级医医师报告告和职责责，以及及不良事事件报告告制度和和信息反反馈制度度。并形形成重大大、复杂杂事件科科

14、级、院院级分级级响应机机制。检查标准99: 采采取有效效措施，缩缩短择期期手术患患者术前前平均住住院考核方法及及改进措措施：对对诊断明明确、符符合手术术指征的的部分病病人，在在收住院院之前做做好相应应术前准准备，并并预约住住院日、手手术日。手手术科室室实行节节假日正正常排手手术制度度。规定定住院病病人三日日内由主主管医师师提出诊诊断及处理意意见，积积极备术术。（三）门诊诊医疗质质量安全全管理与与持续改改进方案案检查标准11:门诊诊环境布布局和诊诊疗流程程合理，服服务设施施齐全方方便，符符合医院院感染预预防与控控制要求求。考核方法：以实地地查看考考核为主主。考查查主要指指标：（1）所有有门诊挂挂

15、号、划划价、收收费、取取药等服服务窗口口病人及及家属等等待时间间10分分钟；（2）门诊诊所有检检验、心心电图、超超声及放放射影像像等常规规检验检检查项目目，自检检查始到到出具结结果时间间30分分钟；（3）生化化、凝血血、免疫疫等检验验项目自自检查开开始到出出具结果果时间6小时时。改进措施：（1）重点点做好门门诊网络络和设备备突然出出现故障障、就诊诊病人突突然增加加等紧急急情况下下处理预预案。（2）完善善和公示示医疗服服务收费费价目表表、挂号号收费标标准、门门/急诊诊就诊流流程图、门门诊就诊诊注意事事项等。（3）完善善门诊就就诊路标标与指示示牌，做做到醒目目、易懂懂、准确确、规范范。（4）配合合

16、院感染染办公室室做好院院内感染染预防和和控制工工作。检查标准22:有分分诊、导导诊服务务，落实实首诊负负责制和和科间会会诊制度度。考核方法：（1）检查查首诊负负责制度度和科间间会诊制制度，检检查落实实情况以以抽查门门诊病历历为主。（2）分诊诊和导诊诊服务检检查以实实地查看看和提问问为主。改进措施：（1）完善善和落实实便民服服务措施施，加强强门诊导导诊人员员、分诊诊人员的的素质培培训，加加强门诊诊各项咨咨询服务务，做到到仪表端端庄，用用语规范范，导诊诊专业，服服务热情情。（2）门诊诊接待工工作，对对门诊病病人及家家属的投投诉和意意见做到到件件有有落实。检查标准33:依据据工作量量及需求求，合理理

17、配置专专业技术术人员，落落实普通通门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责，提提高门诊诊确诊能能力，保保障门诊诊诊疗质质量。考核方法：（1）检查查普通门门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责。（2）查看看普通门门诊、专专科门诊诊、专家家门诊排排班表。（3）普通通门诊具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的本院院医师比比例60。改进措施：（1）完善善和督导导门诊各各项规章章、制度度、职责责的健全全和落实实，落实实门诊首首诊负责责制、门门诊疑难难病会诊诊制，提提高门诊诊确诊率率。（2）确保保副高以以上医生生就诊率率，正（副副）主任任医师占占门诊医医师率60%。（3）完善善和公示示当日门门诊

18、医师师一览表表，并在在各科室室张贴病病人就诊诊流程图图，以指指导病人人明明白白白就医医。（4）依据据工作量量及就医医需求，合合理安排排专业技技术人员员坐诊，提提高门诊诊确诊能能力。检查标准44:建立立门诊质质控组织织，落实实医疗文文书书写写规范，有有书写质质量监控控措施。考核方法：（1）查看看门诊质质控组织织。（2）查看看落实医医疗文书书书写质质量监控控措施。(3)门诊诊质控组组织的活活动记录录。改进措施：(1) 建建立门诊诊医疗质质量安全全管理质质控组织织。（2）完善善落实医医疗文书书书写质质量监控控措施和和记录。（3）设立立门诊管管理关键键性指标标：门诊量量；病人投投诉情况况；门诊患患者满

19、意意度统计计表；各专业业医生日日工作量量一览表表；副主任任医师以以上承担担普通门门诊工作作一览表表；法定传传染病报报告情况况一览表表。建立立门诊行行政查房房制度，通通过检查查、分析析、评价价、反馈馈、整改改等措施施，持续续改进门门诊医疗疗服务质质量。检查标准55:制定定突发事事件预警警机制和和处理预预案，提提高快速速反应能能力。考核方法：查看门门诊就诊诊病人紧紧急情况况处理预预案及及调度备备案。改进措施：定期对门诊诊所有医医务人员员进行预预案的培培训和演演练，做做到人人人知晓、人人人会做做。检查标准66:开展展多种形形式的门门诊诊疗疗服务，满满足患者者不同就就医需要要，方便便患者就就医。考核方

