全程护理在MRI肝肿瘤特异检测技术中的应用

1、全程护理在MRI肝肿瘤特异检测技术中的应用程琳 张琳 徐春霞 刘晓玲 周暄琳（第三军医大学西南医院放射科 重庆 400038）摘要 目的：总结MRI肝肿瘤特异检测技术全程护理方法，探讨全程护理模式对患者检查中配合和对图像质量的影响。材料方法：依据2012.2-2012.5在我院行磁共振肝肿瘤特异检测的64例患者，检查前、中、后护理过程和护理要点，总结其规范的全程护理方法。将2012.6-2012.8在我科行MRI肝肿瘤特异检测的患者共90例，随机分为两组，每组45例，实验者采用全程护理方法进行配合检查，对照组采用常规护理方法，比较两组检查中患者的焦虑度和检查后图像质量。结果：全程护理组图像质量

2、明显优于对照组（P0.05）,焦虑度评分明显优于对照组（P0.05）。结论：规范的全程护理方法是保证患者顺利完成MRI肝肿瘤特异性检查，获得优质图像的关键，为肝癌的早期诊断提供重要依据。关键词 钆塞酸二钠 磁共振检查 全程护理Key words Gadoxetic Acid Disodium； MRI；All range of Nursing 肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，90%以上具有乙肝和肝硬化背景，而继发于肝炎和肝硬化背景下的早期小肝癌诊断困难，目前常规检查手段如超声（含超声造影）、多排CT及常规磁共振成像检查对于直径2.0cm的肿瘤病灶显示及鉴别困难。即使发现病灶，也易与FNH、DN及

3、炎性假瘤等疾病混淆1。钆塞酸二钠作为新一代肝细胞特异性造影剂，不仅具有常规MRI造影剂的特点，而且其特有的肝细胞期对于肝内病灶的检出和定性具有重要意义2, 3。我科从2012.2开展了“MRI肝肿瘤特异检测”临床新技术，该技术基于新型肝细胞特异性MRI对比剂钆塞酸二钠Gd-EOB-DTRA动态增强MRI扫描技术联合腹部快速扫描T2HAST序列，in-out phase序列，DWI序列等扫描技术，高场强MRI增强图像采集技术等，提供更丰富的诊断信息，极大提高了肝脏局灶性病变的检出率，为肝脏微小病灶的定性、诊断、鉴别提供有力依据。但该扫描技术对患者要求很好的配合，扫描时间长，对患者的要求很高，如何

4、消除患者检查中的焦虑情绪，很好的配合完成检查，是该项检查中对护理的要求。本研究在新技术开展中总结了全程护理方法，并对该方法进行了有效性验证。1 资料与方法1.1 一般资料 选择2012年6月-2012年8月行肝肿瘤特异性检测患者90名，男61名，女29名，年龄27-64岁，体重48-82Kg之间。乙肝肝硬化患者72例，正常18例。随机分为两组，全程护理组和对照组，每组45例，两组间性别、年龄、乙肝肝硬化病史无差异性（P0.05）。排除：严重肝肾功能损害的患者，对造影剂过敏的患者禁用及其他有MRI检查禁忌的患者。1.2 仪器与方法 采用Siemens Magneto Trio Tim 3.0T超

5、导磁共振扫描仪，最大梯度场强为40mT/m，最大梯度转换率为200Mt/（m.ms）；TIM相控阵线圈；双筒高压注射器（MedRad Spectris Solaris EP MRI INJECTION SYSTEM）。采用MRI动态增强图像采集技术、延迟扫描技术、脂肪抑制技术、同反相位成像技术、同层配比技术结合钆塞酸二钠Gd-EOB-DTRA(普美显)新型对比剂的使用完成磁共振动态增强成像。1.3 MRI扫描流程及时间 定位像PACE_LOCALIZERT2_HASTE-COR_P2_BH；T2_HASTE-TRA_P2_BHT1_FL2D_IN-OPP_TRA_P2_BHEP2D_FIFF_

6、B50_400_1000_P2 VIBE序列平扫检查。VIBE一期平扫 CARE_BOLUS_COR VIBE四期(动脉期采用CARE_BOLUS造影剂到达主动脉弓水平，让患者屏气进行动脉期扫描、门静脉期延时70s、平衡期180s，延时10分钟进行肝细胞期扫描)。延时20分钟进行第二次肝细胞期扫描（VIBE序列）总检查时间约20分钟。2 护理方法对照组采用常规护理方法包括检查前询问有无禁忌症，签署知情同意书，静脉穿刺留置针，训练患者呼吸，检查中摆放体位和手动推注钆塞酸二钠对比剂，检查后观察有无对比剂不良反应。全程护理组采用全程护理方法，具体如下：2.1 检查前 检查前要求空腹4小时以上；仔细查

