气胸医学知识讲座培训课件

1、定义胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。分类：人工性、外伤性、自发性1定义胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔病因和发病机制基础肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺结核肺癌肺脓肿尘肺异位子宫内膜（月经性气胸）特发性气胸（原无基础肺病，因肺发育不良或非特异性炎症瘢痕）瘦高男性,20-40岁。2病因和发病机制基础肺疾病异位子宫内膜（月经性气胸）2诱因抬举重物咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑、争吵等高压状态进入低压状态呼吸机（持续正压人工呼吸）3诱因抬举重物3 临床类型根据肺-胸膜裂口情况及对气胸的影响，可分为三类：闭合

2、性、开放性及张力性三种。4 临床类型根据肺-胸膜裂口情临床类型闭合性（单纯性）气胸破裂口较小，且在肺脏萎缩的同时，裂口自行闭合，不再有气体漏入胸腔，胸腔内压升高，抽气后压力下降不复升。此种类型最多见。5临床类型5临床类型张力性（高压性）气胸胸膜裂口呈阻塞性活瓣，吸气时气体进入胸腔，呼气时气体不能排出。即气体只进不出。胸腔内压极高，抽气后内压下降，不久又恢复高压。肺脏受压严重，纵隔移位，压迫对侧肺脏及大静脉，使回心血量减少，产生呼吸循环障碍，引起休克，甚至死亡。是内科急症之一。6临床类型张力性（高压性）气胸6临床类型交通性（开放性）气胸胸膜破裂口较大，或因胸膜粘连牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开，或

3、裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘。空气自由进出胸腔，其内压与大气压相等，抽气后观察数分钟压力无变化。7临床类型交通性（开放性）气胸7三种气胸的比较8三种气胸的比较8临床表现症状突感患侧胸痛、气急、憋气、咳嗽（干咳为主）；呼吸困难（与积气量多少、进气速度、原有疾病有关）；张力性气胸及血气胸可出现严重的呼吸循环障碍，休克。体征积气征（患侧胸廓隆起、语颤减弱、叩诊呈鼓音、呼吸音减弱至消失）血气胸：积血区叩诊，其上方为鼓音或浊鼓音，呼吸音减弱或消失。进行性贫血，血压下降。9临床表现症状体征9诊断突发一侧胸痛，伴呼吸困难，积气体征， 可作初步诊断，确诊需要X线检查，必要时可作诊断性穿刺。10诊断突发一侧

4、胸痛，伴呼吸困难，积气体征， 可作初步诊断，确 左侧气胸 右侧液气胸11 左侧气胸 右侧液鉴别诊断支气管哮喘、阻塞性肺气肿:哮喘既往有哮喘病史，可闻及啸鸣音，肺气肿发病较慢，逐渐加重，X线检查。急性心肌梗塞：常有高血压、冠心病病史，可行心电图、X现检查、血清酶学等检查。 肺梗塞：常有下肢、盆腔栓塞性静脉炎，骨折、严重心脏病、房颤等病史。发生于长期卧床老年病人，可行体检、X线、放射性核素检查。肺大疱(无症状):先天性或阻塞性；肺大泡圆形透亮区，边缘无气胸线；泡内有细小的条纹理。12鉴别诊断支气管哮喘、阻塞性肺气肿:哮喘既往有哮喘病史，可闻治疗（排气疗法）目的：促进患侧肺复张，消除病因，减少复发。

5、闭合性气胸20%需抽气。原则部位；每次1升；每日或隔日一次。13治疗（排气疗法）目的：促进患侧肺复张，消除病因，减少复发。高压性气胸（必须尽快抽气） A 无条件时： 消毒针头 注射针尾部扎上指套末端剪一小裂缝。 B 有条件时： 胸腔闭式水封瓶引流 效果不好时：胸腔闭式水封瓶引流+负压吸引（不超过-8-10cmH2o）14高压性气胸（必须尽快抽气） A 无条件时： B 有条件时：1515拔管的时机：无气泡溢出，肺已完全复张，夹住引流管，观察24-48小时，胸片气体吸收即可拔管。16拔管的时机：16交通性气胸：根据情况采用不同的方法抽气 单纯抽气 胸腔闭式引流（水封瓶） 加负压持续吸引 胸膜粘连疗

6、法或外科手术 粘连剂：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖、维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶等。17交通性气胸：根据情况采用不同的方法抽气 单纯抽气1其他治疗吸氧:可以促进气体吸收；治疗原发病；对症：镇静、止咳、止痛、止血、休息。18其他治疗吸氧:可以促进气体吸收；18并发症的处理复发性气胸：考虑做外科手术或胸膜粘连疗法脓气胸：抗生素+外科手术血气胸：止血、输血、外科手术纵隔气肿、皮下气肿19并发症的处理复发性气胸：考虑做外科手术或胸膜粘连疗法19谢谢各位20谢谢各位2021212222谢谢23谢谢231、气胸的原因有哪些？2、开放性、闭合性、张力性气胸胸内压有何变化？3、气胸的诊断方法