20、法：（1）开设设糖尿病病、老年年病、高高血压、营营养、疼疼痛、心心理咨询询等专病病特色门门诊，提提供人性性化服务务。（2）患者者对医师师、护士士、药房房、检验验、放射射工作人人员服务务满意度度90。改进措施：（1）进一一步加强强疼痛、心心理咨询询、营养养等专病病门诊，新新开设糖糖尿病、老老年病、高高血压专专病门诊诊。（2）拓宽宽门诊服服务功能能，以疾疾病为主主导转移移到以健健康为主主导，从从单个病病人转移移到群体体为中心心，以医医疗为重重点转移移到防治治并举，以以医院为为基础转转移到医医院和社社区并重重，从医医学转移移到众多多学科和和全社会会参与。（3）加强强健康教教育工作作，使我我院门诊诊、

21、病区区、社区区健康教教育工作作形成合合力，工工作上台台阶、上上水平。检查标准77:严格格执行传传染病预预检分诊诊制度和和报告制制度。考核方法：（1）查看看传染病病预检分分诊有关关制度。（2）法定定传染病病报告率率1000。改进措施：（1）加强强传染病病防治知知识和技技能的培培训，定定期督查查和考核核科室有有关传染染病防治治的法律律法规学学习及业业务培训训情况。（2）定期期检查传传染病疫疫情报告告工作，完完善门诊诊传染病病报告制制度，充充分应用用网络直直报，做做到切实实执行，层层层落实实，做到到疫情漏漏报率为为零。（四）急急诊医疗疗质量安安全管理理与持续续改进方方案检查标准11：急诊诊科独立立设

22、置，急急诊专业业队伍稳稳定，人人员相对对固定，设设备设施施完备，布布局合理理，满足足急诊工工作需要要，符合合医院感感染控制制要求。考核方法改改进措施施：（1）急诊诊专业设设内、外外、儿、妇妇、眼、耳耳、口、皮皮专业，满满足工作作需要。（2）专业业队伍相相对固定定，确保保急诊观观察床位位大于核核定床位位的2%，监护护床位大大于核定定床位的的1%，固固定人员员按核定定床位的的1%设设置，副副高以上上人员大大于1/3的标标准。（3）根据据急诊工工作的要要求，不不断优化化工作流流程，不不断满足足急诊病病人的需需要。（4）每月月召开质质量管理理与持续续改进工工作会议议，对存存在的问问题及时时分析、总总结

23、、讲讲评、改改进并备备案。检查标准22：急诊诊医务人人员经过过专业培培训，能能够胜任任急诊工工作，急急诊抢救救工作由由主治医医师以上上（含主主治医师师）主持持或指导导，不断断提高急急危重症症患者抢抢救成功功率。考核方法：科室质质控小组组每月检检查急诊诊医师专专业培训训记录、资资料和急急诊抢救救工作记记录，查查看标准准执行情情况。改进措施：（1）坚持持岗前培培训制度度，急诊诊医师须须经过急急诊专业业培训后后上岗；（2）值班班医师胜胜任急诊诊抢救工工作，急急诊抢救救工作做做到由主主治医师师以上（含含主治医医师）主主持或指指导下进进行，加加强三级级查房制制度的落落实，加加强急危危重病人人的知情情告知

24、制制度的落落实。检查标准33：急救救设备、药药品处于于备用状状态，急急诊医护护人员能能够熟练练、正确确使用各各种抢救救设备，熟熟练掌握握心肺复复苏急救救技术。考核方法：实地查查看急救救设备是是否定位位放置；查看急急救设备备、药品品的交接接班记录录；查看看维修保保养记录录及设备备的调配配方案；现场查查看各种种无菌包包及治疗疗盘的使使用情况况；现场场查看救救护车车车况及随随车必备备抢救设设施、物物品情况况；查看看医护人人员技能能培训计计划和记记录；查查看质控控小组抽抽查情况况记录。改进措施：（1）急诊诊抢救设设备每天天有专人人负责，做做到定期期检查、保保养、维维修并记记录交接接班记录录，保障障设备