7、对申请单，询问患者是否安有起搏器、胰岛素泵、人工心脏瓣膜等，嘱去除所有金属异物；钆塞酸二钠作为新一代肝细胞特异性造影剂，在我们国家刚刚上市，安全性有待进一步验证。向患者说明检查的意义、检查过程、需要配合之处及其他注意事项；我们采用的检查方法扫描序列较多，扫描时间20分钟，要求患者严格根据口令进行闭气扫描的配合，在整个检查过程中，要求患者制动。介绍钆塞酸二钠Gd-EOB-DTRA的作用，同时告知患者注药后可能会出现的不良反应如：头痛、头晕、恶心、呕吐等，发生不良反应我们会及时对症处理，嘱患者放松避免紧张。训练患者呼吸：告知患者在检查过程中大概有8-10次10-18秒闭气序列，闭气配合在此检查过程

8、中的重要性，关系到成像质量和诊断结果。如患者理解和配合能力较强可训练其自行闭气或者捏住鼻子闭气；反之训练家属协助患者捏住鼻子闭气，护士示范患者如何闭气。告知患者检查中闭气和口令的配合。测量并记录体重，用于注射对比剂剂量的计算；签署使用对比剂知情同意书；在检查前20分钟内口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒3g溶于300ml水。选择粗、直、弹性好的血管，用18-20G留置针进行穿刺并妥善固定。2.2 检查中 患者取仰卧位、头先进、双手上举过头，佩戴耳机；要求患者制动，告知患者位置改变会影响扫描质量；整个检查过程中制动的重要性。在腹部摆放射频均匀垫（白色面朝下针对体型偏胖患者，灰色面朝下针对体型适中和偏瘦患者）

9、再安放体表线圈并固定于床缘，线圈中心对准脐与剑突联线中点；对比剂使用方法：钆塞酸二钠Gd-EOB-DTRA(普美显)是10ml预装玻璃瓶注射器，每1ml中含钆塞酸二钠181.43mg。但根据检测技术要求必须用高压注射器进行团注，注射速率约为1-2ml/秒，护士必须在不污染的情况下将药物抽吸到双筒高压注射器针筒中，A管为对比剂，B管为生理盐水，对比剂注射完毕后应使用生理盐水冲洗静脉内管道的用量为20-30ml；具体操作方法如下：护士在抽药操作过程中首先检查包装完整性和过期日期再打开，取出预装药物连接推药活塞轴，取下顶帽连接7号针头对准高压注射器针筒A管将10ml药物注入针筒内，连接活塞轴和推药过

10、程中防止污染和药液外溢。B管抽吸生理盐水50ml以上，排气时手动推注普美显至针筒乳头处防止药液浪费，用生理盐水排气冲洗管道。根据体重计算对比剂使用量：按成人0.1ml/Kg体重钆塞酸二钠注射液（相当于25umol/Kg体重）设定高压注射装置；静脉留置针连接高压注射器，用手动法推注生理盐水观察有无渗漏。指导患者使用报警挤压装置，并告知根据口令配合闭气扫描，在整个检查过程中保持制动，如出现穿刺处疼痛或紧急异常情况应立即按压报警装置，通知医师。2.3 检查后护理 嘱患者缓缓起身，防止低血压和眩晕等，询问和观察患者有无反应，让患者在观察区休息15-30分钟无异常反应后再拔针，嘱按压穿刺部位至不出血为止

11、。同时解答患者相关的问题。3 评价指标(1)检查中患者虑评分参考文献 ADDIN EN.CITE Bjelland2002105811058105817Bjelland, I.Dahl, A. A.Haug, T. T.Neckelmann, D.Department of Public Health and Primary Health Care, Section for Preventive Medicine, Haukeland Hospital, Armauer Hansen Building, University of Bergen, N-5021, Bergen, Norway.

12、 ingvar.bjellanduib.noThe validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature reviewJ Psychosom ResJournal of psychosomatic researchJ Psychosom ResJournal of psychosomatic researchJ Psychosom ResJournal of psychosomatic research69-775222002/02/08Anxiety Disorders/*diagnosisD

13、epressive Disorder/*diagnosisHumansPrimary Health Care*Psychiatric Status Rating ScalesPsychometricsQuestionnairesReproducibility of ResultsSensitivity and Specificity2002Feb0022-3999 (Print)0022-3999 (Linking)11832252ReviewValidation Studies/pubmed/11832252eng HYPERLINK l _ENREF_1 o Bjelland, 2002

14、#1058 1，焦虑度采用HAMA (汉密尔顿焦虑量表)对14项进行问卷调查，结果HAMA所有项目采用04分的5级评分法，各级的标准为：（0）为无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。五级划分。(2)图像质量评估由两位资深腹部影像学医师对图像质量分别评估，评分标准为差，一般，好，三级。差的标准：图像伪影严重，动脉期门静脉分界不清，图像无法诊断。一般标准：图像有轻度伪影，不影响诊断。好的标准：图像清晰，动脉期、门静脉期、平衡期、肝胆期分界清楚。意见不一致经协商取得一致意见。4 统计学分析所有数据均采用SPSS180统计软件进行统计分析，组间比较采用X 检验，P005为差异有统计学意义