7、有哪些？4、气胸的治疗原则（闭合性、张力性）有哪些？闭式引流的拔管时机如何掌握？复发性气胸如何处理？241、气胸的原因有哪些？24问诊及基本检查 南方医科大学武汉临床医学院内科教研室中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心 刘志遐25问诊及基本检查 刘志遐25一、问诊的定义问诊（inquiry）又称为病史采集（history taking），是医师通过对患者或家属或其他人员的询问而获得病史资料的过程，又称病史采集。包括：疾病的发生发展情况诊疗经过既往身体情况等26一、问诊的定义26二、问诊的重要性是临床医生必须掌握的基本功 。是采取病史的重要手段 。病史完整性、准确性、条理性、逻辑性对疾病的诊断和

8、治疗有重要意义 。为体检和实验室检查提供了重要线索。有助于对病情及预后的判断 。避免误诊和漏诊 。27二、问诊的重要性27第一章 问诊的方法与技巧从礼节性的交谈开始，创造一个宽松和谐的交谈气氛，取得患者信任、缩短医患之间的距离。问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有重点、有顺序的询问。避免暗示性提问和逼问。避免重复提问。避免使用特定意义的医学术语。注意礼仪礼节，举止庄重，落落大方，态度亲切、以取得患者的充分合作。 28第一章 问诊的方法与技巧28第二章 问诊内容问诊内容即住院病历所要求的内容，一般包括：1一般项目（general data）2主诉（chief complaints）

9、3现病史（history of present illness）4既往史（past history）5系统回顾（review of systems）6个人史（personal history）7婚姻史（marital history）8月经生育史（menstrual history and childbearing history）9家族史（family history） 29第二章 问诊内容29一般项目（general data）包括姓名 单位 性别 职别年龄 地址婚否 入院日期民族 记录日期籍贯 病史陈述者及可靠性 30一般项目（general data）包括30主诉（chief comp

10、laints）不宜用诊断或检验结果代替症状。（例如肺结核一年。或糖尿病二年）。为患者感受最痛苦、最突出的症状和持续时间，一般不超过21个字。如畏寒、发热、咳嗽、右胸痛2天。主诉多于1项时，应按发生时间先后顺序列出。31主诉（chief complaints）313232无症状病史（定期复诊或定期治疗病史）可写诊断，如“左乳腺癌术后三年，第四次化疗”、“白血病复发两周，要求入院化疗”、“右上肺结核2年，加重5天”。 33无症状病史（定期复诊或定期治疗病史）可写诊断，如“左乳腺癌术主诉举例咽痛、高热二天。上腹痛拌嗳气、反酸反复发作五年，复发二天。咳嗽、咳痰反复发作20年，加重伴气促3天。多饮、多食

11、、多尿、消瘦1年。头痛、头晕反复发作五年，胸闷1天。胸痛、胸闷、呼吸困难2小时。尿頻、尿急、尿痛伴发热一天。34主诉举例34现病史（history of present illness）是病史中的主体部分，记述患者疾病的发生、发展、演变及诊治经过的全过程。自起病时第一个症状开始到本次就诊为止，按时间先后顺序询问和记录。病史与主诉必须联系紧密，时间相符。35现病史（history of present illness重点描述以下几个方面起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病缓急、原因或诱因，特别注意病人的心理状况及病前精神因素。主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。36重点描述

12、以下几个方面36病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。如腹泻伴有呕吐，可能为饮食不洁引起急性胃肠炎。37病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进诊治过程：包括发病后的诊断及治疗经过，作过何种检查，结果如何。用药名称、剂量、用法、时间及药物疗效，为本次诊治疾病提供参考。一般情况：包括发病后的精神、体力、食欲、睡眠、大小便情况等。38诊治过程：包括发病后的诊断及治疗经过，作过何种检查，结果如何对意外事故、自杀或他杀等经过详情有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主

13、观评论或揣测。 39对意外事故、自杀或他杀等经过详情有关者，应力求客观、如实记载既往史（past history）包括:病人过去的精神状态、食欲、睡眠及大小便等情况应详细询问，并按时间先后顺序记录。传染病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。40既往史（past history）包括:40系统回顾（review of systems）是避免在问诊过程中忽略或遗漏的其他各个系统而设立的问诊内容。头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。41系统回顾（review of systems）41呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。循环

14、系统：有无心悸、胸闷、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢浮肿史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、黄疸史。42呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困难、发热、盗泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、腰痛、颜面浮肿、尿道或阴道异常分泌物。血液系统：有无皮肤苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、肝脾肿大史。 43泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多内分泌与代谢系统：有无多饮、多食、多尿、怕热、多汗、消瘦或肥胖,有无闭经、发育畸形、性功能改变、第二性征改变

