β阻滞剂在预防猝死中的作用课件

1、受体阻滞剂在猝死方面的作用The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988: “ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”Stressful Event - Defence Re

2、action1. Leads to vagal withdrawal (CNS)2. Increased sympathetic drive (Heart)b1b1 andIncreased Risk for VF and Sudden Death Reduces electrical stability of the heart Heart rate Contractility Systolic blood pressure Development of ischemiaWikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. bla

3、d et al. JACC 1991;17:165AHydrophilic -blockerLipophilic -blocker受体阻滞剂的应用领域众多临床试验已经证实：冠心病高血压心力衰竭心律失常肥厚型心肌病可以应用的其它领域：二尖瓣脱垂夹层动脉瘤二尖瓣狭窄QT间期延长二尖瓣狭窄 改善预后 降低猝死Accounts for 63% of all cardiac related deaths in the US1. One of the most common causes of death in developed countries:1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15,

4、2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 150

5、0-1505.Sudden Cardiac ArrestGeographyIncidenceSurvivalWorldwide300万21%2US45万35%2W. Europe40万45%4Arrhythmic Cause of SCDAlbert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.12%Other CardiacCause88%ArrhythmicCauseBays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.Underlying Arrhythmias of Sudden Cardiac ArrestBradyca

6、rdia17%VT62%Primary VF8%Torsades de Pointes13%Survival Trends in Heart FailureTemporal Trends in Age-Adjusted Survival after the Onset of Heart Failure among Men (Panel A) and Women (Panel B). Values were adjusted for age (55, 55 to 64, 65 to 74, 75 to 84, and 85 years). Estimates are shown for subj

7、ects who were 65 to 74 years of age.Despite favorable trends in survival, heart failure remains highly fatal; among subject who were given a diagnosis of heart failure in the 1990s, more than 50% were dead in 5 years.11 Levy D, et al. Long-Term Trends in the Incidence of and Survival with Heart Fail

8、ure. N Engl J Med 2002; 347: 1397-402.Severity of Heart FailureModes of DeathMERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. 12%24%64%CHFOtherSuddenDeathn = 103

9、NYHA II26%15%59%CHFOtherSuddenDeathn = 103NYHA III56%11%33%CHFOtherSuddenDeathn = 27NYHA IVThe greatest opportunity for SCD prevention is in patients that have mild to moderate CHF.这种异常增高的猝死率与心衰患者高交感张力的状态直接相关心脏猝死防治基础疾病及诱发因素治疗神经体液调解ICD的治疗经典抗心律失常药物受体阻滞剂对基础心脏病的治疗受体阻滞剂对神经体液的调解 Angiotensin II(Renin-Angio

10、tensin System RAS) Norepinephrine(Sympathetic Nervous System SNS)RAS Inhibition-BlockadeDisease Progression受体阻滞剂的抗心律失常作用儿茶酚胺与心肌细胞的受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致-Ca2+和Na+向细胞内的内流增加-K+向细胞外的外流增多交感神经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室心房肌的自律性增强不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生室颤阈值降低受体阻滞剂的抗心律失常作用

11、广泛离子通道作用： 受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转交感神经的激活或过度兴奋 上述三种离子通道的不利作用同时也被逆转。减少Ca2+、Na+的内流，减少K+的外流 对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗心律失常药物的作用中枢性抗心律失常作用:亲脂性受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢受体阻滞剂的抗心律失常作用抗室颤、 降低猝死的作用室颤阈值升高6080降低心率稳定心电活动中枢性：阻断交感神经，使迷走神经作用增强受体阻滞剂的抗心律失常作用特殊情况下的特殊抗心律失常作用 交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转 特殊的抗心律失常

12、作用： 部分是受体阻滞剂本身的药理作用 部分是受体阻滞剂降低交感神经兴奋性 水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到 恢复并再次起效 受体阻滞剂的抗心律失常作用 PCI 心肌缺血 CABG MI 交感活性 BBs 溶栓 心肌病 基质 诱因 RAS活性 ACEI ACEI HF 低K+ ARB ARB EF Aldos BBs 电生理 他汀类 I，III类AAD，胺碘酮，BBs VT/VF ICD 可见AAD、ICD只是消极地中止VT/VF发作 只有改善心律失常基质，消除诱发因素，才能真正起到VT/VF的一级 或二级预防作用 多项大型研究证实：倍他乐克有效降低猝死危险利尿剂倍他乐克随访（年）510

