关注抗栓治疗的出血问题培训课件

1、关注抗栓治疗的出血问题关注抗栓治疗的出血问题关注抗栓治疗的出血问题2关注抗栓治疗的出血问题2Impact Goals: By 2020, to improve the Cardiovascular health of all Americans by 20% while reducing deaths from Cardiovascular diseases and reducing Stroke by 20%关注抗栓治疗的出血问题3Impact Goals: 关注抗栓治疗的出血问题3 出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件( /10万 ) 血栓栓塞性疾病 缺血性事件CVD发病率:中国流行病学资

2、料关注抗栓治疗的出血问题4 出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件( /10万 ) 血栓心血管疾病共同的病理过程动脉粥样硬化血栓形成事件/后果不稳定性心绞痛 心肌梗死缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病 动脉粥样硬化 - 斑块破裂 - 血栓形成危险因素吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症无栓塞，无事件内皮功能受损血小板活化聚集关注抗栓治疗的出血问题5心血管疾病共同的病理过程动脉粥样硬化血栓形成事件/后果 SYNERGYESSENCE1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006CUREPRISM-PLUSPURS

3、UITACUITYTACTICSTIMI- ISAR-REACT 2OASIS-5 ICTUS抗栓治疗里程碑肝素 低分子肝素抗凝治疗：REPLACE 2戊糖 GP IIb/IIIa抗血小板治疗：氯吡格雷比伐卢定CCS-II关注抗栓治疗的出血问题6SYNERGYESSENCE1995 1996 研究设计 R 12 月12 月波立维300 mg波立维 75 mg ,qd + 标准治疗 ( n=6259)安慰剂 1片，qd+ 标准治疗 (n=6303)安慰剂ACS患者(不稳定性心绞痛或 无ST段抬高的NQMI )R=随机化分组, 症状发作后24小时内Day 1Day 1 The CURE Inves

4、tigators. N Eng J Med August 2001CUREn=12.562关注抗栓治疗的出血问题7 研究设计 R 12 月12 月波立维300 mg波随访12个月主要终点: 血管性死亡、心梗、脑卒中 6安慰剂 + ASAp0,0000920%氯吡格雷 + ASA累积风险随访 (月)0,140,120,100,080,060,040,020,00036912CURE 关注抗栓治疗的出血问题8随访12个月主要终点: 血管性死亡、心梗、脑卒中 6安慰剂 心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血 随机分组后的小时数累积危险率0.00.0050.0100.0150.0200.025024681

5、012141618202224 安慰剂氯吡格雷300mg相对风险降低34%p0.003 CURE负荷剂量氯吡格雷的早期效应关注抗栓治疗的出血问题9心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血 随机分组后的小时数累积危 随机分组后的天数 事件 (%) 安慰剂: N=22,891 1 4007211428 6253 9 7 8109% RRR (p=0.002) Lancet. 2005;366:1607-1621 主要终点: 死亡、再梗、脑卒中氯吡格雷: N=22,961 ACS：氯吡格雷近期获益关注抗栓治疗的出血问题10 随机分组后的天数 事件 (%) 安慰剂: N=22, 逐日分析：氯吡格雷对事件的影

6、响氯吡格雷安慰剂危险比 & 95% CI氯吡格雷更优安慰剂更优事件发生日(22,958) (22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)23449451(2.0%)(2.0%)47432463(1.9%)(2.0%)828295347(1.3%)(1.5%)合计21252311(9.3%)(10.1%)9% SE 3(p=0.002)0.40.60.81.01.21.41.6 . Lancet. 2005;366:1607-1621（死亡、再梗、卒中）关注抗栓治疗的出血问题11 逐日分析：氯吡格雷对事件的影响氯吡格雷安慰剂危险比 & 抗栓治疗长期获

7、益 停用波立维持续使用波立维P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-5119.9%6.9%P 0.001累积死亡率关注抗栓治疗的出血问题12抗栓治疗长期获益 停用波立维P. Michael Ho, e 既往众多大型临床试验结果已经证明了抗栓治疗的有效性和可行性，为现代血栓栓塞性疾病临床治疗策略提供了丰富的循证证据，为抗栓治疗奠定了坚实的理论基础。关注抗栓治疗的出血问题13 既往众多大型临床试验结果已经证明了抗栓治疗的有效SYNERGYESSENCE1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 200