15、及性格改变等。44内分泌与代谢系统：有无多饮、多食、多尿、怕热、多汗、消瘦或肥神经精神系统：有无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、记忆力和智力减退、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常、精神错乱史。 45神经精神系统：有无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障肌肉及骨关节系统：有无关节疼痛、关节畸形、运动障碍、关节红肿，有无肌肉红、肿、热、痛和肌肉萎缩、肢体无力史。 46肌肉及骨关节系统：有无关节疼痛、关节畸形、运动障碍、关节红肿个人史（personal history）记录出生地、居住地、居住条件及时间，生活条件、饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量、工作条件、劳动

16、环境，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。 47个人史（personal history）47婚姻史（marital history）包括未婚或已婚、结婚年龄、夫妻关系、性生活情况、配偶健康状态，病故应注明死因及日期。可疑病人应询问不洁性交史。 48婚姻史（marital history）48月经史（menstrual history)和生育史（childbearing history） 经期日期初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄） 经期间隔天数注意月经颜色、量、有无血块、痛经、白带等情况。生育史包括妊娠次数、生产次数（包括流产、引产）、避孕药使用情况及绝育手术等。 49月经史（menst

17、rual history)和生育史（chi家族史（family history）记录父、母与兄弟、姐妹、子女的健康与疾病情况。如已病故，应说明死亡日期及原因 。如家族中有肿瘤、高血压、哮喘、糖尿病、结缔组织病、血友病、白血病等应加以记录。 50家族史（family history）50特殊情况的问诊技巧缄默与忧伤：应于安慰、理解并适当开导等待、使患者镇定后在继续叙述。焦虑与抑郁：抑郁是常见的临床现象、且易忽略，应特别注意。多语与唠叨：注意引导，使提问限定在主要问题上。愤怒与敌意：应当采取坦然、理解、不卑不亢的态度。文化程度与语言障碍：问诊时，语言应通俗易懂，注意核实。多种症状并存：抓住主导作用

18、问题，把握实质。重危与晚期病人：及时浓缩病史与体检。老年人与儿童：老年人思维与反应较差，51特殊情况的问诊技巧缄默与忧伤：应于安慰、理解并适当开导等待、第一节 USG成像的基本原理与设备52第一节 USG成像的基本原理与设备52第二篇体格检查南方医科大学武汉临床医学院内科教研室中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心刘志遐53第二篇体格检查南方医科大学武汉临床医学院内科教研室53体格检查（physical examination）是医师用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体的健康状况的最基本的检查方法。 5454基本检查法包括： 视诊（尖锐的眼睛） 触诊（灵巧的手感） 叩诊（灵活的手指） 听

19、诊（灵敏的耳朵） 嗅诊 (敏锐的鼻子） 55基本检查法55医生仪表端庄、态度和蔼、举止大方。一般病人取平卧位，医生站在病人右侧，以右手进行操作。手法轻柔，系统全面，重点突出。检查顺序：观察一般状况，然后检查头、颈、胸腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器、神经系统。56医生仪表端庄、态度和蔼、举止大方。56第一章 基本检查法视诊一般情况：体温 ，脉搏 次/分，呼吸次/分、血压 /mmHg 发育（正常、异常、欠佳），头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼、关节等、营养（良好、中等、不良、消瘦、肥胖），体型（均称型、瘦长型、肥胖型） 神志及表情（清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、中度昏迷、深昏迷、谵妄、自如

20、、痛苦） 体位（自动、被动、强迫仰卧、侧卧、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转、角弓反张） 57第一章 基本检查法视诊57面色（红润、晦暗、苍白、萎黄）面容（急性病容、慢性病容、垂危病容、贫血面容、脱水病容、二尖瓣病容、满月面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、肝病面容、肾病面容、肢端肥大症面容、苦笑面容、伤寒面容）5858步态：稳健、蹒跚步态(见于佝偻病、大骨节病)、醉酒步态（小脑疾病、酒精及巴比妥中毒）、共济失调步态（脊髓痨）、慌张步态（震颤麻痹）、间歇性跛行（见于高血压、动脉硬化）、剪刀步态（脑性瘫痪）。对答（切题、答非所问、语无伦次）体检（合作、不合作）59步态：稳健、蹒跚步态(见于佝偻病

21、、大骨节病)、醉酒步态（小脑皮肤（苍白、潮红、发绀、黄疸、水肿、色素沉着、弹性、温度、有无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、毛发分布）舌苔的有无淋巴结（全身或局部浅表淋巴结）60皮肤（苍白、潮红、发绀、黄疸、水肿、色素沉着、弹性、温度、有触诊（palpation）是应用触觉来判断某一个器官特征的一种诊断方法。例如右胸壁胸骨缘触及异常搏动，可能为升主动脉瘤。右上腹具有明显压痛的包块，随呼吸下移，则可能为胆囊炎。右下腹压痛及反跳痛提示兰尾炎、触诊包括浅部触诊法和深部触诊法。 61触诊（palpation）61浅部触诊法（light palpation）以一手轻放于被检查的部位，利用

