ESC-NS2015TE-ACS指南更新要点课件

1、 ESC NS2015TE-ACS指南更新要点UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE ACS非ST段抬高型急性冠脉综合征(STE ACS ST段抬高型ACS ACS病理基础：血栓形成 CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新

2、：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理新指南针对NSTE-ACS的诊断和风险分层的重要更新强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值强调对NSTE-ACS患者进行心律监测Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320使用hs-cTn进行早期诊断的意义由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。Roffi M, et al. European Heart J

3、ournal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常临床表现医院单位心律失常监测UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低风险1中级监护室（Intermediate care unit）或心脏监护室（CCU）24小时NSTEMI，心律失常中-高风险2ICU（Intensive care units）或CCU或中级监护室（Intermediate care unit）24小时1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。

4、2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。大多数心律失常发生在发病后12小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率3。（见13页）。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南进一步细化侵入治疗风险分层，强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心

5、律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合Roffi

6、M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作首次医疗接触 诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（2h）早期介入（24h)介入（1年。P2Y12 inhibitor administration in addition to aspirin beyond 1 year may be considered after careful assessment of the ischa

7、emic and bleeding risks of the patient.IIbA在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。（见20页）针对GP IIbIIIa受体抑制剂，新指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险（研究显示）使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体抑制剂治疗相对疗效一致接受普拉格雷或替格瑞洛治疗

8、的患者，GP IIb/IIIa 受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320两种新上市抗血小板药物：坎格雷洛和Vorapaxar 因临床证据不足，指南未对其使用进行明确推荐静脉注射用ADP类似物，大剂量给药后快速抑制血小板聚集，且在停止输注后1-2h内恢复血小板功能三项重要研究的荟萃分析：（CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM、CHAMPION-PHOENIX）69%接受PCI治疗的ACS患者中，坎格瑞洛与标准抗血小板治疗相比：

9、坎格雷洛1Vorapaxar 219%RRR围术期死亡、MI、血运重建和支架血栓P=0.00738%RRRTIMI主要和次要出血P=0.007Vorapaxar是血小板凝血酶受体PAR-1选择性抑制剂。口服使用TRACER研究： NSTE-ACS患者使用Vorapaxar与安慰剂相比未能降低心血管事件，但增加了出血风险TRA 2P-TIMI 50研究：之前有MI史的患者使用Vorapaxar与安慰剂相比降低了心血管事件，但增加了出血风险双抗治疗基础上加用Vorapaxar的获益有限，必须仔细权衡缺血和出血风险，包括颅内出血。该药适用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌症为脑血管病史。Roffi

10、 M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Web Addenda新指南对抗凝治疗的更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素+GP IIb/IIIa 抑制剂，且为I/A推荐磺达肝癸钠降为I/B级推荐2015 ESC指南推荐推荐级别证据水平推荐PCI

11、术中使用比伐卢定（0.75 mg/kg iv 冲击，1.75mg/kg/h 使用至术后4h）作为普通肝素与GP IIb/IIIa受体抑制剂联合使用的替代治疗。IA2011 ESC指南推荐推荐级别证据水平紧急或早期侵入治疗者，尤其存在高出血风险者，推荐使用比伐卢定作为普通肝素的替代治疗与临时GP IIb / IIIa受体抑制剂联合使用。IB2015 ESC指南推荐推荐级别证据水平无论何种治疗策略，推荐磺达肝癸钠(2.5mg 皮下注射，每日1次)作为最具疗效-安全性的抗凝治疗药物。IB2011 ESC指南推荐推荐级别证据水平推荐磺达肝癸钠(2.5mg 皮下注射，每日1次)作为最具疗效-安全性的抗凝

12、治疗药物。IA新指南首次对利伐沙班进行了推荐2015 ESC指南推荐推荐级别证据水平既往无卒中/TIA且缺血风险高同时出血风险低的NSTE-ACS患者，停用肠外抗凝药后，可考虑使用低剂量利伐沙班（2.5mg 2次/日，使用约1年）IIbB新指南对抗凝治疗的其他推荐2015 ESC NSTE-ACS指南推荐推荐级别证据水平PCI术后应停止抗凝治疗，除非有特殊理由IIaC不建议普通肝素和低分子肝素重叠使用IIIBRoffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320指南的重要更新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介

13、入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理 CHA2DS2VASc计分系统危险因素分数慢性心力衰竭/左室功能异常1高血压1年龄75岁2糖尿病1脑卒中/短暂脑缺血发作/血栓栓塞2血管疾病（心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）1年龄6574岁1女性1最大得分9 评分2分，推荐口服抗凝药治疗 （如华法林）（A）； 评分为1分，可选择口服抗凝剂或者阿司匹林抗栓， 但推荐前者治疗（A）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗， 推荐不抗栓治疗（A）。AF患者抗凝治疗出血风险评估之HAS-BLE

14、Dscore1、Hypertension,高血压病（1分）2、Abnormal renal function,肾功能异常（1分）3、Abnormal liver function,肝功能异常（1分）4、previousStroke,先前有过卒中（1分）5、Bleeding history or predisposition,有出血史或出血倾向（1分）6、history ofLabile international normalized ratio (INR),有过INR值不稳定历史（1分）7、age65,Elderly年龄65岁（1分）8、concomitant aspirin or nons

15、teroidal anti-inflammatoryDrug therapy,合用阿司匹林或NSAIDs药物（1分）9、and substantial alcohol intake酗酒（1分）Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤PCI药物治疗/CABG管理策略出血风险PCI/ACS后时间低

