2026年医保知识竞赛题库及答案(医保目录解读与医疗政策试题)

2026年医保知识竞赛题库及答案(医保目录解读与医疗政策试题)第一部分：单选题（共30题，每题1分）1.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》，常规准入药品的调整周期一般为多久？A.1年B.2年C.3年D.4年答案：A2.国家医保药品目录中的“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别在于？A.甲类药品是临床必需、疗效更好，乙类药品疗效一般B.甲类药品可以全额纳入报销范围，乙类药品需个人先自付一定比例C.甲类药品仅限住院使用，乙类药品门诊也可使用D.甲类药品全是西药，乙类药品全是中成药答案：B3.职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革中，改革计入个人账户的划入比例时，主要调整的是？A.单位缴纳的基本医疗保险费B.个人缴纳的基本医疗保险费C.灵活就业人员缴纳的全部费用D.政府补贴部分答案：A4.参保人员在定点医疗机构住院治疗，起付线以下的医疗费用由谁承担？A.医保基金全额承担B.医疗机构承担C.参保人员个人承担D.大病保险承担答案：C5.医保支付方式改革中，DRG支付方式的中文名称是？A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费答案：B6.2023年国家医保药品目录调整中，针对“协议期内谈判药品”的管理规定是？A.协议有效期为2年B.协议有效期为3年C.协议期内不得调出目录D.协议期满后自动调出答案：A7.下列哪种情况不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在定点零售药店购买乙类OTC药品D.应当由公共卫生负担的答案：C8.跨省异地就医直接结算时，执行就医地的规定是指？A.医保药品目录B.诊疗项目和医疗服务设施标准C.起付线、封顶线和报销比例D.以上都是答案：D9.“双通道”管理机制的主要目的是？A.允许患者在两家医院同时看病B.将定点零售药店纳入谈判药品供应保障渠道C.允许医保卡借给他人使用D.加快医保报销速度答案：B10.城乡居民基本医疗保险一般实行多少缴费年限可享受退休人员医保待遇的政策（各地政策略有不同，通常指职工医保）？A.不设年限，缴一年保一年B.10年C.15年D.20年答案：A11.医保基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，其中“略有结余”一般指结余率控制在？A.5%-10%B.10%-15%C.15%-20%D.20%以上答案：C12.在DIP支付方式中，“分值”的核心计算依据是？A.医生的职称B.医院的等级C.疾病诊断与治疗操作的组合资源消耗D.患者的年龄答案：C13.参保人员使用医保个人账户资金在定点零售药店购买药品时，下列说法正确的是？A.只能购买处方药B.只能购买非处方药C.可以购买符合医保规定的药品、医疗器械、医用耗材D.可以购买任何商品答案：C14.对于长期护理保险，其资金筹集渠道通常包括？A.仅个人缴费B.仅单位缴费C.个人缴费、单位缴费和财政补贴D.仅社会捐赠答案：C15.医保目录内的“限工伤保险”药品，基本医疗保险基金？A.可以支付，但比例降低B.不予支付C.全额支付D.需要特别审批后支付答案：B16.职工大额医疗费用补助资金主要用于解决？A.门诊普通病费用B.超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用C.起付线以下的费用D.乙类药品的自付部分答案：B17.定点医药机构在提供医保服务时，不得出现的行为是？A.核验参保人员身份凭证B.保存相关医疗服务记录C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.向参保人员出具医疗费用票据答案：C18.国家组织药品集中采购和使用（带量采购）的主要目的是？A.降低药品价格，减轻患者负担B.淘汰所有仿制药C.提高药品出厂价D.限制医生处方权答案：A19.参保人员急诊抢救留观并收住入院治疗，其住院前留观7日内的医疗费用如何处理？A.全部自费B.只能按门诊报销C.视同住院医疗费用，纳入住院报销D.由医院免除答案：C20.医保智能监控系统的主要功能是？A.代替医生进行诊断B.实时监控医保基金使用情况，发现违规行为C.自动审核所有医生处方D.增加医保基金收入答案：B21.谈判药品进入医保目录后，通过“双通道”药店购买时，报销政策通常执行？A.医院的报销政策B.药店的报销政策C.两者中较低的比例D.不予报销答案：A22.基本医疗保险诊疗项目目录中，部分支付的项目是指？A.医保基金全额支付B.医保基金按比例支付，需个人部分自付C.医保基金不予支付D.需要特批后支付答案：B23.退休人员参加职工基本医疗保险，其个人账户的划入比例通常如何规定？A.与在职职工相同B.低于在职职工C.高于在职职工或按定额划入D.不划入个人账户答案：C24.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险待遇是否降低？A.是B.否，待遇保持不变C.部分降低D.视地区而定答案：B25.医保电子凭证（医保码）的主要优势不包括？