22、掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。更适用于腹部检查。 62浅部触诊法（light palpation）62深部触诊法（deep palpation）主要用于检查腹部脏器大小、异常包块。患者平卧，屈膝松弛腹肌，嘱患者张口平静呼吸，检查者以一手或二手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。包括深部滑行触诊、双手触诊、深压触诊及冲击触诊。63深部触诊法（deep palpation）主要用于检查腹部深部滑行触诊法（deep slipping palpation）检查者以并拢的2、3、4指端，逐渐触向腹部的脏器或包块，作上

23、下左右滑动触摸。 64深部滑行触诊法（deep slipping palpati双手触诊法（bimanul palpation）检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，以起固定作用，并使脏器或包块更接近体表，有利于右手触诊。用于肝、脾、肾或腹腔肿物检查。65双手触诊法（bimanul palpation）检查者将深压触诊法（deep press palpation）以拇指或并拢的23个手指逐渐深压以探测腹部深部病变或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛及反跳痛、胆囊压痛点等。 66深压触诊法（deep press palpation）66冲击触诊法（hallottem

24、ent）又称浮沉触诊法。以34个并拢手指取7090角，置于腹壁相应部位，作数次急速有力冲击动作，指端下可有腹腔脏器浮沉感觉。此法一般仅用于大量腹水患者肝脏触诊或腹腔肿块。67冲击触诊法（hallottement）67叩诊（percussion）叩诊在胸、腹部检查中尤为重要。是由手指叩击身体某部表面，产生音响，传导至其下的组织器官，反射回来的声音，并根据振动音响特点来判定检查部位有无异常。68叩诊（percussion）叩诊在胸、腹部检查中尤为重要。6969叩诊方法：间接叩诊法（indirect percussion）：左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指

25、端为叩诊锤，叩击左手中指第二指节进行叩诊。叩诊动作灵巧、短促。每次叩23下，力量均匀一致。为叩诊常用方法。70叩诊方法：70直接叩诊法（direct percussion）右手中间三指掌面或指端直接拍击被检查部位，依据叩击产生的音响来判定病变情况。适用于胸、腹部病变。71直接叩诊法（direct percussion）右手中间三指叩诊音清音（resonance）：为正常肺部叩诊音。提示肺组织弹性、含气量、致密度正常。 特点：频率100128次/秒，振动持续时间较长。 72叩诊音清音（resonance）：为正常肺部叩诊音。提示肺鼓音（tympany）：正常在左侧前下胸部的胃泡区（陶贝氏区）及腹

26、部叩诊音。 特点：音响较清音强，振动时间也较长。 病理：肺内巨大空洞、气胸、气腹等。 73鼓音（tympany）：正常在左侧前下胸部的胃泡区（陶贝氏区过清音（hyperresonance）：见于正常儿童（胸壁薄）。 特点：介于清音与鼓音之间的音响，音调较清音低，音响较清音强。 病理：肺气肿（肺组织含气量过多、弹性减弱）。 74过清音（hyperresonance）：见于正常儿童（胸壁薄浊音（dullness）：正常见于少量含气组织覆盖的实质性脏器的叩诊音（如心脏或肝脏相对浊音区）。 特点：音调较高，音响较弱，振动时间较短。 病理：肺炎。 75浊音（dullness）：正常见于少量含气组织覆盖的

27、实质性脏实音（flatness）：正常见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏（绝对浊音区）。 特点：比浊音更高，音响更弱，振动时间最短的叩诊音。 病理：见于大量胸腔积液或肺实变（大面积）。 76实音（flatness）：正常见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏听诊听诊（ausculation）：是诊断疾病的一项基本技能和重要手段，常用于听取正常及病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常，肠鸣音等。常借助于听诊器。 77听诊77注意事项环境要安静。室内要温暖，以消除寒冷引起肌束颤动而出现的附加音。体位要舒适。 78注意事项78间接听诊法（indirect ausculation）借助于听诊器进行听诊的方法。

28、应用范围：心、肺、腹、血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、胸膜摩擦音、骨折断面摩擦音。79间接听诊法（indirect ausculation）79嗅 诊嗅诊（smelling）：以嗅觉来判断病人异常气味与疾病关系的方法。异常气味常大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道呕吐物及排泄物，脓液、血液、尿液等。80嗅 诊嗅诊（smelling）：以嗅觉来判断病人异常气味与嗅诊往往可以提供重要诊断线索： 发热：酸性汗味。 痰血腥味：大量咯血。 痰恶臭：肺脓肿，支气管扩张。 胸液恶臭：脓胸。 呕吐酸臭味：幽门梗阻。 呕吐粪臭味：肠梗阻。81嗅诊往往可以提供重要诊断线索：81大便腐臭味：消化不

