胃肠临床教学培训课件

1、胃肠临床教学胃肠临床教学食道的解剖和组织学大部位于后纵隔, 起于C6水平，穿T10水平的食道裂孔,止于T11水平,与贲门相连,长度约25-30cm。三段：颈段、胸段（上、中、下）、腹段三狭：食道入口、左主支气管跨过处、膈食管裂孔处组织学：粘膜、粘膜下层、肌层、外膜。食管下端鳞状上皮和胃的柱状上皮相交接形成锯齿状边缘（Z线）胃肠临床教学2食道的解剖和组织学大部位于后纵隔, 起于C6水平，穿T10水食管上段6cm为横纹肌，中段10cm为横纹肌和平滑肌混合组成，下段为平滑肌无浆膜层，而由结缔组织形成外膜胃肠临床教学3食管上段6cm为横纹肌，中段10cm为横纹肌和平滑肌混合组成食管的影像检查方法线检查

2、平片价值不大造影钡剂造影（钡餐）最佳，空间分辨率高。不能显示管壁本身和管腔外CT和MRI肿瘤的分期USG少用胃肠临床教学4食管的影像检查方法线检查胃肠临床教学4正常影像表现正常压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房压迹 粘膜皱襞：由黏膜层和黏膜下层形成，呈数条纤细而平行的条纹状透亮影（2mm），顺食管长轴纵向走行，通过贲门与胃小弯粘膜皱襞连续 胃肠临床教学5正常影像表现正常压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房压迹 胃胃肠临床教学6胃肠临床教学6膈壶腹胃肠临床教学7膈壶腹胃肠临床教学7基本病变表现管腔的改变：狭窄、扩张轮廓的改变：充盈缺损、龛影、憩室粘膜皱襞的改变：破坏、增宽迂曲胃肠临床教学8基本病变

3、表现管腔的改变：狭窄、扩张胃肠临床教学8食 管 癌好发于40-70岁男性，北方多见进行性吞咽困难，鳞癌多见，腺癌少见，胸段食管的中下段好发分型：1.浸润型、增生型、溃疡型 2.髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型胃肠临床教学9食 管 癌好发于40-70岁男性，北方多见胃肠临床教学9影像表现1.粘膜皱襞消失、中断、破坏 2.病变处管腔狭窄，轮廓不规则，管壁僵硬，蠕动消失，其上方食管扩张 3.腔内充盈缺损，形状不规则 4.不规则的龛影，见于溃疡型，龛周有不规则充盈缺损胃肠临床教学10影像表现1.粘膜皱襞消失、中断、破坏 食管中段局限性狭窄，粘膜破坏，管壁僵硬不规则胃肠临床教学11食管中段局限性狭窄，粘膜

4、破坏，管壁僵硬不规则胃肠临床教学11浸润型食管癌：管腔局部狭窄，其上方扩张，周围为充盈缺损胃肠临床教学12浸润型食管癌：管腔局部狭窄，其上方扩张，周围为充盈缺损胃肠临增生型癌肿突向腔内呈充盈缺损胃肠临床教学13增生型癌肿突向腔内呈充盈缺损胃肠临床教学13溃疡型显示充盈缺损和龛影胃肠临床教学14溃疡型显示充盈缺损和龛影胃肠临床教学14溃疡型食管癌龛影呈不规则长条状，周围充盈缺损，粘膜中断、破坏胃肠临床教学15溃疡型食管癌龛影呈不规则长条状，周围充盈缺损，粘膜中断、破坏胃肠临床教学16胃肠临床教学16胃肠临床教学17胃肠临床教学17鉴别诊断食道平滑肌瘤 圆形或卵圆形的充盈缺损，宽基底，边缘光滑、锐