A.不丢失B.全国通用C.可以实体卡形式交易D.方便快捷答案：C26.医保目录中对“中药饮片”的管理规定通常是？A.按甲类管理B.按乙类管理C.制定不予支付的品种D.全额自费答案：C27.参保人员转诊转院，通常需要办理什么手续？A.只需口头告知医生B.办理转诊备案手续C.重新办理参保D.重新缴纳费用答案：B28.基本医疗保险基金年度最高支付限额，俗称“封顶线”，其含义是？A.医保基金在一个年度内支付的最高金额B.患者一年内支付的最高金额C.医院一年内收费的最高金额D.药品一年内报销的最高金额答案：A29.对于特困人员、低保对象等医疗救助对象，在参加居民医保时，政府通常会给予？A.全额资助或定额资助B.不予资助C.贷款支持D.延期缴费答案：A30.医保关系转移接续时，个人账户余额如何处理？A.清零B.归原统筹地区所有C.随关系转移，或者经申请支付给个人D.捐赠给医保基金答案：C第二部分：多选题（共15题，每题2分）1.国家医保药品目录的调整范围包括哪些？A.常规准入药品B.谈判准入药品C.调出目录的药品D.仅限工伤保险支付的药品答案：A,B,C2.以下哪些情形属于欺诈骗取医保基金的行为？A.允许或者诱导非参保个人以参保人名义就医的B.将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付的C.挂床住院D.虚记费用、分解项目答案：A,B,C,D3.职工医保门诊共济保障机制改革后，个人账户的使用范围扩大到了哪些人群？A.参保人员本人B.参保人员的配偶C.参保人员的父母D.参保人员的子女答案：A,B,C,D4.医保支付方式改革的主要目标包括？A.引导医疗机构规范服务行为B.控制医疗费用不合理增长C.保障医保基金安全D.提高医疗服务质量答案：A,B,C,D5.下列哪些药品通常不纳入国家医保药品目录？A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.保健药品D.预防性疫苗答案：A,B,C,D6.跨省异地就医直接结算备案人员类型主要包括？A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.异地急诊抢救人员答案：A,B,C,D7.基本医疗保险“三大目录”是指？A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准目录D.定点医疗机构目录答案：A,B,C8.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要经过哪些流程？A.病种资格认定B.选定定点治疗机构C.医生开具处方D.直接结算报销答案：A,B,C,D9.关于“互联网+”医疗服务医保支付，下列说法正确的有？A.符合条件的定点医疗机构提供的互联网医疗服务可以纳入医保支付B.仅限常见病、慢性病复诊C.医生必须亲自面诊D.支付政策与线下医疗服务一致答案：A,B,D10.医保基金不予支付的医疗费用包括？A.在境外（含港、澳、台地区）就医的B.因打架斗殴、交通事故等应当由第三人负担的C.各种美容、健美项目D.出诊费、检查费等基本医疗费用答案：A,B,C11.下列哪些属于DIP付费方式的特点？A.利用大数据优势B.建立了病种组合与分值的对应关系C.区域点数法总额预算D.完全不考虑医院成本答案：A,B,C12.医保定点零售药店提供的服务包括？A.外配处方药品销售B.乙类非处方药销售C.医保目录内医疗器械销售D.医保个人账户资金购买保健食品答案：A,B,C13.影响医保报销比例的因素通常有？A.医院等级B.参保人员类型（职工/居民）C.医疗费用类别（住院/门诊）D.药品类别（甲类/乙类）答案：A,B,C,D14.关于国家组织药品集中采购，下列说法正确的是？A.带量采购，以量换价B.优先采购和使用中选药品C.医疗机构必须完成约定采购量D.中选药品价格大幅下降，质量可能下降答案：A,B,C15.医疗救助制度对救助对象的救助方式包括？A.资助参加基本医疗保险B.经基本医保等报销后，对个人负担的合规医疗费用给予补助C.直接发放现金D.提供免费体检答案：A,B第三部分：判断题（共20题，每题1分）1.国家医保药品目录一旦制定，永久不变，不再调整。答案：错误2.甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，按照基本医疗保险规定全额支付。答案：正确3.参保人员可以在定点医疗机构或定点零售药店使用医保个人账户资金购买健身卡。答案：错误4.DRG付费方式下，如果医疗机构实际费用低于DRG标准费用，差额部分归医院所有。答案：正确5.职工基本医疗保险个人账户资金可以提取现金，自由支配。答案：错误6.跨省异地就医直接结算时，执行参保地的医保目录，执行就医地的起付线和报销比例。答案：错误7.医保基金是国家和社会向参保人员提供的专项基金，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案：正确8.谈判药品在协议期内，如果企业申请退出医保目录，可以随时退出。答案：错误9.定点医疗机构不得要求未住院的参保人员提供住院服务。答案：正确10.城乡居民基本医疗保险没有个人账户，只有统筹基金。答案：正确11.医保智能审核系统发现违规费用后，医保经办机构可以直接拒付。答案：正确12.