29、良或胰腺功能不足。大便腥臭味：痢疾。呼出浓烈酒味：醉酒。呼出蒜味：有机磷中毒。呼出烂苹果味：糖尿酸中毒。呼出氨味：尿毒症。呼出腥臭味：肝性昏迷等。 82大便腐臭味：消化不良或胰腺功能不足。82第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法南方医科大学武汉临床医学院内科教研室中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心刘志遐83第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法南方医科大学武汉临床医学诊断是医生把调查材料（问诊、体检、实验室检查及各种辅助检查取得资料），经过综合分析、推理判断，得出正确的结论（疾病）。“没有正确的诊断，就没有正确的治疗。”8484循证医学的理念在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学发展中获取最

30、新、论证强度最高的证据，以不断提高临床诊断水平的临床医学模式。遵循的步骤：提出拟解决的可能性的问题；检索证据；评价证据；应用证据；后效评价。85循证医学的理念在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学循证医学强调患者知情权循证医学强调“患者知情选择”。在为患者选择治疗方案时，应为患者提供治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案的结果等方面的信息。科学、实用、可用性强的信息有助于患者做出最好的选择。例如国外结肠癌筛查方法的选择清单、首选5项方法：1.不做筛选；2.粪潛血试验；3.乙肠结肠镜检查；4.x线钡剂灌肠；5.结肠镜检查。86循证医学强调患者知情权循证医学强调“患者知情选择”。在为患者然后对

31、每项检查进行说明和比较，包括：试验描述，准备条件，是否需要静脉镇静，执行时间，误工时间，需要复查的频率，试验可能造成的不适，结肠穿孔的危险，发展成结肠癌的慨率，结肠癌成功预防率及费用等。最后由医患共同商定选择哪一项。87然后对每项检查进行说明和比较，包括：87第一章 诊断疾病的步骤搜集资料（data collection）病史：采集要系统全面、真实可靠，客观反映疾病的进程和动态。可以解决半数以上的诊断问题。体格检查：全面、系统、深入，边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通。 88第一章 诊断疾病的步骤搜集资料（data collect化验及辅助检查：三大常规起过筛和初查作用，实验室和各种特殊检

32、查，使临床诊断更及时准确。分析综合资料（data processing）：将病史、体格检查、实验室和特殊检查所获得资料进行综合归纳、分析比较、去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，综合分析，得出印象（初步诊断）。 89化验及辅助检查：三大常规起过筛和初查作用，实验室和各种特殊检修正或验证诊断（diagnosis correcting）初学者需多次反复实践，没有“捷径”可言。实践认识再实践再认识正确结论。初步诊断是否正确临床实践中进一步验证。90修正或验证诊断（diagnosis correcting）初 高明的医生是根据病史问诊和体检提出初步诊断及安排必要的检查。必须检查的项目，敏感性、特异

33、性、必要性、准确性如何？检查结果的频率如何？确定诊断的概率如何？检查的安全性及利弊、成本效果、病人经济状况如何？91 高明的医生是根据病史问诊和体检提出初步诊断及安排必要的思维方法概要（逻辑思维）各种资料疾病现象的分析，透过现象看疾病本质。分清主次，抓住主要矛盾和关键问题。疾病的一般规律与特殊规律，最终解决病人的诊疗问题。全面分析，避免主观性、片面性。92思维方法概要（逻辑思维）92对每一个具体病例，医生的诊断思维有一定程序，包括：从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能的致病原因。根据病情的轻重，勿放过严重情况。9

34、3对每一个具体病例，医生的诊断思维有一定程序，包括：93提出12个特殊的假设。检验该假设的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征的组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断最大可能性。提出进一步检查及处理措施。94提出12个特殊的假设。94临床诊断思维的基本原则实事求是，避免主观片面性：尊重事实，尽可能掌握第一手材料，认真观察，深入分析。“一元论”原则：尽可能用一个病去概括或解释疾病的多种表现。有几种诊断可能性同时存在时，首先考虑常见病、多发病。95临床诊断思维的基本原则95首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免延误器质性疾病的诊断，错失时机。首先考虑可治的疾病，以便早

35、期及时给予恰当处理。简化思维程序的原则：医生参照疾病的多种表现，逐一对照，逐一排除，抓住关键和特征，归纳到最小范围去选择最大可能的诊断。96首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免延误器质性一般来说，医生经验越丰富，知识面越广，思维就越敏捷、熟练。在急诊重症病例，逐一原则就显得特别重要。在临床思维活动中，临床经验十分重要。但是单凭经验是不够的。间接经验（他人的、书本的 ）也是重要的。97一般来说，医生经验越丰富，知识面越广，思维就越敏捷、熟练。在常见误诊、漏诊的原因病史资料不完整、不确切观察或检查不细致先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验98常见误诊、漏诊的原因98第三章 临