25、性性能良好好，处于于应急状状态。按按照要求求建立各各类设备备的应急急调配预预案，以以备应急急使用。严严格执行行急救药药品的交交接班制制度。（2）医用用救护车车满足需需要，处处于应急急状态，车车载设备备齐全（车车内必备备担架、氧氧气、急急救箱、抢抢救药品品等，完完好率1100%）（3）每季季度组织织医护人人员进行行急救技技能培训训和考核核，保障障正确使使用各种种抢救设设备，熟熟练掌握握心肺复复苏急救救技术，不不断提高高急救技技能。检查标准44：加强强急诊质质量全程程监控与与管理，落落实核心心制度，尤尤其是首首诊负责责制、急急诊交接接班制度度和会诊诊制度的的落实，急急诊服务务及时、安安全、便便捷、

26、有有效，提提高急诊诊分诊能能力，建建立急诊诊“绿色通通道”，科间间紧密协协作。建建立与医医院功能能任务相相适应的的重点病病种（创创伤、急急性心肌肌梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中等）急急诊服务务流程与与规范，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。考核方法：检查急急诊质量量全程监监控与管管理文件件；定期期抽查急急诊抢救救5分钟钟内抢救救措施到到位情况况；查看看重点病病种（创创伤、急急性心肌肌梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中等）急急诊服务务流程与与规范文文件的建建立情况况，查看看质控小小组抽查查情况记记录。改进措施：（1）按照照要求急急诊科设设置为独独立的医医疗区域域，有专专用出入入通道，标标志醒目目，无障障

27、碍，通通道衔接接通畅，设设置了急急诊导医医，不断断完善急急救工作作流程。（2）加强强核心制制度落实实，尤其其是首诊诊负责制制、急诊诊交接班班和会诊诊制度的的落实，任任何科室室不得拒拒绝和推推诿病人人，跨科科病人由由首诊科科室负责责或协商商解决，科科质控小小组定期期检查执执行情况况。（3）急诊诊科每天天必须保保证三级级医师查查房，对对于新来来的急危危重病人人，必须须及时请请上级医医师查房房，指导导诊治，确确保急危危重病人人抢救成成功率80%。（4）建立立创伤、急急性心肌肌梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中急诊诊服务流流程与规规范，保保证急诊诊抢救工工作及时时，确保保完成55分钟内内抢救措措施到位位、急

28、诊诊留观时时间72小小时、院院内急会会诊到位位时间分分钟的各各项质量量指标（5）急诊诊检验、放放射、输输血、药药房、BB超按照照要求224小时时接诊，会会诊、留留观、手手术、住住院、转转诊等环环节职责责明确，落落实规范范。检查标准55：加强强急诊留留观患者者管理，提提高需要要住院治治疗急诊诊患者的的住院率率，急诊诊留观时时间平均均不超过过72小小时。考核方法：质控小小组定期期抽查留留观病历历，对留留观登记记本定期期进行抽抽查、统统计，达达到急诊诊留观时时间平均均不超过过72小小时的标标准，查查看质控控小组抽抽查情况况记录。改进措施：（1）严格格按照标标准做好好留观病病历病程程记录，首首次记录录

29、由首诊诊医师完完成，病病志中必必须记录录生命体体征及重重要阳性性体征，记记录每224小时时不少于于2次，急急、危、重重症随时时记录；24小小时内要要有上级级医师查查房意见见；交接接班、转转科、转转院等应应有病程程记录、有有详细的的会诊记记录和急急诊留观观医师执执行记录录；留观观72小小时应有有病情小小结；病病人离开开时应记记录去向向；每月月组织死死亡病例例讨论。质控标准66：急诊诊抢救医医疗文书书书写规规范、及及时、完完整。考核方法：质控小小组定期期对急诊诊抢救医医疗文书书的书写写是否规规范、及及时、完完整进行行抽查，并并记录抽抽查情况况。改进措施：（1） 经常常性开展展急诊抢抢救医疗疗文书书

30、书写的规规范性、及及时性、完完整性的的重要性性的教育育。要求求首诊医医师对患患者要进进行全面面检查，及及时确诊诊，合理理治疗，并并按要求求书写门门(急)诊病历历，做到到不推不不拖；对对疑难重重症应祥祥细检查查，并及及时请上上级医师师会诊；遇有多多处复合合性创伤伤时，应应由首诊诊医师和和有关科科室共同同给予急急救处理理；危重重患者首首诊医师师负责转转送急诊诊科进行行抢救，情情况危急急者，首首诊医师师负责组组织就地地抢救；凡应收收治的特特殊抢救救病人，如如收人科科室确有有困难，首首诊医师师应报告告医务科科和总值值班，该该部门人人员有权权临时吩吩咐有关关科室先先行治疗疗，该科科不得拒拒绝；首首诊医师

