急性肺栓塞专业知识培训课件

1、急性肺栓塞专业知识急性肺栓塞专业知识概述急性肺栓塞专业知识2概述急性肺栓塞专业知识2定义 肺栓塞（PE）指的是肺动脉及（或）分支由于内源性或外源性栓子阻塞所致肺循环障碍的一组临床和病理生理综合症。 8090%的肺动脉血栓栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓形成，因此临床上把肺栓塞和深静脉血栓形成（DVT）划归为静脉血栓栓塞症（VTE），PE和DVT是VTE的两种不同临床表现形式。急性肺栓塞专业知识3定义 肺栓塞（PE）指的是肺动脉及（或）分支由一个具有挑战性的疾病 所有致死性PE病例在死亡前得到确诊的为30%一个被遗忘的病一个严重的病一个常见的病没有一种检查可以万无一失的确认肺栓塞急性肺栓塞专业知识

2、4一个具有挑战性的疾病急性肺栓塞专业知识4流行病学发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。急性肺栓塞专业知识5流行病学发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压急性肺栓塞专首都医科大学附属北京朝

3、阳医院1992-2003.5历年PTE-DVT收治情况年 份PTE例数DVT例数1992361993141994021995141996371997821998981999154020005148200112112120022151242003.1-1020152急性肺栓塞专业知识6首都医科大学附属北京朝阳医院1992-2003.5历年PT易患因素Your Subtopics Go Here病理基础：血流淤滞 静脉损伤 高凝状态急性肺栓塞专业知识7易患因素Your Subtopics Go Here病理基础病理学 PTE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，两侧肺同时有PTE占65%，单发于右肺2

4、0%，单发左肺10%。 特别好发于右下叶肺，约达85%，这无疑是与血流及引力有关。 尸检中仅5%10%的PTE患者发现肺梗死。这主要因肺组织的供氧来自三方面：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道。 急性肺栓塞是一动态过程，血栓进入血内即刻开始溶解，在无基础心肺疾病的情况下，血栓可在数周内完全溶解；有时，即使很大的血栓也可在数天内溶解，随着肺循环改善，生理学改变可在数小时或数天内减轻。然而，大块血栓在尚未形成梗塞之前，可在数分钟或数小时内引起死亡、偶尔，血栓可在数月或数年内反复发生，形成进行性肺动脉阻塞和慢性肺动脉高压、肺心病。急性肺栓塞专业知识8病理学 PTE常见为多发及双侧性，病理生理学血流动

5、力学 肺栓塞致栓塞部位肺血流量减少，机械性肺毛细血管前动脉高压，肺动脉反射性痉挛，肺动脉高压，右心负荷增重，心排出量减少 右心负荷增重 室间隔左移 左心室功能下降 脑动脉和冠状动脉供血不足 脑梗死、心绞痛、心功能不全、脑供血不足急性肺栓塞专业知识9病理生理学血流动力学急性肺栓塞专业知识9肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降急性肺栓塞专业知识10肺血管床血管阻力肺动脉急性心输出量心率加快急性肺栓塞专业知识病理生理学呼吸功能不全 肺毛细血管床，V/Q比例失调 1/3左右患者，未闭合的卵圆孔产生右向左的分流，导致右房和左房反向的压力梯度。 PE部位肺泡表面活性物质

6、减少，肺泡萎陷或肺不张。 肺血管内皮细胞受损，释放大量的血管活性物质，导致肺血管收缩，肺动脉高压。急性肺栓塞专业知识11病理生理学呼吸功能不全急性肺栓塞专业知识11呼吸病理生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症急性肺栓塞专业知识12呼吸病理生理生理死腔通气受限表面活性通气/血流比值失调严重低诊 断急性肺栓塞专业知识13诊 断急性肺栓塞专业知识13一、临床表现典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血称为肺梗死三联征呼吸困难发生率高达60% , 为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸痛发生率17%。多为胸膜

7、痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。急性肺栓塞专业知识14一、临床表现急性肺栓塞专业知识14一、临床表现咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,多于梗死后24h内发生，数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。急性肺栓塞专业知识15一、临床表现咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,多于梗死后24一、临床表现体查可发现96%患者有呼吸加快5

8、8%患者可闻干啰音、湿啰音53%患者可闻到高音调的第二心音44%患者有心动过速（100/min）43%的患者有发热（37.8 C）36%患者有出汗32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征24%患者有下肢水肿23%患者有心脏杂音急性肺栓塞专业知识16一、临床表现体查可发现急性肺栓塞专业知识16一、临床表现心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。急性肺栓塞专业知识17一、临床表现心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺二、临床概率评估You

9、r Subtopics Go Here低危 10% 中危 30% 高危 65%急性肺栓塞专业知识18二、临床概率评估Your Subtopics Go Here流程急性肺栓塞专业知识19流程急性肺栓塞专业知识19急性肺栓塞专业知识20急性肺栓塞专业知识20实验室检查和辅助检查急性肺栓塞专业知识21实验室检查和辅助检查急性肺栓塞专业知识21一、心电图表现窦性心动过速 43%T波倒置 40%ST段的压低 33%Low voltage 16%右电轴 12%S1、Q3、T3征 11%ST段抬高 11%完全性右束支传导阻滞 11%急性肺栓塞专业知识22一、心电图表现窦性心动过速 43%急性肺心率束支阻滞