13、 (p=0.017, n=3,234)高血压MAPHY研究50累积发生数安慰剂倍他乐克(p=0.002, n=5,474) 123心肌梗死五项研究汇总分析61218 (p=0.0002, n=3,991)慢性心衰MERIT-HF 研究12120累积发生数累积发生百分率(%)安慰剂倍他乐克随访（年）随访（月）RRR30RRR42RRR41Olsson G et al.Am J Hypertens 1991Olsson G et al.Eur Heart J 1992;13:28-32The MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-7Rydn L,et

14、 al.Nengl J Med 1983;308:614-618.天数室颤发生次数P15哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低室颤的发生率抗心律失常药物对死亡率的影响试验名称入选病例标准病例数药物随访时间(月)死亡率P治疗组对照组CAST心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%0.01CAST心梗后，LVEF40%1325莫雷西嗪1817%3.0%0.02SWORD心梗后，LVEF40%3121D-索他洛尔185.0%3.1%0.01EMIAT心梗后，LVEF40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF40%1202胺碘酮216.2%8.3%NS

15、GESICA心梗后，LVEF35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF40%674胺碘酮4539%44%NS心脏猝死一级预防常见误区心律失常抑制与死亡率增加高危患者PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率心脏性猝死的二级预防首选ICD,明确优于药物 药物治疗胺碘酮、阻滞剂受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用有效控制包括应激或与交感神经兴奋相关的室性心律失常AMI围手术期恶性心律失常电转复后反复发作 伴有心力衰竭等的室性心律失常受体阻滞剂主要作用预防复发 2004年

16、ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高不宜用具有内源性拟交感作用的药品。临床研究和荟萃分析显示水溶性-阻滞剂无心血管病保护作用冠心病患者植入ICD后的抗心律失常药物治疗OPTIC（Optimal Pharmacological Therapy in ICD patients）胺碘酮 + 阻滞剂 与单用 阻滞剂比较，一年减少电击次数73%。 -Connolly S T,

17、2005 AHA 会议ICD植入后抗心律失常药物与电治疗的关系阻滞剂n138胺碘酮+ 阻滞剂n140索他洛尔n134 电击例数 （%）38.510.324.3电击+ATP治疗（%）45.013.038.9不恰当电击 （%）15.43.39.4-Connolly S T, 2005 AHA 会议受体阻滞剂与其它药物比较阻滞剂可降低猝死率，用于VT/VF的一级和二级预防 受体阻滞剂和其他诸如VW I类 III类抗心律失常药物相比,致心律失常的风险更小,尤其是心肌梗塞后,冠状动脉旁路搭桥术后和心力衰竭后胺碘酮对VT/VF一级预防(MI、HF)意义不大，二级预防 可提高生存率 非经典抗心律失常药物AC

18、EI，ARB改善心肌重构，可降低心律失常发生率阻滞剂用于猝死的一级和二级预防 AMI一级预防I、AMI后HF，LVSD一级预防I、AMI后VT/VF复苏后二级预防IIa、CHF一级、二级预防I、ADCM一级、二级预防I、B肌桥一级预防IIa、CLQTS一级、二级预防I、B儿茶酚依赖VT一级、二级预防IIa、CRV心肌病一级预防IIb、CICD植入后二级预防IIa、C - COPD - 糖尿病 - 疲劳 - 中枢不良作用主要不良反应Gottlieb SS et al N Eng J Med 1998;339:489AMI后COPD长期应用-阻滞剂的疗效 与选择性和非选择性有关 气道阻力增加（ 2

19、 ）：- 支气管哮喘禁用 血糖反应（ 2 ） ：- 非选择性 -阻滞剂慎用 低血糖：运动时肝糖原的分解主要通过2 介导，同时也部 分参与低血糖的恢复过程，因此非择性 -阻滞剂不仅更易 引起运动后胰岛素依赖性糖尿病的低血糖反应，也延缓其 恢复过程。- 胰岛素依赖性糖尿病慎用 升高血糖：胰岛素分泌主要由2 介导，非选择性 -阻滞剂 抑制葡萄糖-磺酰脲刺激的胰岛素分泌，可能使糖增加1.0- 1.5mmol/L-阻滞剂的使用常见问题NondiabeticDiabeticStudy patientspatientsBetablockers and acute reduction of mortality after AMI(Relative risk reduction, %)Gteborg Metoprolol Trial 3658MIAMI Trial 1250ISIS I 1522Malmberg et al. 2969Betalockers and long-term reduction, of mortality after AMI( Relative risk reduction, %)BHAT 2535Gundersen et al. 3463Kjetshus et al.