保胆手术全面版课件

1、1保胆手术第1页/共43页1保胆手术第1页/共43页胆囊手术百年进展1、1882年德国Langenbuch首次实施胆囊切除术治疗胆囊结石，铸就经典手术。2、1987 年法国里昂的Mouret 在做妇科腹腔镜手术时，发现伴有胆囊结石并切除胆囊，完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除手术。到1990 年， 接近60%的胆囊结石手术通过LC完成。在中国，广州医学院于1991 年1 月29 日邀请香港的钟尚志医生演示腹腔镜胆囊切除术。同年2 月19 日，云南省曲靖市立医院的荀祖武医生完成大陆首例LC术。 LC治疗胆囊结石手术的“金标准”。第2页/共43页胆囊手术百年进展1、1882年德国Langenbuch首

2、次实3、经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术。术后疼痛更轻，恢复更快，近乎可以达到腹部“无疤痕”。1997 年意大利的Navarra率先完成经脐切除胆囊。4、1998 年，经自然孔道内镜外科技术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）的概念首次被提出。2007 年 医生Bessler 完成经首例对人阴道切除胆囊。5、腹腔镜结合内镜的保胆取石术， 国内张宝善1992 年开始在国内率先使用胆道镜技术对胆囊结石患者进行保胆取石。 Kalloo AN. Gastrointest Endosc,2004.第3页/共43页3、经脐单孔腹腔镜胆囊切

3、除手术。术后疼痛更轻，恢复更快，近乎保胆时代背景胆囊切除不一定适用于所有的胆囊结石患者。2007 年12 月在深圳召开了首届全国内镜微创保胆学术大会、 年，我国著名的外科学家黄志强院士对Langenbuch 的理论提出了“难道所有的胆囊结石症都应该切除胆囊吗?”的疑问。第4页/共43页保胆时代背景胆囊切除不一定适用于所有的胆囊结石患者。第4页/保胆理由 近年来，回顾性临床研究也发现胆囊切除亦会给患者带来一定的影响。1、胆囊术后消化不良、腹胀、腹痛、腹泻；2、胆囊术后奥狄括约肌功能紊乱，诱发急性胰腺炎；3、胆囊术后易发生胆总管结石；4、增加患结肠癌的风险。第5页/共43页保胆理由 近年来，回顾性

4、临床研究也发现胆囊切除亦会给患者保胆今昔对比Langenbuch，经过多年对临床解剖和动物实验研究，发现单纯胆囊造瘘取石术后，胆囊结石的复发率高达80%90%。国内张宝善从1992 年至2006 年8月，1520 例的临床观察结果表明：保胆术后5 年胆囊结石复发率为2%6%，10 年后复发率为2%7%。差别原因：病例选择与Langenbuch 时代差别较大，当时接受保胆取石的患者，胆结石和胆囊炎病理情况重，对胆囊功能也没有系统的评估，而目前保胆取石的患者多为经过超声和口服胆囊造影检查等筛选后的病例。-选择性保胆。第6页/共43页保胆今昔对比Langenbuch，经过多年对临床解剖和动物实保胆取

5、石适应症1、经超声或CT 证实胆囊形态和功能与正常人相似，胆囊壁厚度不超过2 mm，胆囊空腹容积不增大，脂餐后胆囊收缩30%；2、空腹和餐后血浆CCK 水平与正常人相似；3、术中胆道镜见胆囊管通畅、腹腔镜探查胆囊周围无明显粘连；4、儿童期胆囊结石；5、患者一般情况差，不能耐受胆囊切除者。 李月廷，中华腔镜外科杂志（电子版） 。第7页/共43页保胆取石适应症1、经超声或CT 证实胆囊形态和功能与正常人相禁忌症1、失去功能的萎缩胆囊、胆囊壁过度增厚、胆囊腔间隙消失(充满型结石)；2、胆囊管内结石无法取出者；3、胆囊管术中造影证实有梗阻者；4、合并有胆总管结石者；5、胆囊周围有严重粘连者；6、胆囊穿

