肝硬化营养及水电平衡培训课件

1、肝硬化营养及水电平衡肝硬化营养及水电平衡2022/10/42肝病对营养的影响慢性肝病40%-70%营养不良肝硬化80%-100%营养不良严重患者几乎都营养不良饥饿的加速隔夜的禁食后热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白相对的正常人只35%多次间断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式肝硬化营养及水电平衡2022/10/32肝病对营养的影响慢性肝病40%-70%营2022/10/43肝硬化营养不良肝硬化腹水+脐疝肝硬化营养及水电平衡2022/10/33肝硬化营养不良肝硬化腹水+脐疝肝硬化营养2022/10/44膳食调查情况肝硬化肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 肝硬化营养及水电平衡2022

2、/10/34膳食调查情况肝硬化肝硬化患者膳食营养2022/10/45代谢状况基础能量消耗(basic energy expenditure，BEE)：人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗静息能量消耗（REE）：由于BEE测定的条件苛刻，实际操作中不易达到，故临床上多用REE替代BEEHarris-Benedict 公式间接测热法(indirect calorimetry) Angela Madden, et al.Hepatology,1999,23:656-64肝硬化营养及水电平衡2022/10/35代谢状况基础能量消耗(basic ene2

3、022/10/46代谢状况呼吸商（RQ）：一定时间内各种供能物质氧化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值定义为RQ RQ1， RQ = 0.80 RQ 0.70 RQ = 0.85肝硬化营养及水电平衡2022/10/36代谢状况呼吸商（RQ）：一定时间内各种供2022/10/47肝硬化患者的代谢状态国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多数学者认为肝硬化患者REE偏高，处于高代谢状态氧化底物以脂肪为主RQ值偏低类似于饥饿状态部分研究认为：58% 能量代谢正常 12% 低能量代谢状态 Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state

4、 and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Dis, 2005, 37: 681-8 肝硬化营养及水电平衡2022/10/37肝硬化患者的代谢状态国外的研究主要集中在2022/10/48肝硬化患者的代谢状态国内观点肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降低，FAT氧化增加范春蕾, 吴燕京, 丁惠国, 等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14: 111-4孟庆华, 于红卫,

5、冯岩梅, 等. 慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究. 中华医学杂志, 2007, 87(42): 2982-5肝硬化营养及水电平衡2022/10/38肝硬化患者的代谢状态国内观点范春蕾, 吴肝硬化患者的能量代谢测定9肝硬化营养及水电平衡肝硬化患者的能量代谢测定9肝硬化营养及水电平衡2022/10/410代谢状况肝硬化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27316.36REE H-B(kcal/day)1493.80246.80REE/REE H-B(%)85.8118.43RQ0.870.05CHOE（%）47.2021.43FATE（%）27.7418.64

6、PROE（%）32.8119.89 低代谢 碳水化合物氧化率降低 蛋白氧化率升高 蛋白质-能量营养不良肝硬化营养及水电平衡2022/10/310代谢状况肝硬化肝硬化(n=100)2022/10/411代谢状况肝硬化Child-pugh AChild-pugh BChild pugh CpREE(kcal/kg.d)20.324.90*18.623.63*18.244.78*0.153pred(kcal/kg.d)22.012.2221.731.5922.052.170.768%pred92.2119.4385.9517.0182.6719.840.141RQ 0.860.050.870.070

7、.850.070.660不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较 *与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P0.01肝硬化营养及水电平衡2022/10/311代谢状况肝硬化Child-pugh2022/10/412代谢状况肝硬化Child-pugh A、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况 肝硬化营养及水电平衡2022/10/312代谢状况肝硬化Child-pugh2022/10/413代谢状况肝硬化酒精组(n=30)乙肝组(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33200.10*1332.77252.51*-0.7580.452Pre-REE(kc

8、al/d)1542.40159.811507.70192.68-0.7590.451Pre-REE%89.137.8388.2411.56-0.3500.728RQ0.790.030.820.033.8470.000酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较 * 与Pre-REE比较P0.01 肝硬化营养及水电平衡2022/10/313代谢状况肝硬化酒精组(n=30)乙2022/10/414代谢状况肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化三大物质氧化率比较* 与乙肝组比较P0.01*肝硬化营养及水电平衡2022/10/314代谢状况肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝2022/10/415代谢状况肝硬化酒精组和乙肝组不同Chi

9、ld-Pugh分级REE和RQ比较 A级(n=7) B级(n=12) C级(n=11)A级(n=8) B级(n=13) C级(n=9)REE(kcal/d)1489.57162.12*1352.83198.58*1332.64212.69*1397.63210.99*1345.00271.43*1257.44266.17*Pre-REE(kcal/d)1627.29196.741525.08101.671507.27180.861514.38191.361539.08226.891456.44143.92Pre-REE %91.816.6988.5310.0988.085.6792.176.0