10、I AVL S波III Q TV1 AVR STV1V5 T波倒置急性肺栓塞专业知识23心率急性肺栓塞专业知识23急性肺栓塞专业知识24急性肺栓塞专业知识24亚急性期 变化 入院 24h 3天急性肺栓塞专业知识25亚急性期 变化 入院 24h 3天急性肺栓二、胸x线片膈肌抬高 41%肺野局部浸润影 40%胸腔积液 28%肺动脉段膨隆 23%盘状肺不张 20%肺血管纹理变细、稀疏或消失 15%PE 多在发病后12 36小时或数天内出现X 线改变。急性肺栓塞专业知识26二、胸x线片膈肌抬高 急性肺栓塞专业知识27急性肺栓塞专业知识27急性肺栓塞专业知识28急性肺栓塞专业知识28三、血气分析肺通气/

11、血流比例失调Pa02 正常：80-100mmHgPaC02 正常：35-45mmHgP(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02) 正常：5-15mmHg 肺血管堵塞15%以下血气可以是正常急性肺栓塞专业知识29三、血气分析肺通气/血流比例失调急性肺栓塞专业知识29四、D-二聚体（）什么是？D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。急性肺栓塞专业知识30四、D-二聚体（）什么是？D-何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。手

12、术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等 急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。急性肺栓塞专业知识31何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓第二次筛查超声心动图和周围血管超声检查螺旋CT肺动脉造影（PAA）核素肺通气/灌注扫描急性肺栓塞专业知识32第二次筛查超声心动图和周围血管超声检查急性肺栓塞专业知识32超声心动图(UCG)直接征象：右心系统栓子 间接征象： 1、肺动脉和右心负荷增重 2、卵圆孔开放近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值,

13、 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。1）右房右室增大，右室：左室0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常2）右室收缩功能降低3）右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常4）与病人的原发病有关急性肺栓塞专业知识33超声心动图(UCG)直接征象：右心系统栓子 1）右房右室增大急性肺栓塞专业知识34急性肺栓塞专业知识34CT肺动脉造影CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体

14、部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。急性肺栓塞专业知识35CT肺动脉造影CTPA 急性肺栓塞专业知识35Your Subtopics Go Here急性肺栓塞专业知识36Your Subtopics Go Here急性肺栓塞专业知急性肺栓塞专业知识37急性肺栓塞专业知识37通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q) 发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞

15、和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。 急性肺栓塞专业知识38通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfus肺动脉造影(pulmonary angiography)是诊断肺栓塞的“金标准”敏感性98%,特异性95%98%它属于有创检查,应严格掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。急性肺栓塞专业知识39肺动脉造影(pulmonary angiography)急性 PTE诊断的原则 呼吸困难，听诊正常，胸片正常 就有可能是PTE 宁信其有，勿信其无。

16、 急性肺栓塞专业知识40急性肺栓塞专业知识40危 险 分 层急性肺栓塞专业知识41危 险 分 层急性肺栓塞专业知识41风险分级急性肺栓塞专业知识42风险分级急性肺栓塞专业知识42Your Topic Goes HereYour Subtopics Go Here急性肺栓塞专业知识43Your Topic Goes HereYour Subto急性肺栓塞专业知识培训课件急性肺栓塞专业知识45急性肺栓塞专业知识45PTE的急症常规治疗一般处理 监测，绝对卧床，对症，抗感染。呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持（勿做气管切开） 补液 （不能过多：低于500 mL胶体） 血管活性药物急性肺栓塞专业知识46

17、PTE的急症常规治疗急性肺栓塞专业知识46血流动力学及呼吸支持高危PE的病人急性右心室衰竭和由此导致的低心输出量是导致死亡的主要原因。补液扩容治疗有助于提高心脏指数多巴胺和多巴酚丁胺强心 低心指数血压正常肾上腺素对休克的PE病人有益左西孟坦机械通气？急性肺栓塞专业知识47血流动力学及呼吸支持高危PE的病人急性右心室衰竭和由此导致的溶栓治疗（一）溶栓的目的： 加速血栓溶解 改善肺组织灌注 降低肺动脉压，逆转右心衰竭 降低病死率（二）溶栓的适应症 高危患者 中危患者（存在下列情况的）： 增强CT发现主肺及左右肺动脉近端有大量血栓 既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞 发病时间短，右心负荷增加明

18、显者 急性肺栓塞专业知识48溶栓治疗（一）溶栓的目的：急性肺栓塞专业知识48溶栓治疗（三）溶栓的时间窗： 溶栓治疗的时间窗应为发病或者复发2周以内，溶栓治疗开始越早，疗效越好，每延迟1天疗效下降0.8%。（四）溶栓的禁忌症： 急性肺栓塞专业知识49溶栓治疗（三）溶栓的时间窗：急性肺栓塞专业知识49溶栓治疗（五）溶栓的药物： 尿激酶 链激酶 rt-PA(重组组织性纤溶酶原激活剂)（六）溶栓的方案： 哪种好？急性肺栓塞专业知识50溶栓治疗（五）溶栓的药物：急性肺栓塞专业知识50溶栓治疗（七）溶栓治疗的并发症： 出血是最主要的并发症，发生率为57% 溶栓药的其他副反应还有发热、过敏反应、低血压、恶心

19、、呕吐、肌痛、头痛等，过敏反应多见于使用链激酶者。急性肺栓塞专业知识51溶栓治疗（七）溶栓治疗的并发症：急性肺栓塞专业知识51心肺复苏过程中的溶栓治疗 关于猝死病例的“盲溶”问题低血压、酸中毒或心脏骤停伴有右心衰竭非创伤性猝死中有10%因PTEECG显示电机械分离型、心跳停止者中50%因PTE院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE无其他原因可以解释，应疑及PTE可能立即静脉注射50mg负荷量r-tPA急性肺栓塞专业知识52心肺复苏过程中的溶栓治疗急性肺栓塞专业知识52抗凝治疗客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWH（1A),静脉普通肝素（1A),监测下的皮下普通肝素（1A),固定剂量皮下普通肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行抗凝治疗（1C)急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5天，直到INR=2.0至少24小时（1C)急性PE患者