6、孔；7、胆囊有恶变倾向者。 李月廷，中华腔镜外科杂志（电子版） 。第8页/共43页禁忌症1、失去功能的萎缩胆囊、胆囊壁过度增厚、胆囊腔间隙消失优点保胆取石手术不切除胆囊，患者心理接受度大，疼痛轻，保留胆囊功能，手术简单易行，痛苦小，结石复发率低。 不做“无胆英雄”第9页/共43页优点保胆取石手术不切除胆囊，患者心理接受度大，疼痛轻，保留胆不足保胆术后复发率约为2%7%。这些复发患者的年龄增长和全身状况变化，以及保胆取石术后胆囊周围的粘连等都为以后的治疗增加难度。再者，胆结石患者的成石胆汁来源于肝脏，脂质代谢的异常是终生性的，保胆取石并未能有所改变。-未产生质的改变。预防保胆术后胆囊结石复发又将

7、成为新的难题。第10页/共43页不足保胆术后复发率约为2%7%。第10页/共43页保胆术的方法旧式无胆道镜的胆囊造瘘保胆取石术，已废弃；右上腹小切口内镜保胆取石术；腹腔镜辅助下内镜保胆取石术；完全腹腔镜保胆取石术。第11页/共43页保胆术的方法旧式无胆道镜的胆囊造瘘保胆取石术，已废弃；第11 为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，除了内镜直视条件外，还做如下要求： （必须地。）：第12页/共43页 为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，除了内镜1、必须用胆道镜取石：无胆道镜不能完成保胆取石!2、取石时，只许用取石网篮取石；不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免碎石遗漏；3、如万一发现

8、有碎石或胆泥，则必须用胆道碎石治疗仪取净：4、如果发现胆囊管有较大结石嵌顿。可用碎石机碎石后，加用胆道碎石治疗仪取净。5、一定要探查到胆囊管开口处，并见有胆汁源源流入胆囊，方能结束手术：第13页/共43页1、必须用胆道镜取石：无胆道镜不能完成保胆取石!第13页/共胆道镜下电凝设备-对付息肉切除后胆囊壁出血。提出胆囊结石的成结石的“温床”不在胆囊，而是在肝脏。可行性(feasibility)，即手术是否安全、可行，并发症如何?做为标化发病率基数的10万人群都有胆囊疾病而需要切除吗?术后胆囊结石复发是保胆取石术争论的主要问题。关键的是需要有不畏艰苦、潜心研究的人。不能因为保胆取石术的近期非RCT疗

9、效而否定胆囊切除，也不能因为结石复发而完全否定保胆取石术。效率(efficiency)：即成本/效益比(卫生经济学评价)；胆囊炎与胆囊结石往往同时存在胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变，这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。胆囊炎与胆囊结石往往同时存在胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变，这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。手术方法1、脐下弧形切口，气腹建立。同一戳口置入腹腔镜，探查脐下周围。确定保胆可行。于腹腔镜直视下确定腹壁距胆囊底的最低点，在肋缘下作一约20cm切口，10cm Trocar，用腹腔镜抓钳将胆囊底提

10、出体外。胆囊不能提出体外，则沿Trocarr将肌肉分离，切开腹膜，直视下用两把Allis钳将胆囊底提起，穿刺抽吸胆汁确定胆囊无误。第14页/共43页胆道镜下电凝设备-对付息肉切除后胆囊壁出血。手术方法1、手术方法根据术前B超结石或息肉的大小情况将胆囊底切开切口。于胆囊切口周围缝合2-3-4针，？针牵引胆囊。将纤维胆道镜从胆囊切口插入胆囊内，直视下用取石网套取结石。胆囊息肉用活检钳从息肉蒂根部切断，并用电刀烧灼根部-必须送活检。第15页/共43页手术方法根据术前B超结石或息肉的大小情况将胆囊底切开切口。于手术方法彻底止血。有无胆汁从胆囊管流入。胆囊切口以40线（丝线，可吸收，花线等）缝线分两层/