10、787.049.5286.4817.17RQ0.810.020.790.040.780.030.840.040.820.02#0.810.02#*与Pre-REE比较 P0.05，*与Pre-REE比较 P0.01，#与同级别酒肝组比较P0.05酒精组乙肝组肝硬化营养及水电平衡2022/10/315代谢状况肝硬化酒精组和乙肝组不同C2022/10/416营养干预美国ASPEN欧洲ESPENLES以肠内营养为主睡前加餐（late evening snack，LES）LC患者改变饮食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态 肝硬化营养及水

11、电平衡2022/10/316营养干预美国ASPENLES以肠内营养2022/10/417肝硬化营养干预的现状及报导55例酒精性肝硬化口服营养干预16例肝硬化 200kcal LES（CHO） 21例ChildA级肝硬化 LES（200kcal米饭）CHO%升高FAT% 降低PRO% 降低RQ 升高Campillo B, Bories PN, Pornin B, et al. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic live

12、r cirrhosis. Nutrition, 1997, 13(7): 613-21Chang WK, Chao YC, Tang HS, et al. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997 , 21(2): 96-9Yamanaka-

13、Okumura H, Nakamura T, Takeuchi H, et al. Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2006 , 60(9):1067-72肝硬化营养及水电平衡2022/10/317肝硬化营养干预的现状及报导55例酒精性2022/10/418肝硬化营养干预的现状及报导30例肝硬化患者13例健康对照210kcal BCAA复方制剂RQ改善基线RQ值越低， 代谢改善越明显 Nakaya Y, Harada N,

14、Kakui S, et al. Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients: effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture. J Gastroenterol. 2002; 37(7): 531-6肝硬化营养及水电平衡2022/10/318肝硬化营养干预的现状及报导30例肝硬化2022/10/419肝硬化营养干预的研究0.870.07*0.850.07研究组(n=15)干预前干预后对照组(n=15)0.860.030

15、.820.07两组患者干预前后RQ比较 *干预后研究组与对照组比较P0.05 睡前进食200kcal碳水化合物肝硬化营养及水电平衡2022/10/319肝硬化营养干预的研究0.870.072022/10/420营养代谢障碍个体化治疗营养代谢评估营养干预再评估调整干预方案肝硬化营养及水电平衡2022/10/320营养代谢障碍个体化治疗营养代谢评估肝硬化低钠血症与容量21肝硬化营养及水电平衡肝硬化低钠血症与容量21肝硬化营养及水电平衡概述低钠血症是肝硬化患者最常见的电解质紊乱肝硬化腹水患者低钠血症的发生率 国内 50%60% 国外 30%徐晓光，蔡洪培，中华消化杂志，2002；22:560-561

16、Porcel A, et al. Arch Intern Med, 2002,162:323-32822肝硬化营养及水电平衡概述低钠血症是肝硬化患者最常见的电解质紊乱徐晓光，蔡洪培，中肝硬化低钠血症的诊断定义血钠 130 mmol/L 流行病学血钠 135 mmol/L 49.4%血钠 130 mmol/L 21.6%血钠 125 mmol/L 5.7%血钠 120 mmol/L 1.2%Angeli P, et al. Hepatol 2006; 44: 1535154223肝硬化营养及水电平衡肝硬化低钠血症的诊断定义Angeli P, et al. H低钠血症与肝硬化并发症的关系 （前瞻、

17、28个中心、997例连续观察）Angeli P et al. Hyponatremia in cirrhosis: results of a patientpopulation survey. Hepatology 2006;44:1535154224肝硬化营养及水电平衡低钠血症与肝硬化并发症的关系 病因及分类容量减少的低钠血症（hypovolemic hyponatremia）水、钠经胃肠道、肾排出：腹泻、过度利尿细胞外液减少稀释性或容量增加的低钠血症（dilutional or hypervolemic hyponatremia ） 肾脏自由水清除障碍 潴水与潴钠比例失调导致细胞外液增加，

18、血钠降低Marta M L,et al. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:1144-115125肝硬化营养及水电平衡病因及分类容量减少的低钠血症Marta M L,et al.低钠血症的鉴别容量减少的低钠血症稀释性低钠血症（容量增加）血容量总体细胞外液 总体钠/临床表现脱水貌及肾前性肾功能不全腹水、浮肿Gins P and Guevara M. Hepatology, 2008，48:10021010 26肝硬化营养及水电平衡低钠血症的鉴别容量减少的低钠血症稀释性低钠血症血容量总体两种低钠血症在肝硬化患者中的比例低容量性低钠血症 10%稀释性低钠血症 90%Gi