31、师有事离离岗时，应应将所负负责的患患者交予予其它医医师负责责。（2） 及时时进行充充分、有有效的医医患沟通通，履行行患者的的知情权权、选择择权，必必要时签签字。急急诊门诊诊病人的的转归要要记录到到急诊病病历上。（3） 急诊诊门诊处处方药严严格按照照规范书书写，姓姓名，性性别，时时间，科科室，诊诊断要写写清晰，无无漏项；每张处处方不能能多于55种药品品（包括括液体）；处方上上不能写写化学符符号和代代码；诊诊断处严严禁写“取药”。质控标准77：落实实医患沟沟通制度度，进行行医患沟沟通时，应应当使用用患者及及其家属属易于接接受的方方式和理理解的语语言，应应当保护护尊重和和维护患患者的知知情同意意权、

32、隐隐私权、选选择权等等权利。考核方法与与改进措措施：（1）加强强急诊医医护人员员医患沟沟通制度度的学习习和落实实，提高高沟通质质量。（2）“知知情同意意”的决定定要记入入患者病病历，注注明日期期，并要要告知患患者预期期的效果果、潜在在的不适适和风险险等信息息，有医医患双方方签字。（3）在手手术、麻麻醉、使使用血制制品、特特殊检查查、特殊殊治疗、特特殊材料料及其他他高危治治疗和操操作前，应应履行告告知义务务。（4）要告告知患者者他们的的情况、治治疗计划划、治疗疗效果（潜潜在的好好处）和和缺点，恢恢复期可可能产生生的问题题和不治治疗可能能的结果果。（1）加加强重症症监护病病房能力力建设，做做到布局

33、局合理，床床位设置置和人力力资源配配置专业业化、合合理化。达达到床位位与医师师之比11:1，IICU床床位6张，使使用率80%的质量量指标，确确保临床床工作需需要。（2）重症症监护设设备每天天有专人人检查，做做到定期期检查、保保养、维维修并做做好交接接班记录录，保障障设备性性能良好好，处于于应急状状态；按按照要求求建立各各类设备备的应急急调配预预案，以以备应急急使用；严格执执行急救救药品的的交接班班制度（3）每月月召开质质量管理理与持续续改进工工作会议议，对存存在的问问题及时时分析、总总结、讲讲评、改改进并备备案。检查标准22：建立立健全重重症监护护病房质质量管理理制度，并并组织实实施。考核方

34、法与与改进措措施：（1） 进一步步完善科科室各项项规章制制度，（制制度目录录）组织织医护人人员学习习并严格格执行，构构建质量量保障体体系。检查标准33：医务务人员实实行岗位位准入管管理，强强化理论论和技能能培训，提提高业务务水平。考核方法与与改进措措施：（1）完善善重症监监护病房房的医师师、护士士准入制制度（重重症监护护医师均均通过高高级心肺肺复苏训训练及考考核，有有两年以以上住院院医师资资格；护护士均经经过重症症监护专专业培训训，并担担任临床床护理工工作两年年以上）；ICUU总住院院应具有有主治医医师资格格。（2）定期期组织医医护人员员进行重重症监护护设备的的使用培培训和考考核及高高级心肺肺

35、复苏培培训和考考核，确确保熟练练掌握、正正确使用用，不断断提高专专职医护护人员业业务水平平。检查标准44：严格格执行患患者入、出出重症监监护病房房标准。考核方法：看标准准、制度度文件，查查看运行行病历，检检查执行行标准和和制度的的情况。改进措施：（1） 制制订重症症病人入入、出重重症监护护病房标标准，按按标准收收治或转转出病人人。（2） 加加强危重重患者管管理制度度的学习习和落实实。实行行“危重程程度评分分”评价制制度。进进一步完完善“危重程程度评分分”的记载载。检查标准55：加强强重症监监护病房房医院感感染管理理，严格格执行手手卫生规规范及MMRSAA等特殊殊感染病病人的隔隔离。对对呼吸机机

36、相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿管所致致感染实实行监控控。考核方法：查看重重症监护护病房的的感染控控制制度度、预防防措施和和应急预预案。改进措施：（1） 严严格执行行医院院感染管管理办法法，发发挥临床床感染监监控小组组的作用用，制定定重症监监护病房房的感染染控制制制度、措措施和应应急预案案。（2） 严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒隔离工工作制度度、手卫卫生规范范。（3） 组组织医护护人员定定期参加加医院举举办的医医院感染染知识和和合理使使用抗菌菌药物培培训，严严格按卫卫生部抗抗菌药物物临床使使用原则则，执执行医院院抗菌药药物合理理使用管管理制度度和监控控措施。MM