11、全层间断缝合。手术时间4090min。 以上 张宝善，中国医师协会内镜医师分会全国第二届内镜微刨保胆学术大会。第16页/共43页手术方法彻底止血。第16页/共43页这些复发患者的年龄增长和全身状况变化，以及保胆取石术后胆囊周围的粘连等都为以后的治疗增加难度。“新式微创保胆”方法仍然是通过手术途径简单“取净”了已经存在的胆囊结石，但对结石形成的诸多环节并未产生可以证实的影响，对胆囊慢性炎症过程和胆囊功能的可能影响亦有待客观论证胆囊壁间结石：在胆囊壁上可见局部凹陷，其内有胆汁流出，并可见结石于粘膜下或镶嵌肌囊壁上-胆道镜活检钳。江西中医院附属医院 2005-2006 54 1腹腔镜下密闭式的胆道镜

12、保胆取石。能否成为金标准(gold standard)术式。Kalloo AN.尽管保胆文章提到结石的10年复发率仅为2一7，但并未涉及结石复发的相关因素和针对复发结石者具体采取了何种应对措施。54篇文章发表在41个刊物上，44(1841)的刊物为 年版中国科技论文统计源期刊，其余23篇为非核心期刊，其中有3篇为非法的假冒“中华”期刊。报道不足5000例，而且23病例集中在非省部级的中小医院，23的论文报道病例不足百例。共报道1968例，论文33篇，发表时间为1999年1篇，2000年3篇，2001年3篇，2002年2篇，2003年10篇，2004年2篇，2005年6篇，2006年5篇，200

13、7年5篇， 年12篇， 年5篇。右上腹小切口内镜保胆取石术；效率(efficiency)：即成本/效益比(卫生经济学评价)；德国Langenbuch 无内镜技术的落后条件下，囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底，术后结石极易“复发(90)”；保胆术是“将简单问题复杂化”嫌疑的方法。与胆囊切除患者对比，新式内镜微创保胆取石术后患者恢复快，2周能恢复正常的工作、生活和学习，生活质量指数明显高于胆囊切除患者。术中难点胆囊壶腹部结石嵌顿-等离子碎石。胆囊壁间结石：在胆囊壁上可见局部凹陷，其内有胆汁流出，并可见结石于粘膜下或镶嵌肌囊壁上-胆道镜活检钳。胆囊内细碎小结石-专用的结石吸引装置洗净。第17页/共43

14、页这些复发患者的年龄增长和全身状况变化，以及保胆取石术后胆囊周对胆道镜的要求最好各种型号，粗细适中。必要时使用胆道碎石治疗仪取净。胆道镜下电凝设备-对付息肉切除后胆囊壁出血。第18页/共43页对胆道镜的要求最好各种型号，粗细适中。第18页/共43页中转切除胆囊胆囊颈部结石嵌顿无法取出。胆囊病变重，失去正常功能。发现癌变。 根据论文总结的第19页/共43页中转切除胆囊胆囊颈部结石嵌顿无法取出。第19页/共43页保胆切胆生活质量与胆囊切除患者对比，新式内镜微创保胆取石术后患者恢复快，2周能恢复正常的工作、生活和学习，生活质量指数明显高于胆囊切除患者。新式微刨保胆取石(息肉)术，保留了胆囊，对人体内

15、环境的干扰小，术后恢复快，生活质量高，安全、美观、低廉，是目前治疗胆囊结石(息肉)的最佳办法。新式内镜微创保胆取石术后胆囊结石的复发率625，明显低于胆囊切除后胆总管结石的发生率2125。新式内镜微创保胆取石术后患者还可避免因“无胆”而带来的各种心理障碍，有效保持机体内环境的平衡和稳定。 赵韶春等中国当代医药， 。第20页/共43页保胆切胆生活质量与胆囊切除患者对比，新式内镜微创保胆取石术后 保胆还是切胆？关于胆囊结石治疗争论的主要焦点是切胆和保胆之异。切胆的理由是：复发率高，病灶论和癌变论等。第21页/共43页 保胆还是切胆？“大家”的声音张圣道教授指出：“即使保胆术后复发率高达50，那么仍