19、ns P and Guevara M. Hepatology, 2008，48:10021010 27肝硬化营养及水电平衡两种低钠血症在肝硬化患者中的比例Gins P and Gu高动力性循环功能紊乱体循环血管扩张内源性血管收缩因子ADH灭活减少细胞外液H2O潴留血Na+肝硬化稀释性低钠血症的发病机制激活促进Gins P and Guevara M. Hepatology, 2008，48:10021010 28肝硬化营养及水电平衡高动力性循环功能紊乱内源性血管收缩因子细胞外液H2O潴留肝肝硬化患者高动力循环发生机制门脉高压+代偿性肝功能亚临床（代偿性）钠潴留细胞外容量增加中心血容量增加（卧位

20、）被动性血管扩张高动力循环门脉高压+失代偿性肝功能血管扩张+分流形成（舒血管活性因子增加）血管对缩血管活性物质反应降低+自发的神经病理改变第一阶段 早期第二阶段 晚期Blendis L, et al. Pharm Therap, 2001, 89 :221231 29肝硬化营养及水电平衡肝硬化患者高动力循环发生机制门脉高压+代偿性肝功能亚临床（代肝硬化营养及水电平衡培训课件肝硬化慢肝USCOM超声心输出量检测仪31肝硬化营养及水电平衡肝硬化慢肝USCOM超声心输出量检测仪31肝硬化营养及水电平44例慢性乙型肝炎和失代偿期肝硬化患者USCOM无创血流动力学监测及血钠检测项目 慢性肝炎 21例肝硬

21、化失代偿期 23例P值心排量(CO) 3.5-6l/min5.960.588.19 1.170.01体循环血管阻力（SVR） 800-1600 d.s/cm-51282.50300.94843.07 140.500.01血钠浓度 Mmol/l140.81 2.85130.28 6.220.0132肝硬化营养及水电平衡44例慢性乙型肝炎和失代偿期肝硬化患者USCOM无创血流动力44例慢性乙型肝炎和失代偿期肝硬化患者USCOM无创血流动力学检测慢性肝炎和肝硬化CO比较慢性肝炎和肝硬化SVR比较P0.01P0.0133肝硬化营养及水电平衡44例慢性乙型肝炎和失代偿期肝硬化患者USCOM无创血流动力肝

22、硬化低钠血症的治疗关键是区分低钠血症的类型 容量减少 容量增加European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741734肝硬化营养及水电平衡肝硬化低钠血症的治疗关键是区分低钠血症的类型European容量减少的低钠血症的治疗目标：恢复有效血容量及正常电解质浓度积极补充生理盐水和电解质病因治疗（停止利尿剂的使用） (Level A1) European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741735肝硬化

23、营养及水电平衡容量减少的低钠血症的治疗目标：恢复有效血容量及正常电解质浓度稀释性低钠血症的治疗 治疗关键： 通过诱导水的负平衡代谢，使总 体水含量逐渐恢复正常增加肾脏自由水的排出减少细胞外液 (Level A1)European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741736肝硬化营养及水电平衡稀释性低钠血症的治疗 治疗关键： 通过诱导水的负平衡代谢，使稀释性低钠血症的治疗限制液体入量（ 1-1.5L/d )可以阻止血钠水平的进一步下降升高血钠水平效果有限 (Level A1)European Ass

24、ociation for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741737肝硬化营养及水电平衡稀释性低钠血症的治疗限制液体入量（ 1-1.5L/d )Eu稀释性低钠血症的治疗高张钠治疗（严重低钠血症：血钠125mmol/L）治疗效果有限作用持续时间短加重水肿和腹水目前无证据支持生理盐水或高张钠治疗 稀释性低钠血症 European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741738肝硬化营养及水电平衡稀释性低钠血症的治疗高张钠治疗European

25、 Associ稀释性低钠血症的治疗白蛋白可以提升血钠浓度需要更多的临床试验证实 (Level B2) European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741739肝硬化营养及水电平衡稀释性低钠血症的治疗白蛋白European AssociatVaptans类药物作用机制40肝硬化营养及水电平衡Vaptans类药物作用机制40肝硬化营养及水电平衡Vaptans类药物治疗精氨酸血管加压素(AVP)V2-受体拮抗剂抑制肾脏集合管对水的重吸收增加排水利尿作用有效改善低钠血症 Gins P and Guevara M. Hepatology, 2008，48:10021010European Association for the Study of the Liver. J Hepatol, 2010 , 53 :39741741肝硬化营养及水电平衡Vaptans类药物治疗精氨酸血管加压素(AVP)V2-受体Vaptans类药物治疗适用于严重稀释性低钠血