37、RSAA消毒隔隔离措施施和步骤骤打印并并上墙。（4） 对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿管所致致感染制制定预防防控制措措施，实实行监控控。检查标准66：加强强运行病病历监控控与管理理，落实实核心制制度和岗岗位职责责，规范范全程管管理，严严密观察察、及时时处理患患者病情情变化，提提高危重重患者抢抢救成功功率。考核方法：抽查运运行病历历，重点点查看：按时完完成病历历书写，突突出对危危重病人人处理情情况的记记录；履履行告知知义务，患患者及其其家属有有放弃复复苏和治治疗的权权利，并并有记录录。改进措施：（1） 加加强核心心制度和和岗位职职责的学学习，抓抓好落实实，特

38、别别是总住住院244小时值值班制，床床旁交接接班制，三三级查房房制，岗岗位责任任制及病病历书写写规范。（2） 加加强运行行病历监监控与管管理，科科室质控控员履行行职责，重重点质控控危重病病人处理理情况的的记录；履行告告知义务务，患者者及其家家属有放放弃复苏苏和治疗疗的权利利的记录录。（3） 定定期举行行疑难病病例讨论论、死亡亡病例讨讨论、急急救专题题讲座，提提高危重重患者抢抢救成功功率。（六）感感染性疾疾病科医医疗质量量安全管管理与持持续改进进方案检查标准11：感染染性疾病病科建设设符合规规定，严严格执行行门诊患患者预检检分诊制制度。考核方法与与改进措措施：（1）感染染性疾病病科的布布局、设设

39、施和工工作流程程严格遵遵循卫生生部医医院感染染管理办办法的的要求，并并取得卫卫生行政政部门验验收合格格的文件件。（2）严格格执行门门诊实行行传染病病与其他他疾病分分诊制度度，并建建立相应应的控制制措施。（3）每月月召开质质量管理理与持续续改进工工作会议议，对存存在的问问题及时时分析、总总结、讲讲评、改改进并备备案。检查标准22：严格格执行传传染病防防治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染。考核方法：查看相相关法律律、法规规、规章章和规范范文件；突发医医院感染染事件应应急预案案；预防防和控制制传染病病的

40、措施施。改进措施：（1）建立立传染病病防治工工作组织织体系，落落实医院院感染管管理办法法及突发发医院感感染事件件应急预预案。制制定科室室管理制制度和人人员职责责。坚决决落实医医院感染染管理办办法和和传染染病防治治法的的各项规规章制度度，制订订传染病病防治工工作流程程与规范范。（2）根据据感染性性疾病科科的特点点制定无无菌技术术操作常常规、消消毒隔离离工作制制度和手手卫生规规范。定定期抽查查医护人人员操作作，查看看无菌操操作常规规及消毒毒隔离制制度执行行情况。（3）工作作人员须须戴帽子子、穿隔隔离衣和和工作鞋鞋 , 检查、治治疗、护护理时戴戴口罩。注意加强个人卫生和防护。（4）检查查每一患患者后

41、用用皮肤消毒毒剂进行行手消毒。做到一一诊一消消毒。对对空气用用紫外线线灯照射射，每日日二次，每每次300minn。（5）检查查可疑烈烈性传染染病患者者后 , 更换换隔离衣衣和床单单。用 20000mgg/L 含氯消消毒液浸浸泡被污污染的物物品lhh，可燃燃性的直直接密闭闭运输焚焚烧处理理。 患患者的呕呕吐物、排排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒, 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。（6）室内内桌、椅椅、门把把用 220000mg/L 含含氯消毒毒液擦拭拭消毒 , 地面面用 220000mg/L 含含氯

42、消毒毒液拖擦擦，每日 1 次 。用过的的器械以以 20000mmg/LL 含氯氯消毒液液泡 330miin 后后清洗 , 凡不不能浸泡泡消毒者者 , 用 20000mmg/LL 含氯氯消毒液液擦拭消消毒。（7）传染染病一旦旦明确诊诊断，立立即转至至专科医医院。（8）严格格按照医医疗废弃弃物管理理条例的的规定，进进行分类类收集，密密闭运送送，并做做好医疗疗废物交交接登记记工作。（9）凡留留观察的的肠道烈烈性传染染病患者者走后要要做好终终未消毒毒处理。诊诊室用 lg/m3 过氧乙乙酸熏蒸蒸消毒 , 布类类和器械械包好压压力蒸气气灭菌后后清洗。（10） 病病历、化化验单等等用紫外外线消毒毒后发出出。