16、-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED3)04周6月12月终生口服抗凝药(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三联三联/双抗双抗双抗双抗单药治疗需长期口服抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐推荐级别证据水平NSTE-ACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脉植入支架后，应考虑使用包含新型P2Y12抑制剂的双抗治疗替代三联疗法。Following coronary stenting, DAPT including new P2Y12 inhibitor

17、s should be considered as an alternative to triple therapy for patients with NSTE-ACS and atrial fibrillation with a CHA2DS2-VASc score of 1 (in males) or 2 (in females).IIaC如果出血危险低（HAS-BLED2），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗6个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。If at low bleedin

18、g risk (HAS-BLED 2), triple therapy with OAC, aspirin (75100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for 6 months, followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up to 12 months.IIaC如果出血危险高（HAS-BLED3），无论使用支架类型（BMS或新一代DES），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的

19、三联疗法应考虑治疗1个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。If at high bleeding risk (HAS-BLED 3), triple therapy with OAC, aspirin (75100 mg/day) and clopidogrel 75 mg/day should be considered for a duration of 1 month, followed by OAC and aspirin 75100 mg/day or clopidogrel (75 mg/day) continued up

20、to 12 months irrespective of the stent type (BMS or new-generation DES).IIaC某些特殊患者（HAS-BLED3和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷75mg/d的双联治疗可考虑替代三联疗法。Dual therapy with OAC and clopidogrel 75 mg/day may be considered as an alternative to triple antithrombotic therapy in selected patients (HAS-BLED 3 and low risk of

21、stent thrombosis).IIbB不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法。The use of ticagrelor or prasugrel as part of triple therapy is not recommended.IIICRoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次就CABG围术期抗血小板管理进行专栏推荐，首次明确推荐CABG术后双抗治疗12个月CABG围术期抗血小板管理推荐推荐级别证据水平无论何种血运重建策略，如果没有增加的出血风险等禁忌症，推荐阿司匹林基础上

22、加用P2Y2受体抑制剂维持治疗12个月Irrespective of the revascularization strategy, a P2Y12 inhibitor is recommended in addition to aspirin and maintained over 12 months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding events.IA推荐由心脏团队来评估出血和缺血风险以指导CABG的手术时间和管理双抗治疗It is recommended that the Heart

23、 Team estimate the individual bleeding and ischaemic risks and guide the timing of CABG as well as management of DAPT.IC如果患者存在血流动力学不稳定、进行性心肌梗死或极高危冠脉解剖，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不予延期It is recommended to perform CABG without delay in patients with haemodynamic instability, ongoing myocardial ischaemia or

24、 very-high-risk coronary anatomy, regardless of antiplatelet treatment. IC如果患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6-24小时内给予阿司匹林治疗Aspirin is recommended 624 h post-CABG in the absence of ongoing bleeding events.IA推荐CABG术前持续使用低剂量阿司匹林It is recommended to continue low-dose aspirin until CABG.IB对于计划行CABG且正在接受双抗治疗的稳定患者，应考虑在

25、术前5天停用替格瑞洛和氯吡格雷，术前7天停用普拉格雷In stabilised patients requiring CABG who are on DAPT, discontinuation of ticagrelor and clopidogrel 5 days before and prasugrel 7 days prior to surgery should be considered. IIaBCABG术后一经确认安全，应尽快考虑恢复P2Y12受体抑制剂治疗After CABG, resuming P2Y12 inhibitor therapy should be consider

26、ed as soon as deemed safe.IIaC停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑行血小板功能检测以缩短至CABG的时间窗Platelet function testing may be considered in shortening the time window to CABG following P2Y12 inhibitor discontinuation. IIbBRoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320治疗关于NSTE-ACS的抗缺血药物的建议 如果患者持续表现缺血症状

27、且无 受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始 阻剂治疗（I，B） 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用 受体阻滞剂（I，B） 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药（I，C） 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用 受体阻滞剂（IIa，B）特殊人群的抗栓治疗推荐老年：推荐根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案糖尿病：抗栓管理策略与非糖尿病患者一致慢性肾脏疾病：推荐与肾功能正常者一样给予同样的一线抗栓药物，如果药物说明书有提示，要适当调

28、整剂量血小板减少症：对GPIIb/IIIa受体抑制剂的使用提出限制不推荐使用肝素类，建议使用非肝素类抗凝药非心脏手术：应基于风险-获益评估，手术团队达成一致后进行个体化管理Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320二级预防长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物NSTE-ACS长期管理推荐推荐级别证据水平推荐建议所有患者改变生活方式（包括戒烟，规律体力活动和健康饮食）。It is recommended to advise all patients on lifestyle changes (in

29、cluding smoking cessation, regular physical activity and a healthy diet).IA如果无禁忌症，推荐尽早开始高强度他汀类药物治疗且长期维持。It is recommended to start high-intensity statin therapy as early as possible, unless contraindicated, and maintain it long term.IAACEI推荐用于LVEF40或心力衰竭，高血压或糖尿病，且无禁忌症者。ARB可作为ACEI的替代治疗，尤其是ACEI不能耐受时。A

30、n ACE inhibitor is recommended in patients with LVEF 40% or heart failure, hypertension or diabetes, unless contraindicated. An ARB provides an alternative, particularly if ACE inhibitors are not tolerated.IA受体阻滞剂推荐用于LVEF40且无禁忌的患者。Beta-blocker therapy is recommended in patients with LVEF 40%, unless contraindicated.IA盐皮质激素受体拮抗剂，优选依普利酮，推荐用于NSTE-ACS后LVEF35同时存在心力衰竭或存在糖尿病，但没有显著肾功能不全或高钾血症的患者。Mineralocorticoid receptor antagonists, preferably eplerenone, are recommended in patients with LVEF 35% and either heart failure or diabetes after NSTE-ACS but