36、床诊断的种类、内容和格式直接诊断：病情简单、直观，根据病史体征即可作出诊断，如荨麻疹、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等。排除诊断：临床症状、体征不够典型，有多种疾病的可能性，但经深入细致检查，稍加分析，容易发现不符之处，予以摒除，留下12个可能的诊断进一步证实。99第三章 临床诊断的种类、内容和格式直接诊断：病情简单、直观鉴别诊断：主要症状体征有多种可能性，一时难以区分，无法确定诊断，需不断搜集多种资料予以鉴别，也就是我们通常所说疑难杂症。要不断收集和使用新老材料，在不断比较和衡量中分清重要与次要，抓住主要矛盾从多种相似的病群中辨别出来。 100鉴别诊断：主要症状体征有多种可能性，一时难以区分，无法

37、确定诊综合临床诊断包括病因诊断：如肺结核，胃、十二指肠溃疡，细菌性痢疾等。病理解剖诊断：如肝硬化、肾小球肾炎等，部分需组织学检查。病理生理诊断：疾病引起的机体功能变化，如心功能不全，肝、肾功能不全等。101综合临床诊断包括101疾病的分类与分期：如大叶性肺炎有逍遥型、休克型，传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等，肺癌可分0、1、2、3、4期等。并发症的诊断：如呼吸衰竭并发肺发肺性脑病、风湿性心脏病并发亚急性感染性心内膜炎等。伴发病的诊断：指同时存在，与主要疾病不相关的疾病。102疾病的分类与分期：如大叶性肺炎有逍遥型、休克型，传染性肝炎可有的疾病一时难明确诊断，临床上常以突出症状或体征为

38、主题的“待查”方式来处理，如“发热待查”、“腹泻待查”、“胸痛待查”、“咯血待查”等。以发热待查为例：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。103有的疾病一时难明确诊断，临床上常以突出症状或体征为主题的“待对于列出的临床综合诊断应按重要性排列，传统上安排在病历记录的末页的右下角，并有医生签名，以示负责。举例：慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病室性早搏肺心功能失代偿期肺性脑病 李104对于列出的临床综合诊断应按重要性排列，传统上安排在病历记录的1051051、普通检查：荧光透视和摄影2、特殊检查：体层摄影、软X线摄影（钼靶） 放大摄影、荧光摄影、记波摄影1061、普通检查：荧光透视和摄影10

39、6107107南方医科大学武汉临床医学院内科教研室中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心胸部检查刘志遐108胸部检查刘志遐108胸部检查注意几个问题姿势：一般采用坐位及平卧位环境：室内舒适温暖光线充足，采光要好态度和蔼、亲切，充分取得病人合作手法应轻柔胸部检查包括：视、触、叩、听。109胸部检查注意几个问题姿势：一般采用坐位及平卧位109胸部检查概述110胸部检查概述110胸廓的组成111胸廓的组成111胸部检查的内容112胸部检查的内容112胸部物理检查的方法113胸部物理检查的方法113第一节 胸廓的体表标志骨骼标志垂直线标志自然陷窝和解剖区域肺和胸膜的界限114第一节 胸廓的体表标志骨骼标

40、志114骨骼标志胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突 肋骨和肋间隙115骨骼标志胸骨上切迹 115骨骼标志肩胛骨 脊柱棘突 肋脊角116骨骼标志肩胛骨 116骨骼标志117骨骼标志117垂直线标志 前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 118垂直线标志 前正中线 118垂直线标志腋前线 腋后线 腋中线 119垂直线标志腋前线 119垂直线标志肩胛线 后正中线 120垂直线标志肩胛线 120自然陷窝腋窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝121自然陷窝腋窝121解剖区域肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区122解剖区域肩胛上区 122肺和胸膜的界限 123肺和胸膜的界限 123肺界限肺尖 肺上界 肺外侧界 肺内

41、侧界肺下界124肺界限肺尖 124叶间肺界叶间隙斜裂T3L4L6水平裂L4L3125叶间肺界叶间隙125126126胸膜127胸膜127思考题肋骨及肋间隙、胸椎计数的胸部体表标志有哪些？其具体的水平定位是什么？肺下界在胸部体表投影？什么叫叶间隙？斜裂、水平裂划分的各肺叶在胸部体表投影？128思考题肋骨及肋间隙、胸椎计数的胸部体表标志有哪些？其具体的水第二节胸壁、胸廓129第二节胸壁、胸廓129胸壁皮肤：蜘蛛痣溃疡破溃静脉曲张130胸壁皮肤：130胸壁静脉： 正常胸壁无明显静脉可见。上/下腔静脉受阻时，侧支循环建立静脉充盈/曲张。上腔V受阻，V血流上下；下腔V受阻，V血流下上。 131胸壁静脉：