5、利，肿瘤周围的黏膜推压、展平；食管壁柔软，蠕动正常纵隔占位的压迫 肿瘤、肿大的淋巴结、血管，呈光滑的压迹 胃肠临床教学18鉴别诊断食道平滑肌瘤胃肠临床教学18胃肠临床教学19胃肠临床教学19食道静脉曲张病因：门静脉高压（常见于肝硬化）病理：大量血液经胃冠状静脉和胃短静脉，进入食管粘膜下静脉和食管周围静脉丛，由奇静脉而入上腔静脉。最常见于食道下段膈裂孔上区胃肠临床教学20食道静脉曲张病因：门静脉高压（常见于肝硬化）胃肠临床教学20胃肠临床教学21胃肠临床教学21影像表现1.食管下段粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损2.管壁边缘呈锯齿状。随病情发展，上述征象逐渐向上发展3.食管壁柔软

6、，伸缩自如，可与食管癌区别胃肠临床教学22影像表现1.食管下段粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状胃肠临床教学23胃肠临床教学23胃肠临床教学24胃肠临床教学24鉴别诊断食道癌 范围局限，充盈缺损的边缘更不规则；管壁僵硬，不能扩张。食道裂孔疝 疝入胸腔的胃黏膜粗大，呈颗粒状。可见疝囊存在 胃肠临床教学25鉴别诊断食道癌胃肠临床教学25胃的解剖和组织学位于左上腹，上接食道，下续十二指肠。容量约1500ml组织学：粘膜层、粘膜下层、肌层（内斜，中环，外纵）、浆膜层胃肠临床教学26胃的解剖和组织学位于左上腹，上接食道，下续十二指肠。容量约1食管胃角（贲门切迹）胃肠临床教学27食管胃角（贲门切迹）

7、胃肠临床教学27胃及十二指肠影像检查方法线检查平片观察膈下游离气体造影气钡双重造影CT低张MRI肿瘤的分期USG观察胃壁的各层结构及周围淋巴结胃肠临床教学28胃及十二指肠影像检查方法线检查胃肠临床教学28胃的正常影像表现位置：左上腹，左膈下形态：牛角形（位置、张力均高） 钩形（常见，位置、张力中等） 长形（无力型，位置、张力均低） 瀑布形胃肠临床教学29胃的正常影像表现位置：左上腹，左膈下胃肠临床教学29胃肠临床教学30胃肠临床教学30牛角形胃 位置与张力均高，胃角不明显，多见于肥胖者胃肠临床教学31牛角形胃 位置与张力均高，胃角不明显，多见于肥钩形胃 最常见的类型。位置、张力中等，胃下极位于

8、髂嵴连线水平胃肠临床教学32钩形胃 最常见的类型。位置、张力中等，胃下极位于髂瀑布形胃胃底大且呈囊袋状后倾，胃体小，张力高，食物先进入胃底，充满后再溢入胃体，犹如瀑布胃肠临床教学33瀑布形胃胃底大且呈囊袋状后倾，胃体小，张力高，食物先进入胃瀑布型胃侧位观胃肠临床教学34瀑布型胃侧位观胃肠临床教学34长形胃 又称无力型胃。位置、张力均低，胃腔上窄下宽，胃下极常在髂嵴水平以下，多见于瘦高者胃肠临床教学35长形胃 又称无力型胃。位置、张力均低，胃腔上胃下垂 胃角切迹低于两侧髂嵴连线水平胃肠临床教学36胃下垂 胃角切迹低于两侧髂嵴连线水平胃肠临床教1.轮廓：胃小弯和胃窦大弯侧光滑整齐，胃底及胃体大弯轮

9、廓呈锯齿状2.粘膜皱襞：胃小弯处平行整齐，大弯侧变粗，可横行或斜行；胃底处粗而弯曲，略呈网状；胃窦处与小弯平行。胃各部的粘膜皱襞均具有可塑性3.蠕动：由胃体上部开始，同时可见多个蠕动波，胃窦多无蠕动波，呈整体向心性收缩运动4.排空：胃的排空一般为2-4小时胃肠临床教学371.轮廓：胃小弯和胃窦大弯侧光滑整齐，胃底及胃体大弯轮廓呈锯 正常胃窦部黏膜胃肠临床教学38 正常胃窦部黏膜胃肠临床正常胃大弯侧胃黏膜（双重造影）胃肠临床教学39正常胃大弯侧胃黏膜（双重造影）胃肠临床教学39十二指肠的正常影像表现全程呈C形，分球部、降部、水平部和升部正常球部呈正几何体形状（球形、梯形、等腰三角形、方形等）轮廓