43、检查标准33：有专专门部门门或人员员负责传传染病疫疫情报告告工作，并并按照规规定进行行网络直直报。考核方法与与改进措措施：（1）加强强传染染病疫情情报告制制度和和指南南中“感染性性疾病科科医疗质质量与安安全管理理和持续续改进”的学习习，提高高医疗质质量与安安全管理理的意识识，确保保感染性性疾病科科的质量量与安全全。（2）严格格执行传传染病疫疫情报告告制度，科科主任、护护士长为为科室疫疫情报告告负责人人，按照照医院网网络直报报系统进进行上报报和登记记，坚决决杜绝疫疫情漏报报情况，传传染病报报告率达达到1000%。检查标准44：定期期对工作作人员进进行传染染病防治治知识和和技能的的培训。考核方法：

44、查看科科室开展展传染病病防治知知识和技技能的培培训的计计划和考考核记录录。改进措施：（1）定期期组织学学习和掌掌握传传染病防防治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。有有效预防防和控制制传染病病的传播播和医源源性感染染。（2）每季季度对科科室医护护人员进进行传染染病防治治知识、技技能的培培训和考考核，增增强预防防和控制制传染病病的意识识，提高高应急能能力。（七）临床床检验质质量安全全管理与与持续改改进方案案检查标准11:贯彻彻落实病病原微生生物实验验室生物物安全管管理条例例、医医疗机构构临床实实验室管管理办法法等有有关规定定。临床床实验室室集中设设置，统统一管理理，资源源共享。实实验室管管

45、理统一一标准，统统一质控控，保证证质量。考核方法与与改进措措施：（4）加强强对科室室员工各各项规章章制度、规规定、业业务知识识的学习习，并建建立教育育及培训训档案，工工作人员员持证上上岗。（5）严格山医验设理试建物管度实录（6）建立立生物安安全制度度，并实实施记录录。（7）加强强污物、标标本、放放射用品品处理及及各种危危险品管管理，各各项操作作符合规规范。（8）按照照上级要要求，临临床检验验实验室室集中设设置。（9）有完完善的规规章制度度及质量量保证体体系。（10） 新新开展的的检验项项目严格格按照准准入审批批程序，严严格执行行卫生部部临床床检验操操作规程程。（11） 科科室生物物安全小小组.

46、技技术督察察小组、质质量检查查小组分分工检查查，每两两周检查查一次，做做好记录录，总结结分析形形成文字字并向科科主任汇汇报；科科委会将将检查结结果反馈馈至相关关实验室室，并限限期改进进；相关关实验室室制定改改进计划划及方案案，上报报科委会会批准；相关检检查小组组负责监监督其进进展，并并在以后后的检查查报告中中随时体体现，直直至改进进到位。检查标准22：临床床实验室室布局与与流程安安全、合合理，符符合医院院感染控控制和生生物安全全要求。考核方法与与改进措措施：（1）实验验室布局局合理，清清洁区、半半污染、污污染区划划分明确确。（2）工作作流程安安全合理理，符合合医院感感染控制制的要求求。（3）不

47、断断完善工工作室通通风设施施，做好好观察记记录，保保障温湿湿度符合合工作要要求。（4）相关关实验室室配备二二级以上上生物安安全柜。（5）不断断完善各各工作室室非手触触式洗手手装置，配配备个人人防护用用具、消消毒用品品及设备备。（6）严格格按照要要求做好好空气、工工作台和和地面消消毒工作作并记录录。（7）静脉脉采血严严格执行行一人一一针一巾巾一带，质质控小组组不定期期抽查执执行情况况。检查标准33：开展展检验项项目符合合卫生行行政部门门公布的的目录，不不开展淘淘汰和未未经批准准的项目目。特殊殊实验室室取得审审批许可可。考核方法与与改进措措施：（1）严格格遵守检检查项目目的准入入制度，保保证所有有

48、检验项项目是经经国家批批准准入入，日常常检查项项目齐全全，满足足临床需需要。（2）在取取得验收收和准入入程序下下开展HHIV、PPCR等等特殊检检查的实实验室工工作。（3）开展展新项目目要有审审批程序序和记录录。检查标准44：临床床检验项项目满足足临床需需要，并并能提供供24小小时急诊诊检验服服务，实实施“危急值值报告”制度。考核方法与与改进措措施：（1）保障障日常需需要的检检查项目目齐全，并并符合国国家批准准准入政政策。遵遵守新项项目审批批程序，不不断开展展新的检检验项目目，满足足临床需需要并提提供244小时急急诊检验验服务。（2）微生生物实验验室提供供抗菌药药物药敏敏种类与与药剂科科提供临