42、131胸壁皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存。握雪感/捻发感。胸壁压痛：正常无压痛；肋骨炎、神经炎压痛；白血病胸骨压痛 /叩击痛 肋间隙：变宽大量积液、肺气肿、张力性气胸变窄肺不张、肺纤维化、胸膜高度肥厚、脊柱严重侧弯132胸壁皮下气肿：132胸廓正常胸廓：成人前后径较左右径短，二者比例1：1.5。扁平胸：前后径24次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰。新生儿呼吸44次/分。T增加1R增加4次/分 。146呼吸频率呼吸过速 146表2-5-3影响呼吸频率和深度的因素 酸中毒（代谢性） 碱中毒（代谢性） 中枢神经系统病变（桥脑） 中枢神经系统病变（大脑） 焦虑 重症肌无力 阿斯匹林中毒 麻醉药

43、过量 低氧血症 高度肥胖 疼痛 增加 减少147表2-5-3影响呼吸频率和深度的因素 酸中毒（代谢性） 呼吸过缓 R12次/分，见于麻醉剂、镇静剂过量、颅内压增高 148呼吸过缓 R吸气声音清晰，音调较低，吸气呼气声音响，音调高，吸气=呼气正常分布部位胸骨上窝、胸骨柄、第六、七颈椎及一、二胸椎附近除支气管性呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的正常肺组织胸骨角附近、肩胛间区上部、右肺尖210正常三种呼吸音区别管性呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音产211211病理性呼吸音 病理性支气管呼吸音 病理性肺泡呼吸音 病理性支气管肺泡呼吸音 212病理性呼吸音 病理性支气管呼吸音 212病理性支气管呼吸音 如在

44、正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，称为管状呼吸音。肺组织实变 如大叶肺炎实变期，结核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等 肺组织受压 如胸腔积液上方或肿瘤周围肺内有较大空洞与支气管相通共鸣 213病理性支气管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸病理性肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强 肺泡呼吸音性质的改变 214病理性肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 214肺泡呼吸音减弱或消失 机理：肺泡内空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢，即呼吸音传导障碍相关。两侧性减弱见于气管狭窄、呼吸运动受限如胸痛、肋软骨骨化、大量腹水、腹腔巨大肿物、重症肌无力、全身极度衰竭、膈

45、肌瘫痪、慢性支气管炎等。一侧或局部减弱见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶肺炎等。 215肺泡呼吸音减弱或消失 机理：肺泡内空气流量减少或进入肺内的空肺泡呼吸音增强 两侧性增强 见于呼吸运动和肺通气增强，如剧烈运动、高热及新陈代谢亢进、贫血。一侧或局部增强 代偿性。患侧病变，呼吸减弱或消失，健侧代偿性肺泡呼吸音增强。 216肺泡呼吸音增强 两侧性增强 见于呼吸运动和肺通气增强，如剧烈肺泡呼吸音性质的改变呼气延长 呼吸道有部分阻塞或狭窄如炎症、痉挛等。呼出的气流阻力增强如支气管哮喘及阻塞性肺气肿。217肺泡呼吸音性质的改变呼气延长 呼吸道有部分阻塞或狭窄如炎症、肺泡呼吸音性质的改变 呼吸音粗糙 支

46、气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成管壁狭窄、痉挛及有粘稠的分泌物使气流进出不畅形成。见于支气管炎、肺炎早期。218肺泡呼吸音性质的改变218肺泡呼吸音性质的改变断续性呼吸音（齿轮呼吸音）：肺内局部炎症或支气管狭窄使空气不能均匀进入肺泡组织。特征：吸气音有短促的间歇而不连续。常见于肺炎或肺尖结核等219肺泡呼吸音性质的改变断续性呼吸音（齿轮呼吸音）：肺内局部炎症病理性支气管肺泡呼吸音 为在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎。 肺组织实变不全，如大叶肺炎早期。 深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺结核的早期。 220病理性支气管肺泡呼吸音 为在正

47、常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸啰音 啰音（rales）是伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为干性啰音、湿性啰音（水泡音）及其捻发音。221啰音 啰音（rales）是伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及干性啰音 （哮鸣音）产生机理 由于气管或支气管狭窄或部分阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。带有乐性，音调较高。 222干性啰音 （哮鸣音）产生机理 由于气管或支气管狭窄或部分阻塞干性啰音分类根据音调高低分为高调和低调两种。鼾音是一种音调低而短的干啰性音，多发生于气管或较大支气管。哨笛音一种音调高而尖的干性啰音，多发生于较细的支气管。 哮鸣音为高调而尖的干性啰音，吸气时间正常或稍

48、短，而呼气时间明显延长，同时布满两肺野。 223干性啰音分类根据音调高低分为高调和低调两种。223干性啰音特点 吸气、呼气均可听到，呼气时更明显；有易变性，咳嗽常可使啰音消失，部位易变，在短时间内数量可增减。 临床意义全肺布满干啰音，见于支气管哮喘。局部存在干性啰音是局限病变伴有支气管狭窄的特征，如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等。224干性啰音特点 吸气、呼气均可听到，呼气时更明显；有易变性，咳湿性啰音产生机理 气流通过含有稀薄分泌物的支气管时，液体形成水泡后立即破裂所发生的音响，225湿性啰音产生机理 气流通过含有稀薄分泌物的支气管时，液体形成湿性啰音特点 多出现于吸气时，以吸气末最为清