8、4 2005 2006CUREPRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICSTIMI- ISAR-REACT 2OASIS-5 ICTUS抗栓治疗里程碑肝素 低分子肝素抗凝治疗：REPLACE 2戊糖 GP IIb/IIIa抗血小板治疗：氯吡格雷比伐卢定 缺血风险出血风险CCS-II关注抗栓治疗的出血问题14SYNERGYESSENCE1995 1996 ASAASA +氯吡格雷ASA + Prasugrel- 22%- 20%- 19%+ 60%+ 38%+ 32%缺血事件减少严重出血增加 获益与出血风险的平衡- 22%关注抗栓治疗的出血问题15 ASAASA +氯吡格雷ASA

9、 + PrasugrelUA/NSTEMI：抗栓治疗20年 16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988关注抗栓治疗的出血问题16UA/NSTEMI：抗栓治疗20年 16-20%12-15% 出血与近期死亡Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9

10、):1200-6. Epub 2005 Sep 12. 30天的KaplanMeier生存分析 N=26,452 ACS患者, 无出血轻度出血中度出血严重出血0 5 10 15 20 25 30 1.000.950.900.850.800.750.70Days to Death 5倍 关注抗栓治疗的出血问题17 出血与近期死亡Rao SV, e 出血与远期死亡Mehta SR, presented at ACC 30th Mar 2009 危及生命的出血严重出血轻微出血无出血死亡率关注抗栓治疗的出血问题18 出血与远期死亡Mehta SR 出血死亡与临床疾病类型患 者 百 分 比关注抗栓治疗的

11、出血问题19 出血死亡与临床疾病类型患 者 百 分 比关注抗栓治疗的出血 出血与远期死亡率 累 计 风 险 比0306090120150180天 数0.200.150.100.05NEJM, 2006, 354: 1464 OASIS5关注抗栓治疗的出血问题20 出血与远期死亡率 累 计 风 险 比030609出血：血小板/凝血因子皮肤淤癍 血肿关节出血 咯血呕血尿血颅内出血外伤后出血血小板+ + - - + +凝血因子- + + - - - +关注抗栓治疗的出血问题21出血：血小板/凝血因子皮肤血肿关节咯血呕血尿血颅内外伤后血小血小板功能的药物干预斑块破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集 /

12、- 血小板激活介导剂阿司匹林 TXA2噻氯匹定氯吡格雷 ADP- 血小板聚集抑制剂GPb/a 拮抗剂 水蛭素 肝素凝血酶关注抗栓治疗的出血问题22血小板功能的药物干预斑块破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集 出血导致死亡可能机制激活凝血系统而引起缺血事件反弹血流动力学障碍/低血压停用抗血小板药物输血的不良反应（微循环障碍、NO降低）交感兴奋炎症反应关注抗栓治疗的出血问题23出血导致死亡可能机制激活凝血系统而引起缺血事件反弹关注抗栓治输血：ACS 重要死因 GUSTO b、 PURSUIT 及 PARAGON B 研究 （n = 24 000；10% 输血）0.900.920.940.960.98

13、1.0005101520253035天未输血输 血生 存 率关注抗栓治疗的出血问题24输血：ACS 重要死因 GUSTO b、 PURSUIT PCI后输血：1年死亡率 经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26 （95% CI = 2.25 8.08，P 0.0001）Manoukian SV, et al. 20051.9%13.9%02.04.06.08.010.012.014.016.0未 输 血输 血P 0.0001REPLACE 2关注抗栓治疗的出血问题25 PCI后输血：1年死亡率 经基线人口统计学 Mehta SR presentated at ACC 30th Mar

14、 2009停用抗血小板治疗： 加重出血患者的不良临床结局关注抗栓治疗的出血问题26 Mehta SR presentated at ACC 出血是临床预后的一个独立预测因子减少出血改善临床预后关于治疗原则的思考.Deepak L. Bhatt MD presented at ESC 2008 Sep 关注抗栓治疗的出血问题27关于治疗原则的思考.Deepak L. Bhatt MD 抗栓治疗引发的出血事件可明显增加患者死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与预防缺血事件同等重要,并且已成为提高抗栓治疗临床获益的重要来源.因此，两者的理性平衡是临床决策中的重要部分关注抗栓治疗的出血问题28 抗栓治