49、临床常用用抗菌药药物种类类（用量量前200名）的的相对应应比率不不低于550。（3）定期期向临床床提供抗抗菌药物物使用信信息。（4）加强强管理，检检验项目目外送时时要有质质量保证证和管理理规定。（5）强化化“三基”训练，开开展岗位位练兵，每每季度安安排一次次业务培培训并考考试，不不断提高高药事人人员的业业务水平平。完成成急症检检验结果果报告时时间临检检不超过过30分分钟，生生化不超超过600分钟的的服务质质量指标标。（6）进一一步完善善危急值值报告制制度，加加强与临临床科室室的沟通通，使危危急值报报告制度度发挥较较好的作作用。检查标准55：落实实全面质质量管理理与改进进制度，按按照规定定开展室

50、室内质控控、参加加室间质质评。对对床旁检检验项目目按规定定进行严严格比对对和质量量控制。考核方法与与改进措措施：（1）按照照规定参参加室内内质控，参参加室间间质评。（2）各实实验室有有失控记记录和失失控处理理程序。（3）必须须有省临临检中心心的室间间质评合合格证明明，临床床化学室室、血液液学室、免免疫室、细细菌室时时间质评评PT评评分不少少于800分。（4）进一一步完善善对床旁旁检验项项目的比比对和质质量控制制的制度度、方案案、记录录。（5）杜绝绝没有质质控的临临床检验验项目或或科研项项目，不不得以创创收为目目的，不不得向临临床出具具检验报报告。检查标准66：检验验报告及及时、准准确、规规范，

51、严严格审核核制度。考核方法与与改进措措施：（1）加强强工作人人员基本本知识和和基本技技能的培培训，熟熟练掌握握检验仪仪器设备备的操作作规程，保保障实验验室所有有检验项项目的报报告时间间符合规规定要求求。（2）严格格遵守报报告审核核制度，报报告单安安排专人人、专门门途径发发放。检查标准77：遵守守检验项项目和检检测仪器器操作规规程，定定期校准准检测系系统，并并及时淘淘汰经检检定不合合格的设设备与试试剂。不不使用未未经批准准的设备备与试剂剂。考核方法与与改进措措施：（1）定期期组织工工作人员员学习检检验项目目和检测测仪器操操作规程程并严格格遵守，并并做到随随时更新新。（2）仪器器校准、保保养要严严

52、格按照照操作规规程做好好定期保保养、定定期校准准、定期期检查并并做好记记录。（3）严格格执行仪仪器、试试剂实行行准入制制度，未未经批准准不得使使用。（4）落实实强检报报废制度度，随时时淘汰不不合格的的设备与与试剂并并做好记记录。检查标准88：患者者、医师师与护理理人员对对检验部部门服务务满意。 考核方法：查看培培训计划划及记录录，查看看科室满满意度档档案。改进措施：（1）建立立收集意意见渠道道，建立立科室满满意度调调查档案案，对投投诉有调调查结果果、有反反馈、有有考核整整改措施施。（2）各实实验室执执行抱怨怨处理制制度、程程序、记记录。（3）建立立客户满满意度调调查制度度，各实实验室要要求不得

53、得低于990分。（4）强化化“三基”训练，开开展岗位位练兵，每每季度安安排一次次业务培培训并考考试。不不断提高高临床检检验人员员的业务务水平。（5）加强强工作人人员服务务意识的的培训，定定期组织织学习，不不断提高高窗口人人员的服服务水平平，使患患者、医医师与护护理人员员对药事事部门的的服务满满意度不不断提高高。（6）每月月召开质质量与安安全管理理和持续续改进工工作会议议，对存存在的问问题及时时分析、总总结、讲讲评、改改进并备备案。（7）每季季度召开开一次与与临床科科室的联联席工作作会议，征征求意见见，研究究整改措措施。（八）病病理质量量安全管管理与持持续改进进方案检查标准11：病理理部门布布局

54、、设设施、设设备、工工作流程程和人员员结构合合理，管管理规范范，满足足临床工工作需要要。考核方法与与措施措措施：（1）依法法执业，设设备人员员准入，各各类证书书完备。加加强梯队队建设，促促进人员员结构合合理化。（2）进一一步完善善病理科科布局及及用房，设设施、设设备及技技术项目目符合要要求，满满足临床床诊断、科科研及教教学工作作需要。（2）健全全各项规规章制度度、工作作职责、工工作流程程，并落落实执行行情况，对对发现的的问题进进行分析析、总结结，及时时改进，从从制度建建设上不不断补充充、完善善。（3）加强强科室新新业务新新技术、法法律、法法规的学学习，有有培训计计划和记记录，建建立员工工培训档

