儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略课件

1、儿童抗生素相关性腹泻诊治策略儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略1儿童抗生素相关性腹泻诊治策略儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略1抗生素相关性腹泻Antibiotic Associated Diarrhea，简称AAD应用抗菌药物后继发的腹泻抗菌药物相关性腹泻或抗生素性肠炎儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略2抗生素相关性腹泻Antibiotic Associated 抗生素相关性腹泻临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:1.发热38。2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。3.周围血白细胞升高。儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略3抗

2、生素相关性腹泻临床诊断儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略3抗生素相关性腹泻病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3.细菌毒素测定证实。说明：1.急性腹泻次数3次/24小时。2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略4抗生素相关性腹泻儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略4Nosocomial diarrheaAntibiotic-associateddiarrhea (3% to 30%

3、of pts on antibiotics) CDAD (20% to 30% of A-AD)儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略5Nosocomial diarrheaAntibiotic-儿童AAD患病率儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略6儿童AAD患病率儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略6儿科病房AAD危险因素分析吴芝兰.儿科药学杂志2008,14:17-192005年1月-2008年1月因感染性疾病住院患儿纳入病例数 1924例年龄1月15岁男998，女926危重296，普通1628儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略7儿科病房AAD危险因素分析吴芝兰.儿科药学杂志2008,儿科病房AAD危险因素分析吴

4、芝兰.儿科药学杂志2008,14:17-19患病率：9.36%(180/1924)危重患者 35.1%(104/296)普通患者 4.70%(76/1628)180例AAD患者中:1月6月 68例 (37.8%)1岁 89例 (49.4%)3岁 15例 (8.3%)6岁 5例 (2.8%)15岁 3例 (1.7%)87.2%儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略8儿科病房AAD危险因素分析吴芝兰.儿科药学杂志2008,儿科病房AAD危险因素分析吴芝兰.儿科药学杂志2008,14:17-19 儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略9儿科病房AAD危险因素分析吴芝兰.儿科药学杂志2008,儿科病房AAD危险因素分

5、析吴芝兰.儿科药学杂志2008,14:17-19儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略10儿科病房AAD危险因素分析吴芝兰.儿科药学杂志2008,儿科门诊AAD患病率总数(n=650; 1 mo15 yrs)11% (500 beds (NNIS 1987 2001)儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略17Annual CDAD rates for hospital出院病人中发生CDAD者McDonald, Emerg Infect Dis 2006儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略18出院病人中发生CDAD者McDonald, Emerg In临床表现和并发症无症状携带者腹泻（轻中）伪膜性肠炎(结肠镜检查)中

6、毒性巨结肠（放射影像学）肠穿孔、腹膜炎败血症、中毒性肠麻痹儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略19临床表现和并发症无症状携带者儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略1CD携带者新生儿1岁健康儿童：15%-70%正常成人：90血性腹泻90血性腹泻80% 抗生素应用时（尤其是应用4-5天）80% 抗生素应用时儿童抗生素相关性肠医院内感染CDAD无症状携带者常见儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略26医院内感染CDAD无症状携带者常见儿童抗生素相关性肠炎的诊儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略27儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略27胡云建. 中国医学科学院学报. 2008;30(5):618-621长期使用抗生素肠道正常菌群平

7、衡被破坏艰难梭菌过度生长毒素A（肠毒素）毒素B（细胞毒素）CDAD发病机制儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略28胡云建. 中国医学科学院学报. 2008;30(5):618儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略29儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略29Pathogenicity LocustcdDtcdBtcdEtcdAtcdCcdtAcdtBBinary toxinSpigaglia P and Mastrantonio P. J Clin Microbiol. 2002 Sep;40(9):3470-5.MacCannell DR, et al. J Clin Microbiol 2006; 44: 21

8、47-52CD主要致病因子儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略30Pathogenicity LocustcdDtcdBtcdCD致病因子肠毒素: toxin A (TcdA) 细胞毒素: toxin B (TcdB)Binary toxin (CDT)编码在不同基因: cdtA cdtB阻断肌动蛋白合成而诱导细胞死亡，介导毒素与细胞结合对白细胞有趋化作用肠壁炎症渗出出血坏死动物无显著致病作用是人类的肠毒素直接破坏肠壁细胞儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略31CD致病因子对白细胞有趋化作用动物无显著致病作用儿童抗生素相胡云建. 中国医学科学院学报. 2008;30(5):618-621长期使用抗生素肠道

9、正常菌群平衡被破坏艰难梭菌过度生长毒素A（肠毒素）毒素B（细胞毒素）对白细胞有趋化作用，引起肠壁炎症、渗出、出血及坏死 直接破坏肠壁细胞，导致伪膜形成CDADCDAD发病机制儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略32胡云建. 中国医学科学院学报. 2008;30(5):618CDAD肠黏膜儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略33CDAD肠黏膜儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略33CDAD病理特征儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略34CDAD病理特征儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略34CD新菌株高毒力菌株:限制性内切酶分型：BI、PFGE分型：NAPI、PCR核糖体分型：027、毒素分型：(B1NAPI027毒素型)