10、光滑整齐球部粘膜皱襞为彼此平行的条纹状透亮影，降部及以下呈羽毛状，与空肠相同胃肠临床教学40十二指肠的正常影像表现全程呈C形，分球部、降部、水平部和升部胃肠临床教学41胃肠临床教学41胃肠临床教学42胃肠临床教学42基本病变表现轮廓的改变：龛影、充盈缺损粘膜皱襞的改变：破坏、平坦、增宽迂曲、纠集功能的改变：张力的改变痉挛切迹 蠕动的改变革袋胃 运动力的改变4h为胃排空延迟 分泌的改变空腹滞留胃肠临床教学43基本病变表现轮廓的改变：龛影、充盈缺损胃肠临床教学43临床：好发于胃及十二指肠，后者发病率是前者的五倍，常见于20-50岁病因：发病机制不明。家族倾向，精神因素病理：溃疡从粘膜开始，侵及粘膜

11、下层，可深达肌层/浆膜层，穿破时引起消化道穿孔。溃疡口部周围呈炎变、水肿。愈合过程中，有不同程度纤维组织增生、瘢痕形成消化道溃疡病胃肠临床教学44临床：好发于胃及十二指肠，后者发病率是前者的五倍，常见于20胃溃疡病理标本示粘膜纠集溃疡口粘膜皱襞胃肠临床教学45胃溃疡病理标本示粘膜纠集溃疡口粘膜皱襞胃肠临床教学45胃溃疡 1.直接征象：龛影 多见于胃小弯，切线位呈乳头状、锥状，突出于胃腔外，边缘光滑整齐，密度均匀，底部平整或稍不平。口部常有一圈粘膜水肿带，依其范围不同而表现不一样 粘膜线：龛影口部1-2mm宽的光滑整齐的透明线项圈征：透明带宽0.5-1cm，形如一个项圈 狭颈征：龛影口部明显狭小

12、，使龛影犹如具有一个狭长的颈 粘膜纠集是良性溃疡的又一特征。表现为粘膜皱襞向龛影均匀性纠集，正位观时如车辐状向龛口部集中，直达口部边缘并逐渐变窄胃肠临床教学46胃溃疡 胃溃疡直接征象 ： 龛影切线位表现胃肠临床教学47胃溃疡直接征象 ： 龛影切线位表现胃肠临床教学47胃肠临床教学48胃肠临床教学48粘膜线良性溃疡的特征表现之一：粘膜线胃肠临床教学49粘膜线良性溃疡的特征表现之一：粘膜线胃肠临床教学49良性溃疡的特征表现之二：项圈征 项圈征 项圈征胃肠临床教学50良性溃疡的特征表现之二：项圈征 项圈征 项圈征胃肠临床教 龛影呈乳头状突向胃腔外龛影狭颈征良性溃疡的特征表现之三：狭颈征胃肠临床教学5

13、1 龛影呈乳头状突向胃腔外龛影狭颈征良性溃疡的特征表现之良性溃疡的特征：龛影正位观，粘膜皱襞均匀性纠集，如车辐状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄胃肠临床教学52良性溃疡的特征：龛影正位观，粘膜皱襞均匀性纠集，如车辐状向龛良性溃疡的特征：龛影侧位观，粘膜皱襞均匀性纠集，向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄胃肠临床教学53良性溃疡的特征：龛影侧位观，粘膜皱襞均匀性纠集，向龛影口部集2.间接征象功能性改变： 痉挛表现为胃壁上的凹陷（切迹） 分泌增加钡剂不易附着于胃壁 胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢瘢痕性改变：胃的变形和狭窄，如“葫芦胃”、“蜗牛胃” 胃肠临床教学542.间接