55、档案。检查标准22：建立立并执行行病理质质量管理理制度，定定期开展展质量评评价和改改进工作作，严格格执行标标本核对对制度。考核方法与与改进措措施：（1）严格格执行标标本核对对制度，两两人同时时对标本本与送检检内容是是否相符符；病史史、实验验室检查查、手术术所见等等是否填填写详实实进行核核对，病病房手术术室标本本由手术术室护理理人员送送病理科科，然后后验收同同时签字字。（2）严格格执行标标本、切切片核对对交接制制度，交交接环节节由诊断断医师和和病理技技师同时时核对、签签收，并并填写“病理科科日常工工作交接接记录”。（3）严格格执行标标本保存存及销毁毁制度，制制定工作作流程。（4）加强强病理报报告

56、发送送制度的的落实，认认真做好好签收工工作。（5）加强强病理结结果登记记制度的的落实，做做好各项项信息核核对和准准确编写写病理号号的工作作。（6）严格格执行冰冰冻快速速预约和和报告制制度。临临床医师师要提前前一天预预约，详详细填写写；病理理医师与与病人或或家属沟沟通，共共同签署署检查同同意书；检查结结果由病病人家属属签收送送手术室室。（7）科室室质控人人员定期期对各项项制度的的执行情情况进行行自查并并记录。每每月召开开质量安安全管理理和持续续改进工工作会议议，对存存在的问问题及时时分析、总总结、讲讲评、改改进并备备案。检查标准33：病理理报告及及时、准准确、规规范，严严格审核核制度。考核方法：

57、定期抽抽查常规规制片、冷冷冻切片片制作、术术中冰冻冻病历送送检结果果出具、一一般病理理检查报报告时间间。查看看高级诊诊断医师师审核诊诊断、会会诊的记记录。改进措施：（1）严格格工作流流程，明明确职责责任务，司司职到位位，确保保常规及及疑难诊诊断报告告质量。对对疑难病病例做好好特殊检检查记录录、会诊诊记录等等。（2）严格格执行病病理上级级医师复复片制、科科内疑难难病理读读片制和和会诊制制。加强强与上级级医院病病理专业业的技术术交流，经经常性的的开展疑疑难病理理上级医医院会诊诊业务，提提高医院院病理诊诊断能力力。（3）加强强青年技技师“三基”训练，开开展岗位位练兵，每每月安排排一次业业务培训训并考

58、试试，不断断提高工工作人员员的诊断断技术水水平。（4）科室室质控人人员每日日检查标标本、切切片核对对交接纪纪录和报报告审核核执行情情况；每每周总结结切片质质量，与与负责医医师及时时沟通；每周由由科主任任检查疑疑难病理理例记录录及报告告发送记记录和病病理高级级诊断医医师按规规程审核核诊断的的准确及及规范情情况，保保障病理理报告及及时、准准确、规规范。完完成术中中冰冻病病理自送送检到出出具结果果时间40分分钟的质质量指标标。检查标准44：提高高冰冻切切片与石石蜡切片片的诊断断符合率率。病理理切片、蜡蜡块保存存符合规规定。考核方法与与改进措措施：（1） 不断提提高标本本取材和和标本切切片的质质量，每

59、每月由科科室质控控员统计计冰冻切切片与石石蜡切片片的诊断断符合率率，科主主任检查查诊断符符合率，分分析差错错原因，及及时改进进，并上上报医院院质控办办，确保保冰冻切切片与石石蜡切片片诊断符符合率95%的质量量指标。（2）安排排专人负负责保管管病理切切片、蜡蜡块并定定期察看看，落实实查询借借阅制度度。标本本、腊块块封存时时间达标标。确保保冰冻、石石蜡切片片优良率率85的质量量指标。检查标准55：环境境保护及及人员防防护符合合规定。考核方法与与改进措措施：（1）遵循循程序进进行标本本的收集集、确定定、处理理、安全全转送及及销毁。标标本处理理符合院院内感染染。安置置空调等等排风设设施、消消毒设备备，

60、污水水处理系系统，确确保良好好工作环环境与安安全。（2）严格格遵守病病理科消消毒隔离离制度，工工作人员员戴口罩罩、帽子子、手套套。污染染区每日日按照规规定进行行消毒，传传染性标标本更应应注意消消毒，定定期检查查标本的的执行情情况和特特殊标本本的保存存情况，以以防污染染环境。检查标准66：患者者、医师师与护理理人员对对病理部部门服务务满意。考核方法：配合客客户服务务部，定定期、随随机对门门诊、病病房手术术病人和和手术科科室医护护人员发发放病理理质量及及服务满满意度调调查表，并并反馈给给病理科科。改进措施：（1）科主主任定期期从客服服部的反反馈中查查找问题题原因，提提出解决决方案并并实施。（2）定