10、tcdC基因缺失，毒素A和毒素B高表达，产毒性增加16、23倍Binary toxin对氟喹酮高度耐药Warny, Lancet 2005儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略35CD新菌株高毒力菌株:Warny, Lancet 2005儿CDAD天然免疫反应毒素激活吞噬细胞多形核白细胞和巨噬细胞激活NF-kB和有丝分裂原激活蛋白（MAP）激酶信号细胞因子（IL-8,IL-1）IL-8启动子SNP与CDAD症状相关动物实验：anti-CD18mAb对毒素介导黏膜损伤有保护作用儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略36CDAD天然免疫反应毒素激活吞噬细胞儿童抗生素相关性肠炎的诊CDAD:适应性免疫反应人群中60

11、%具有高水平血清CD毒素-IgG和结肠抗CD毒素-IgA动物实验显示抗毒素免疫具有保护作用机体免疫反应是CD感染临床预后的关键因素儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略37CDAD:适应性免疫反应人群中60%具有高水平血清CD毒素-无症状携带者血清抗毒素A抗体IgG水平Kyne,et al. NEMJ 2000,342:390儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略38无症状携带者血清抗毒素A抗体IgG水平Kyne,et al.毒素A抗体IgG水平与CDAD复发Kyne,et al. Lancet 2001儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略39毒素A抗体IgG水平与CDAD复发Kyne,et al. LCDAD的诊

12、断本病可发生于任何年龄特别在应用抗生素过程中如果出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等现象，应高度怀疑CDAD可能及时进行粪便细菌培养， C. difficile毒素鉴定及结肠镜检查可明确诊断儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略40CDAD的诊断本病可发生于任何年龄儿童抗生素相关性肠炎的诊治CDAD的诊断方法内镜（伪膜性结肠炎）粪培养（CCFA）细胞培养毒素试验毒素测定（EIA）毒素基因检测 （PCR）儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略41CDAD的诊断方法内镜（伪膜性结肠炎）儿童抗生素相关性肠炎的各种诊断方法的临床意义儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略42各种诊断方法的临床意义儿童抗生素相关性肠

13、炎的诊治策略42CDAD治疗策略儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略43CDAD治疗策略儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略43CDAD抗生素治疗万古霉素适用于中重度病人，疗程714天，24天后症状可消失甲硝唑 ，疗程714天儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略44CDAD抗生素治疗万古霉素适用于中重度病人，疗程714天 病情治愈率(%)P MtzVanco 轻 37/41 (90) 39/40 (98)0.36 重 29/38 (76) 30/31 (97)0.02复发率 (%) 9/66 (14) 5/69 (7)0.27儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略45 治愈率(%) MtzVanco 轻 37/41 (

14、90)CDAD复发复发率 20% ( 5% to 66% )导致复发的危险因素既往复发次数 应用额外的抗生素一些特定菌株感染治疗4周后毒素持续阳性儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略46CDAD复发复发率 20% ( 5% to 66% )儿复发性CDAD的治疗Monagan T, et al. Gut 2008,57:850-860儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略47复发性CDAD的治疗Monagan T, et al. CDAD治疗策略儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略48CDAD治疗策略儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略48研究方法：蒙脱石散稀释液（1ml）1：21：41：81：161：321：641：

15、1281：256+37孵化1h离心取上清用ELISA法对毒素进行测定含毒素的无菌上清液（1ml）结果判定：根据颜色反应强度推断毒素的存在情况，分值在0-4+之间，分值越大，说明毒素浓度越高思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用Weese JS, Cote NM, deGannes RV.Equine Vet J. 2003 Nov;35(7):638-41儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略49研究方法：蒙脱石散稀释液（1ml）1：2+37孵化1h离心研究结果：蒙脱石散稀释度1:2到1:16时可完全吸附艰难梭菌毒素；稀释到1:256仍存在部分吸附作用1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:

16、128 1:256 对照组稀释度012345ELISA反应强度Weese JS, Cote NM, deGannes RV.Equine Vet J. 2003 Nov;35(7):638-41思密达对艰难梭菌毒素的吸附作用儿童抗生素相关性肠炎的诊治策略50研究结果：蒙脱石散稀释度1:2到1:16时可完全吸附艰难梭菌 肠通透性试验（IPT）：尿中乳果糖与甘露醇的比率(L/M) 反映肠黏膜通透性的改变，L/M比值增大，说明肠黏膜遭受破坏，通透性增高。Dupont C,J.L.Moreno,E.Barau,et al, J pediat Gastroenterol Nut,1992;14(4):413-418. 思密达治疗后，L/M降低，