14、征象胃肠临床教学54 愈合性 溃疡龛影痉挛切迹胃溃疡引起的痉挛性改变胃肠临床教学55 愈合性 溃疡龛影痉挛切迹胃溃十二指肠球部溃疡1.直接征象：龛影和球部恒久的变形龛影小，边缘光滑、整齐，轴位像上周围常有一圈透明带，或放射状粘膜纠集球部变形由瘢痕收缩、粘膜水肿和痉挛造成（山字形、三叶草形、葫芦形、不规则形等）2.间接征象： 激惹征（钡剂通过球部时，不易停留而迅速排出）幽门痉挛、开放延迟 胃内分泌增多，张力和蠕动改变 球部有固定压痛胃肠临床教学56十二指肠球部溃疡胃肠临床教学56十二指肠球部溃疡示意图 （变形和龛影）正常球部胃肠临床教学57十二指肠球部溃疡示意图 （变形和龛影 龛周水肿透亮带胃肠

15、临床教学58龛影 龛周水肿透亮带胃肠临床教学58龛影及球部变形胃肠临床教学59龛影及球部变形胃肠临床教学59 龛周增粗的粘膜向龛影纠集 胃肠临床教学60 龛周增粗的粘膜向龛影纠集 胃肠临床教学60 球部变形胃肠临床教学61 球部变形胃肠临床教学61 龛影及周围增粗粘膜纠集 十二指肠球部溃疡龛影及球部形状改变胃肠临床教学62 龛影及周围增粗粘膜纠集 十二指肠球部溃变形的球部 正常球部胃肠临床教学63变形的球部 正常球部胃肠临床教学63思考重点：1.食管静脉曲张常由什么原因所致？X线造影检查时有哪些影像表现？2.胃溃疡的直接征象是什么？哪些征象能提示其为良性？3.胃溃疡有哪些间接征象？4.十二指肠

16、球部溃疡有哪些直接征象和间接征象？胃肠临床教学64思考重点：胃肠临床教学64胃 癌好发于40-60岁，胃窦、小弯、贲门区常见上腹疼痛、吐咖啡色血液或柏油便、局部触及肿块分型：增生型（蕈伞型、息肉型、肿块型）、浸润型（硬癌）、溃疡型（恶性溃疡）胃肠临床教学65胃 癌好发于40-60岁，胃窦、小弯、贲门区常见胃肠临床教学 国际上广泛采用Borrmann（1926）提出的胃癌大体分型法，主要根据肿瘤在粘膜面的形态和胃壁内浸润方式进行分型。型（结节蕈伞型）：肿瘤呈结节、息肉状，表面可有溃疡，溃疡较线，主要向腔内生长，切面界限较清楚。 型（局部溃疡型）：溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切

17、面界限较清楚。型（浸润溃疡型）：溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。型（弥漫浸润型）：癌组织在胃壁内弥漫浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消失，粘膜变平，有时伴浅溃疡，若累及全胃，则形成所谓革袋样胃。胃肠临床教学66 国际上广泛采用Borrmann（1926）提出的胃癌大体影像表现1.充盈缺损，形状不规则，多见于增生型2.胃腔变窄，胃壁僵硬。累及全胃时形成“革袋状胃”，或称“皮革胃”3.恶性龛影，位于胃轮廓内，形状不规则，多呈半月型，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角；周围围绕着宽窄不等的透明带，称环堤，其于尖角之间时形成指压迹状充盈缺损，统称为半月综合征4.粘膜皱襞破

18、坏、消失或中断、僵直，形态固定5.病变区蠕动消失 胃肠临床教学67影像表现1.充盈缺损，形状不规则，多见于增生型胃肠临床教学6左图胃窦部充盈缺损，粘膜破坏，局部僵硬，形态固定不变 右图胃体部大弯侧充盈缺损胃肠临床教学68左图胃窦部充盈缺损，粘膜破坏，局部僵硬，形态固定不变 右图胃胃底部充盈缺损胃体大弯侧癌胃肠临床教学69胃底部充盈缺损胃体大弯侧癌胃肠临床教学69浸润型癌致使管腔狭窄胃体部癌胃窦部癌胃肠临床教学70浸润型癌致使管腔狭窄胃体部癌胃窦部癌胃肠临床教学70皮革胃：浸润型癌侵及全胃，造成胃腔变小，胃壁僵硬，形态固定不变胃肠临床教学71皮革胃：浸润型癌侵及全胃，造成胃腔变小，胃壁僵硬，形态