15、疗引发的出血事件可明显增加患者死亡、心需要理性的抗栓策略抗栓治疗2009 ACC 最小化出血危险减少血栓事件降低死亡率关注抗栓治疗的出血问题29需要理性的抗栓策略抗栓治疗2009 ACC 最小化减少降低关 治疗中必须考虑的平衡治疗策略抗 栓出 血?关注抗栓治疗的出血问题30 治疗中必须考虑的平衡治抗 栓出 血?关注抗栓治疗的出血出血风险： 肾功能 肌酐清除率（ml / min）501001502000.020.040.060.08依诺肝素磺达肝癸钠大 出 血OASIS - 5关注抗栓治疗的出血问题31出血风险： 肾功能 肌酐清除率（ml / min）50100p0.001 testing fo

16、r trend 出血风险:抗栓药物联用1.93.12.65.55.38.46.712.019.913.5出血风险0510152025大出血 (%)非常低低中等高非常高2 种抗栓治疗2 种抗栓治疗*关注抗栓治疗的出血问题32p0.001 testing for trend 出血风险：年龄关注抗栓治疗的出血问题33出血风险：年龄关注抗栓治疗的出血问题33关注抗栓治疗的出血问题培训课件*p0.001 testing for trend出血风险：治疗方式2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7出血风险0510152025大出血（%)Very LowLowModerateHig

17、hVery High非介入治疗介入治疗*关注抗栓治疗的出血问题35*p0.001 testing for trend出血风险Outcomes According to Degree of Renal Function Impairment in NSTE ACS Patients Heart, 2003, 89: 1003MortalityMIStrokeMajor bleedingSevereModerateNormal / minimally impaired* * *Patients percent关注抗栓治疗的出血问题36Outcomes According to Degree oAl

18、exander KA, et al. ACC 20081%(706)7.6%(5199)23.5%(16,044)9.4%(6,403)15.1%(10,320)8.4%(5,762)23.4%(15,974)9.9%(6,748)2%(1,114)低中高出血风险高中低死亡风险严重出血和死亡率基线风险 (n=68,270)CRUSADE研究关注抗栓治疗的出血问题37Alexander KA, et al. ACC 20081 降低血栓风险！增加出血风险？抗栓治疗风险评估关注抗栓治疗的出血问题38 降低血栓风险！增加出血风险？抗栓治疗风险评估关注抗栓治疗心肌标记物阳性的ACS患者发生大出血的独立

19、风险预测因子高龄女性肾衰出血史右侧心导管GPIIb-IIIa 受体拮抗剂如何评估？ GRACE评分 ACS患者出血风险预测因子Moscucci, GRACE Registry, Eur Heart J. 2003 Oct;24(20):1815-23. 关注抗栓治疗的出血问题39心肌标记物阳性的ACS患者发生大出血的独立风险预测因子高龄如高风险人群 ： 出血史 高龄 肾功能减退 低体重 女性 基线血红蛋白含量 出血风险的评估（1）ESC 指南关注抗栓治疗的出血问题40高风险人群 ：出血风险的评估（1）ESC 指南关注抗栓治疗的出血风险的评估（2） 治疗措施增加出血风险 ： 抗栓药物剂量过大 用

20、药时间长 抗栓药物联合使用 不同抗凝药物之间的转换ESC 指南关注抗栓治疗的出血问题41出血风险的评估（2） 治疗措施增加出血风险 ： ESC 指南出血分级标准严重出血 颅内出血或 临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降 5g / dL小 出 血 临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降 3 5 g / dL轻微出血 临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降 3 g / dLTIMI 出血分级标准GUSTO 出血分级标准严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学不稳定，且需要干预的出血中 度 出 血需要输血， 血流动力学相对稳定的出血轻 微 出 血不符合上述情况的出血ESC 指南关注抗栓治疗的出血问题42出血分级标准严重出血 颅内出血或伴血红蛋白浓度下降 5CRUSADE出血危险评分表基线血球压积(%)15-3030-6060-9090-1201203935