49、晰。有时也出现在呼气早期。有易变性，咳嗽后可出现或消失。部位较为恒定。226湿性啰音特点 多出现于吸气时，以吸气末最为清晰。有时也出现在湿性啰音分类 大水泡音：发生于气管、支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。中水泡音：见于中等大小支气管，多出现于吸气中期。小水泡音：发生于小支气管，多在吸气后期出现。227湿性啰音分类 大水泡音：发生于气管、支气管或空洞部位，多出现228228湿性啰音临床意义 局限性湿啰音，见于局限性病灶，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。局限于两侧下野的湿啰音，见于心衰肺瘀血、支气管肺炎、支气管扩张等。布满全肺的湿啰音，病变广泛，如支气管肺炎、急性肺水肿。痰鸣音 气管内的大水泡音

50、，见于昏迷病人。有响性水泡音 响亮而清楚的水泡音。可见于肺组织实变及空洞，229湿性啰音临床意义 局限性湿啰音，见于局限性病灶，如肺炎、肺结捻发音 是极细微而均匀的破裂音。由于未展开的或液体增多而相互粘合的肺泡，在吸气时被气体冲开而产生的声音。颇似在耳边捻搓一束毛发所发出的声音。 230捻发音 是极细微而均匀的破裂音。由于未展开的或液体增多而相互捻发音特点：音调高低大小均匀一致，于吸气末期出现。老年人或长期卧床病人，可在肺底听到捻发音，一般认为无临床意义。病理状态下有时见于早期肺泡的炎症、早期肺结核、初期肺瘀血、肺膨胀不全等。捻发音与细湿罗很难区别。 231捻发音特点：音调高低大小均匀一致，于

51、吸气末期出现。老年人或长胸膜摩擦音 胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑湿润，呼吸运动时不产生音响。当胸膜由于炎症或肿瘤等原因变得粗糙不平，致呼吸时两层胸膜互相摩擦，出现一种干燥的、断续的、接近表面的声音。 232胸膜摩擦音 胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑湿润，呼吸运动时不产胸膜摩擦音特点：吸气、呼气均可听到，一般在吸气末或呼气开始时较为明显，有时在极短时间内可出现、消失或再出现，亦可持续存在数日或更久。 常见于急性结核性胸膜炎，胸膜肿瘤、尿毒症等，也可并发于肺炎、肺梗塞，严重脱水病人。 233胸膜摩擦音特点：吸气、呼气均可听到，一般在吸气末或呼气开始时胸膜摩擦音与细湿啰音的区别胸膜摩擦音细湿啰音1.

52、音响浅在,近耳边.听诊器紧压胸壁时,声音可增强音响深在,距耳远。紧压听诊器时音响不变2.闭气后作腹部起伏运动时,仍有声音无3.咳嗽后,声音不变受咳嗽影响4.伴有吸气时胸痛或摩擦感无5.受体位影响无影响6.呼吸气时均可听到吸气时听到为主234胸膜摩擦音与细湿啰音的区别胸膜摩擦音细湿啰音1. 音响浅在,语音传导 听觉语音 方法：嘱患者用一般声音强度重复发“衣”长音，喉部发音产生的振动沿气管、支气管、肺泡传到胸壁。柔和而模糊在胸骨上部及肩胛间区较为清楚，其它部位溶成一片，嗡嗡不清。235语音传导 听觉语音 235病理性语音传导听觉语音减弱见于：支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液或积气、胸膜增厚等情况。 肺

53、组织实变、肺脏受压变致密或有空洞时，则该处语音传导强而响亮，可听到清晰的字音、称支气管语音 。支气管语音、支气管呼吸音及语颤三者发生机理相同，临床意义相同。236病理性语音传导听觉语音减弱见于：支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液胸语音是一种更强、更响的和较近耳的支气管语音，清晰可辨，易听及。见于大范围的肺实变区域。237胸语音是一种更强、更响的和较近耳的支气管语音，清晰可辨，易听羊鸣音不仅语音的强度增加，且性质发生改变，带有鼻音，颇象“羊鸣叫声”。发“yi-yi-yi”音、听到的是“a-a-a”音。常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域。238羊鸣音不仅语音的强度增加，且性质发生改变，带有鼻音，颇象“羊耳语音 耳语音是由被检查者作耳语说“一”时，正常情况下，仅在胸骨上窝及第七颈椎附近，可能听到字音不清的模糊音响，在胸部其它部位，音响更微弱，在肺底部则几乎完全听不到。然而肺实变区域往往可听到清楚的、音调较高的字音 。是诊断早期实变的有价值的体征。 239耳语音 耳语音是由被检查者作耳语说“一”时，正常情况下，仅在谢谢各位240谢谢各位240第四节 呼吸系统常见疾病主要症状和体征 241第四节 呼吸系