19、固定不胃窦部充盈缺损、狭窄，粘膜破坏、消失胃肠临床教学72胃窦部充盈缺损、狭窄，粘膜破坏、消失胃肠临床教学72溃疡型胃癌病理标本：示溃疡、环堤及粘膜破坏、消失龛影环堤胃肠临床教学73溃疡型胃癌病理标本：示溃疡、环堤及粘膜破坏、消失龛影环堤胃肠溃疡型胃癌： 胃窦部充盈缺损及胃轮廓内巨大龛影胃肠临床教学74溃疡型胃癌： 胃窦部充盈缺损及胃轮廓内巨大龛影溃疡型胃癌：胃体部充盈缺损及胃轮廓内龛影。下图为气钡双重造影，龛影周围粘膜皱襞破坏、消失，局部胃壁僵硬（形态固定不变）胃肠临床教学75溃疡型胃癌：胃体部充盈缺损及胃轮廓内龛影。下图为气钡双重造影胃窦部巨大恶性龛影 环堤尖角征指压迹征半月综合征胃肠临床

20、教学76胃窦部巨大恶性龛影 环堤尖角征指压迹征半月综合征胃肠胃肠临床教学77胃肠临床教学77胃肠临床教学78胃肠临床教学78胃肠临床教学79胃肠临床教学79胃肠临床教学80胃肠临床教学80 不均匀纠集，粘膜皱襞突然截断，近龛口处呈杵状、结节状，或僵直变细。 均匀纠集，达到龛影边缘，粘膜皱襞愈近龛口愈细。 龛周粘膜不规则，可见环堤征及其尖角征、指压征、裂隙征。（半月综合征） 光滑整齐，可有狭颈征、粘膜线、项圈征。 潰疡口部不规则形、扁平圆形、类圆形潰疡形状位于腔内或部分腔内突出于腔外潰疡位置 恶性潰疡 良性潰疡X线表现 胃 良、恶 性 潰 疡 的 X 线 鉴 别胃肠临床教学81 不均匀纠集，粘膜

21、皱襞突然截断，近龛口处呈杵状、结节状，或僵空肠与回肠的影像检查方法线检查平片仅用于观察小肠梗阻造影灌肠双对比造影最敏感CT和MRI了解小肠肿瘤向腔外生长情况及有无转移USG少用胃肠临床教学82空肠与回肠的影像检查方法线检查胃肠临床教学82正常影像表现空回肠无明确分界，空肠位于左上中腹，环状粘膜，蠕动活跃，常显示为羽毛状，钡剂少时为雪花状。回肠肠腔小,皱襞少而浅，蠕动不活跃，轮廓光滑，常表现为管状小肠的蠕动是推进性运动，7-9小时排空。口服钡剂不到2h就到达盲肠，称为排空过快。9h为排空延迟胃肠临床教学83正常影像表现空回肠无明确分界，空肠位于左上中腹，环状粘膜，蠕胃肠临床教学84胃肠临床教学8

22、4胃肠临床教学85胃肠临床教学85肠结核病因：多继发于肺结核，好发于回盲部，其次为空、回肠及十二指肠。常与腹膜结核、肠系膜淋巴结核同时存在病理：溃疡型 以肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵形成干酪样病灶，溃破后形成溃疡为特点 增殖型 干酪样病变很少，而以大量肉芽组织增生为其特点 胃肠临床教学86肠结核病因：多继发于肺结核，好发于回盲部，其次为空、回肠及十影像学表现：1.溃疡型 病变肠管痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱，出现肠管跳跃征跳跃征是指钡剂到达病变区时，不能正常停留，迅即被驱向远侧肠管，致使病变肠管充盈不良，呈细线状或完全无钡充盈，而其两端肠管充盈正常2.增殖型 盲肠和升结肠狭窄、缩短及僵直，粘膜皱襞紊