参保人员患精神病、传染病等特殊疾病，在专科医院住院，起付线可以适当降低或免收。答案：正确13.基本医疗保险诊疗项目目录中，非疾病治疗类项目（如美容、整形）属于医保支付范围。答案：错误14.退休人员享受职工医保待遇时，其缴费年限不足的，可以一次性补缴或继续缴费至规定年限。答案：正确15.“双通道”药店是指可以销售医保药品的普通药店。答案：错误16.医疗保险实行定点医疗制度，参保人员只有在定点机构就医才能报销。答案：正确17.DIP付费是按病种分值付费，其分值是根据历史数据计算出来的。答案：正确18.参保人员因公出差、探亲期间，在异地急诊住院，不需要备案即可报销，但报销比例可能降低。答案：正确19.医保目录内的药品，所有医院都必须配备。答案：错误20.长期护理保险主要是为长期失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务或资金保障的社会保险制度。答案：正确第四部分：填空题（共15题，每题1分）1.我国基本医疗保险制度主要分为职工基本医疗保险和__________两种制度。答案：城乡居民基本医疗保险2.国家医保局成立的时间是__________年。答案：20183.医保基金年度最高支付限额以上部分，可以通过__________、商业健康保险等途径解决。答案：大额医疗费用补助（或大病保险）4.医保药品目录中，需个人先自付一定比例的药品类别是__________类。答案：乙5.按床日付费主要适用于__________、康复医疗等长期住院医疗服务。答案：精神病6.“两病”门诊用药保障机制指的是高血压和__________。答案：糖尿病7.医保定点医药机构实行__________管理。答案：协议8.职工医保单位缴费的部分，全部计入__________。答案：统筹基金9.异地就医备案有效期内，参保人员可在就医地__________家定点医疗机构享受直接结算服务。答案：若干（或全部/所有，视具体政策，通常填“定点”）10.医保电子凭证的全称是__________。答案：医保电子凭证（或医保码）11.国家组织药品集中采购，药品中选价格的确定通常采用__________机制。答案：竞价（或谈判）12.医疗救助是保障困难群众__________获得基本医疗服务的重要制度安排。答案：基本医疗权益13.DRG付费的核心指标是__________。答案：权重（或相对权重）14.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代办的，需提供__________。答案：受托人身份证明和委托书15.“三医联动”改革是指医疗、医保和__________改革联动。答案：医药第五部分：简答题（共6题，每题5分）1.简述国家医保药品目录中“甲类药品”与“乙类药品”在报销政策上的主要区别。答案：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，按照基本医疗保险规定全额纳入报销范围，参保人员使用时无需个人先行自付，直接按统筹地区规定的报销比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的，参保人员使用时需要先按一定比例（如5%-20%）个人自付，剩余部分再纳入统筹基金按规定的报销比例报销。2.什么是“双通道”管理机制？其实施意义是什么？答案：“双通道”管理机制是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品（临床价值高、需求迫切、费用高的药品）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。实施意义在于：提升了谈判药品的可及性，解决了部分医疗机构因备药限制、药占比考核等原因导致患者买不到谈判药品的问题，方便了患者就近购药，确保了国家医保谈判惠民政策有效落地。3.简述职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的主要内容。答案：改革主要包括三个方面：（1）改进个人账户计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；在职职工个人账户计入标准为本人缴费基数的2%左右，退休人员按定额划入。（2）规范个人账户使用范围：个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以支付配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药发生的由个人负担的医疗费用。（3）建立健全门诊共济保障机制：在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，提高门诊保障水平。4.什么是DRG付费？它对医疗机构有什么激励导向作用？答案：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费。它根据疾病诊断、年龄、合并症、并发症等因素将患者分入若干诊断组，每组制定固定的支付标准，医保机构按照该标准向医疗机构付费。激励导向作用：（1）促使医疗机构主动控制成本，避免过度医疗，因为实际费用低于支付标准的差额可作为医院收入。（2）促使医疗机构提高医疗服务效率，缩短平均住院日。