16、有一半的胆囊保留下来也是有意义的”要重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在(裘法祖题词语)。第13届全国胆道外科学术大会的闭幕式上，黄志强院士指出：内镜保胆取石理念是2l世纪的大事。第22页/共43页“大家”的声音张圣道教授指出：“即使保胆术后复发率高达50现状国内CNKI共53篇有关内镜保胆取石术论文，单位和例数省部级医院（1978- ）7家北京大学首钢医院 1992-2006 760 3北京航天中心医院 1996-2002 490 3大连大学附属新华医院 2006- 68 1广州医学院第附属二医院 2005-2007 110 1江西中医院附属医院 2005-2006 54 1山东省

17、交通医院 1997-2007 108 2青海医院附属医院 2002-2003 30 1合计 7家 1610 12第23页/共43页现状国内CNKI共53篇有关内镜保胆取石术论文，单位和例数第地级市医院14家共报道1968例，论文33篇，县区级医院8家共报道866例，论文8篇，包括卫生院。54篇临床研究文章包括回顾性病例总结38篇。有对照组的临床对照性文章16篇，无前瞻性对比研究。发表时间为1999年1篇，2000年3篇，2001年3篇，2002年2篇，2003年10篇，2004年2篇，2005年6篇，2006年5篇，2007年5篇， 年12篇， 年5篇。54篇文章发表在41个刊物上，44(18

18、41)的刊物为 年版中国科技论文统计源期刊，其余23篇为非核心期刊，其中有3篇为非法的假冒“中华”期刊。第24页/共43页地级市医院14家第24页/共43页这是为什么？从本组资料表明，虽然历经近20年发展，目前全国只有29家医院开展此项工作报道不足5000例，而且23病例集中在非省部级的中小医院，23的论文报道病例不足百例。与LC开展的速度相比有天壤之别。这是为什么? 以上均为：王惠群，中国微创外科杂志， .第25页/共43页这是为什么？从本组资料表明，虽然历经近20年发展，目前全国只观点 赞同派张宝善，北京大学第一医院外科胡海，同济大学附属东方医院微创外科 反对派王惠群，北京大学第三医院张永

19、杰，上海东方肝胆外科医院第26页/共43页观点 赞同派 反对派第26页/共43页赞同与反对关于保胆术后的高复发率-温床学说是错误的。提出胆囊结石的成结石的“温床”不在胆囊，而是在肝脏。但新法保胆已经降低了术后的复发率，况且结石既然已经去掉，产生炎症的刺激因素也已消失，肯定对胆囊炎症消退有好处。何况临床上的任何炎症都应该是可逆的。l 关于治疗理念方面的质疑 胆囊炎与胆囊结石往往同时存在胆囊炎会导致胆囊的结构和功能出现改变，这种改变在何种情况和条件下、是否会单纯因为结石的取除而终止或逆转尚属未知。“新式微创保胆”方法仍然是通过手术途径简单“取净”了已经存在的胆囊结石，但对结石形成的诸多环节并未产生

20、可以证实的影响，对胆囊慢性炎症过程和胆囊功能的可能影响亦有待客观论证第27页/共43页赞同与反对关于保胆术后的高复发率-温床学说是错误的。提出胆复发率在本组随访的761例中，有结果者61 2例，随访率为8042复发者33例，复发率为539(33612)。德国Langenbuch 无内镜技术的落后条件下，囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底，术后结石极易“复发(90)”；2、关于潜在风险方面的质疑结石复发，保胆取石客观存在一定的结石复发率已如前述。切除不复发。尽管保胆文章提到结石的10年复发率仅为2一7，但并未涉及结石复发的相关因素和针对复发结石者具体采取了何种应对措施。第28页/共43页复发率在本组

21、随访的761例中，有结果者61 2例，随访率为8胆囊癌目前临床所报的胆囊结石和癌症的伴发率是指的住院病人的发生率，并非是胆囊癌在全部胆石患者中或正常人群中的发生率!住院胆囊结石病人只是占自然人群中的极小的一部分不能因恐癌症为借口大开杀戒!胆囊癌第29页/共43页胆囊癌目前临床所报的胆囊结石和癌症的伴发率是指的住院病人的发技术完全腹腔镜内镜保胆取石术。腹腔镜下密闭式的胆道镜保胆取石。保胆术是“将简单问题复杂化”嫌疑的方法。 3、关于技术细节方面的质疑切开胆囊-损伤出血-生出结石网篮取石-机械损伤。 与旧术式比无本质优势将“新式微创保胆”表述为已经具有本质的、革命性改变，至少在逻辑上有欠严谨。吹牛