23、乱、消失，常见多数小息肉样充盈缺损。回盲瓣受侵犯时盲肠内侧壁凹陷变形，末端回肠扩大，小肠排空延迟。胃肠临床教学87影像学表现：胃肠临床教学87 溃疡型肠结核跳跃征示意图胃肠临床教学88 溃疡型肠结核跳跃征示意图胃肠临床教学88 胸片显示两上肺结核；结肠双重造影显示升结肠跳跃征，呈细线状充盈不良胃肠临床教学89 胸片显示两上肺结核；结肠双重造影显示升结肠跳跃征，呈细线状狭窄增殖型回盲部肠结核胃肠临床教学90狭窄增殖型回盲部肠结核胃肠临床教学90增殖型肠结核：回盲部狭窄、僵硬、结节状充盈缺损，升结肠短缩胃肠临床教学91增殖型肠结核：回盲部狭窄、僵硬、结节状充盈缺损，升结肠短缩胃溃疡型十二指肠降段结

24、核胃胃肠临床教学92溃疡型十二指肠降段结核胃胃肠临床教学92小肠肿瘤病理分型 良性(平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤） 恶性（腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、类癌）临床 腺癌好发于十二指肠及近端空肠，表现为出血、梗阻、黄疸、腹部肿块 淋巴瘤好发于末段回肠，侵犯肠管的范围较长，以管壁增厚、僵硬为主，肠梗阻轻，常伴有肠系膜及腹膜后淋巴结肿大，表现为腹痛、肿块、黑便 胃肠临床教学93小肠肿瘤病理分型 良性(平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤）胃肠影像表现1.小肠腺瘤：一侧肠壁上的局限性充盈缺损；边缘光滑；表面的黏膜皱襞被展平2.小肠腺癌：肠管局限性环形狭窄；黏膜破坏；不规则形的充盈缺损及龛影形成。3.小肠淋巴瘤

25、：管腔狭窄、壁僵硬；粘膜皱襞破坏、消失；多发结节状/息肉状充盈缺损；腔外发展可见占位表现；胃肠临床教学94影像表现1.小肠腺瘤：一侧肠壁上的局限性充盈缺损；边缘光滑；十二指肠降段与水平段平滑肌瘤,中央可见一龛影,周围黏膜粘膜皱襞正常,邻近的肠壁无僵硬胃肠临床教学95十二指肠降段与水平段平滑肌瘤,中央可见一龛影,周围黏膜粘膜皱小肠腺癌十二指Vater壶腹癌胃肠临床教学96小肠腺癌十二指Vater壶腹癌胃肠临床教学96十二指肠淋巴瘤；空肠淋巴瘤;回肠淋巴瘤胃肠临床教学97十二指肠淋巴瘤；空肠淋巴瘤;回肠淋巴瘤胃肠临床教学97结肠与直肠的影像检查方法线检查钡灌肠CT结肠仿真内窥镜（CTVE）USG不

26、用胃肠临床教学98结肠与直肠的影像检查方法线检查钡灌肠胃肠临床教学98正常影像表现大肠绕行于腹腔四周。横结肠、乙状结肠的位置及变化较大，升结肠、降结肠和直肠位置较固定结肠袋：结肠由半月皱襞形成不完全的间隔，充钡时呈袋状。因人而异，右半结肠显示多于左半结肠，乙状结肠几近消失。直肠没有结肠袋结肠的粘膜皱襞为纵、横、斜三种方向交错走行，但收缩时均表现为纵行大肠的蠕动为总体蠕动，24-48小时排空胃肠临床教学99正常影像表现大肠绕行于腹腔四周。横结肠、乙状结肠的位置及变化 正常结肠充盈相 排钡后显示结肠正常粘膜相胃肠临床教学100 正常结肠充盈相 排钡后显示结肠正常粘膜胃肠临床教学101胃肠临床教学101结肠癌临床：好发于直肠和乙状结肠。腹部肿块、便血、腹泻、大便变形病理分型：增生型、浸润型、溃疡型 胃肠临床教学102结肠癌临床：好发于直肠和乙状结肠。腹部肿块、便血、腹泻、大便影像表现1.肠腔内充盈缺损,轮廓不规则2.肠管狭窄,肠壁僵硬，结肠袋消失，粘膜皱襞破坏3.龛影，较大，形状多不规则，边缘不整齐，周围有充盈缺损和狭窄胃肠临床教学103影像表现1.肠