（3）规范医疗服务行为，提升病历编码和病案管理的质量。（4）推动医疗机构内部管理从规模扩张型向质量效益型转变。5.简述跨省异地就医直接结算的“三步走”流程。答案：（1）备案：参保人员跨省异地就医前，需通过国家医保服务平台APP、异地就医备案小程序或线下经办机构进行跨省异地就医备案登记。（2）选点与持卡/码就医：参保人员根据备案信息，选择就医地的定点医疗机构，持医保卡或医保电子凭证直接就医。（3）结算：就医结束后，参保人员在医院收费窗口直接刷卡结算，只需支付个人自负部分，医保报销部分由医保部门与医疗机构直接结算。4.医保基金不予支付的情形有哪些？（列举至少四种）答案：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的（如交通事故、打架斗殴等）；（3）应当由公共卫生负担的（如计划免疫、传染病筛查等）；（4）在境外就医的；（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。第六部分：计算与分析题（共4题，每题10分）1.计算题：某统筹地区职工医保住院政策规定：三级医院起付线为800元，封顶线为10万元。甲类药品报销比例为85%，乙类药品个人先行自付比例为15%，乙类药品报销比例同甲类。参保职工老张在三级医院住院，发生医疗费用总计30,000元。其中：甲类药品费用10,000元，乙类药品费用8,000元，属于医保目录内的诊疗项目费用10,000元（假设诊疗项目无自付比例），另有自费项目2,000元（不计入上述总计）。请计算老张本次住院医保基金支付多少元？个人需支付多少元？答案及解析：（1）确定纳入统筹基金支付范围的费用（合规费用）：甲类药品：10,000元乙类药品：8,000元诊疗项目：10,000元总合规费用=10,000+8,000+10,000=28,000元。（2）计算乙类药品个人先行自付金额：乙类自付=乙类费用×自付比例=8,000×15%=1,200元。（3）计算纳入报销计算基数（起付线标准应用基数）：报销基数=总合规费用-乙类自付=28,000-1,200=26,800元。（4）应用起付线：因26,800元>800元（起付线），故需扣除起付线。统筹支付计算基数=26,800-800=26,000元。（5）计算统筹基金支付金额：统筹支付=统筹支付计算基数×报销比例=26,000×85%=22,100元。（6）计算个人支付总额：个人支付=总费用（含自费）-统筹支付老张总费用=30,000（合规）+2,000（自费）=32,000元。个人支付=32,000-22,100=9,900元。（或者分段计算：起付线800+乙类自付1,200+统筹支付部分个人自付(26,000×15%=3,900)+自费项目2,000=800+1,200+3,900+2,000=7,900元。此处需注意题目中“个人需支付”通常指最终掏的钱。让我们重新核对公式。正确逻辑：个人支付=起付线+乙类自付+(合规费用-起付线-乙类自付)×(1-报销比例)+自费项目个人支付=800+1,200+(28,000-800-1,200)×(1-85%)+2,000个人支付=800+1,200+26,000×0.15+2,000个人支付=800+1,200+3,900+2,000=7,900元。统筹支付=22,100元。个人支付=7,900元。总计=30,000元。）最终答案：医保基金支付22,100元，个人需支付7,900元。2.计算题（DRG权重计算）：某地区实施DRG付费，某DRG组的权重（RW）为1.5。该地区当年的费率（点值/货币转换系数）为8000元。某三级医院收治了该DRG组患者，其发生的实际医疗费用为14,000元。假设该医院在该DRG组的成本指数为0.9（即该医院治疗该组疾病的成本相对较低），且不考虑调整系数。请计算该医院该病例的医保支付标准（预计支付额）及结余情况。答案及解析：（1）计算DRG支付标准：支付标准=DRG权重×费率支付标准=1.5×8,000=12,000元。（2）计算结余情况：实际费用=14,000元。支付标准=12,000元。结余=支付标准-实际费用=12,000-14,000=-2,000元。（3）分析：虽然题目提到了成本指数，但在标准的DRG支付公式中，通常支付标准由区域统一决定：Pa医院获得12,000元支付，但花费了14,000元，因此该病例亏损2,000元。这提示医院需要控制成本，使其低于12,000元才能盈利。最终答案：该病例的医保支付标准为12,000元。由于实际费用为14,000元，医院该病例亏损2,000元。3.综合分析题：某地医保局在检查中发现，定点A医院存在以下行为：1.将“颈椎推拿”医疗服务项目编码为“颈椎间盘突出摘除术”进行上传报销；2.允许参保人李某持其父的医保卡进行住院治疗，并刷卡结算；3.在患者住院期间，要求患者到院外某特定药店自行购买高价耗材，费用由患者全额承担。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，分析A医院上述行为分别属于什么性质的违规行为？应当承担什么后果？答案及解析：（1）行为1分析：性质：串换诊疗项目。将低价项目（推拿）套用高价项目（手术）编码上传，属于通过虚假诊疗项目骗取医保基金。后果：责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机