15、。 3 结果 3.1两组间HAMA评分的比较HAMA评分是探讨患者术后抑郁情况的标准指标。全程护理组HAMA评分显著优于对照组，较对照组，全程护理组严重焦虑的患者数量明显减少，患者焦虑状态明显减轻，无焦虑患者比例明显增加，P0.05。见表1。表1 两组患者术后HAMA评分比较组别 N 极严重焦虑 严重焦虑 中度焦虑 轻度焦虑 无焦虑 p全程护理组 45 0 0 1 6 39对照组 45 0 3 7 18 17 0.053.2两组间图像质量评分的比较图像质量评分结果显示，全程护理组图像评分显著优于对照组，P0.05。对照组有5例患者图像质量无法诊断，改用全程护理的方法后重新进行检查，图像质量明显

16、提高，患者顺利做出准确诊断。见表2。表2 两组患者检查后图像质量评分比较组别 N 差 中等 好 p全程护理组 45 0 8 37 对照组 45 5 21 19 0.054 讨论我国是乙肝肝硬化大国，同时也是肝癌高发区，每年我国肝癌新发病例占全世界肝癌的一半左右，死亡病例也近一半5。提高肝癌的早期诊断是提高肝癌疗效的关键5, 6。我院开展的基于肝特异性造影剂钆塞酸二钠动态增强MRI肝肿瘤特异检测新技术，对于小肝癌的诊断明显优于多排螺旋CT和超声或超声造影。对于肝癌的早期发现和早期诊断具有重要意义7。在整个的检查过程中患者的护理是顺利完成检查和获得优质影像资料的保证。患者检查前的准备与常规上腹部M

17、RI准备类似。与常规MRI比较扫描时间长，闭气次数多。腹部扫描运动伪影是影响图像质量的关键，如何解决运动伪影，患者的闭气训练和检查中的制动非常重要。要告知患者此新技术扫描序列多，检查时间较长，需要根据医师的口令进行闭气配合。因此，检查前做好屏气训练是非常重要的，若屏气效果理想，就可以避免因呼吸运动带来上下层面的移动，保持了扫描层面一致，从而保证了扫描质量和提高了诊断率，护士要做到耐心讲解、亲身示范，反复训练。磁共振动态增强动脉期采用CARE_BOLUS技术要求对比剂到达主动脉弓水平，让患者屏气进行动脉期扫描，此期要求护士做好与技师和患者三方的沟通，接近触发前要患者准备闭气，如触发时闭气已晚，导

18、致动脉期采集不准确，影响最后的诊断。钆塞酸二钠Gd-EOB-DTRA(普美显)是一种澄清、无色的淡黄色溶液，使用前护士应肉眼观察对比剂的质量。此药是预装注射器，在刚开展此项目时我们手动推注此药成像效果不佳。经不断研究实践我们采用将此药推注至高压注射器针筒中团注进行动态期增强扫描，图像质量明显提高。确保静脉通道、对比剂及生理盐水通道的连接万无一失非常重要。护士连接高压注射器与留置针，打开留置针安全阀，把延长管夹在患者指缝中间，防止移床过程中拉脱管道。在动脉期扫描过后检查结束前10分钟左右护士先分离管道，方便患者休息，减少紧张度利于呼吸配合和制动。在前期探索的基础上我们总结出的MRI肝肿瘤特异性检

19、查技术全程护理方法，经过随机对照研究结果表明，这种护理方法对于减轻患者的焦虑，保证检查后获得优质的图像，具有重要意义。 结论：基于肝特异性造影剂钆塞酸二钠动态增强MRI肝肿瘤特异检测新技术已经显示其在乙肝肝硬化患者小肝癌的检出和诊断方面的明显优势，在整个检查过程中我们探索的全程护理策略，包括患者的检查前准备护理，检查中护理和检查后护理，是保证患者安全、顺利完成检查获得优质图像的关键，有助于该技术的顺利开展。今后我们还要进一步规范、优化全程护理流程，为该方法向全国的推广打下基础。通信作者：张琳 Eail:linzhangswh参考文献1 张琳,王健,王新,等.钆塞酸二钠增强MRI检查在肝癌术前评

20、估中的应用J.中华消化外科杂志,2012,11(2):139-1422Alaboudy, A., et al., Usefulness of combination of imaging modalities in the diagnosis of hepatocellular carcinoma using Sonazoid(R)-enhanced ultrasound, gadolinium diethylene-triamine-pentaacetic acid-enhanced magnetic resonance imaging, and contrast-enhanced computed tomographyJ. Oncology. 81 Suppl 1: p. 66-72.3Chanyaputhipong, J., S.C. Low, and P.K. Chow, Gadox