22、-不厚道。第30页/共43页技术完全腹腔镜内镜保胆取石术。腹腔镜下密闭式的胆道镜保胆取石保胆意义1、消化不良和返流性胃炎。2、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题-胆管损伤是胆道外科医生“永远的痛”!（黄志强语）3、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高-无实验证据，仅有北大医院临床统计。4、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响。5、胆囊切除术后综合征。第31页/共43页保胆意义第31页/共43页言论保胆经典文献中有些结论性的论述颇显突兀如“旧式保胆术后复发率实际上大部为术中残留所致。应为残留率”、胆囊癌的真正发病率是2/10万不能以癌症为借口大开杀戒!为了2例胆囊癌预防发生而杀掉10万例良性胆囊合理吗!”、

23、“胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高”等。试问，“旧式保胆术后复发率应为残留率”的证据何在?做为标化发病率基数的10万人群都有胆囊疾病而需要切除吗?哪家医院的哪些医师为了预防胆囊癌变而切除正常胆囊了?胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高是哪项研究的结论？ 著名专家的讲话不是保胆的证据。第32页/共43页言论保胆经典文献中有些结论性的论述颇显突兀试问，“旧式保胆根据循证医学的要求，对一项微创技术是否能够推广需要从五个方面来评定。可行性(feasibility)，即手术是否安全、可行，并发症如何?功效(efficacy)：即疗效，复发率、中、长期生存率如何?效力(effectiveness)：即可行

24、性和疗效在其他医院的可重复性；效率(efficiency)：即成本/效益比(卫生经济学评价)；能否成为金标准(gold standard)术式。这就需要遵循循证医学的原则，通过前瞻性、大宗、多中心的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)进行临床评估。 傅贤渡中国微创外科杂志， 第33页/共43页根据循证医学的要求，对一项微创技术是否能够推广需要从五个方面言论4、关于循证医学方面的质疑。循证医学逐渐成为评判临床诊疗方法是否合理有效的标准途径。在研的RCT注册登记中也查不到与保胆取石有关的项目。第34页/共43页言论4、关于循证医学方面的质疑。第34页/共4

25、3页中性立场术后胆囊结石复发是保胆取石术争论的主要问题。不能因为保胆取石术的近期非RCT疗效而否定胆囊切除，也不能因为结石复发而完全否定保胆取石术。只有通过大宗病例、多中心临床随机分组对照研究（RCT），为临床工作提供有说服力的循证医学证据。 邹一平，解放军总医院第二附属医院肝胆外科第35页/共43页中性立场术后胆囊结石复发是保胆取石术争论的主要问题。第35页王一(青岛大学医学院附属青岛市市立医疗集团肝胆胰脾外科。教授、主任医师)个别外科医生在报道他们所做的“保胆取石”的手术数量如何多，保胆的比例如何大，却很少见到“保胆取石”手术总结性理论依据以及手术规范方面的论文，甚至没有人提出“保胆取石”

26、的手术适应证、禁忌证。3按照国内许多撰写论文的作者的习惯。只要强调一种“新技术”就必须贬低“旧理论”。作者不宜过分夸大胆囊切除的弊端。第36页/共43页王一(青岛大学医学院附属青岛市市立医疗集团肝胆胰脾外科。教授施维锦,上海交通大学医学院附属仁济医院教授有关“保胆取石”方面的意见：关键的是需要有不畏艰苦、潜心研究的人。去做这件事。通过认真严谨地课题设计、足够的前瞻性研究、多中心的全面观察、长期的数据随访、科学的对照研究对“保胆取石”的适应证、禁忌证、疗效等作出判断，客观评价“保胆取石”的可行性以及其在肝胆外科领域的地位。第37页/共43页施维锦,上海交通大学医学院附属仁济医院教授有关“保胆取石”方 谢谢 Thanks 第38页/共43页 保胆术的方法旧式无胆道镜的胆囊造瘘保胆取石术，已废弃；右上腹小切口