全身性感染整理课件

1、全身炎症反应综合征 感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率与白细胞计数方面的改变，非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，即为全身炎症反应综合征。 临床上出现下述两项或两项以上表现: 体温38 或 36； 心率90次/分；呼吸20次/分或 PaCO2 32mmHg; 白细胞计数12109/L或 4109/L, 或未成熟粒细胞10%，即称为SIRS。 2021/3/121全身炎症反应综合征2021/3/121 病因： 能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起SIRS。 感染因素 细菌、内毒素、外毒素 非感染因素 严重创伤、烧伤、胰腺

2、炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等。2021/3/122 病因：2021/3/122 炎症介质： 1、细胞因子： TNF-、IL-1、IL-8 2、花生四烯酸代谢物: 前列环素、白三烯、血栓素 3、其他: 补体、凝血因子、激肽、纤溶系统2021/3/123 炎症介质：2021/3/123促炎症反应抗炎症反应促炎症反应与抗炎症反应不平衡2021/3/124促炎症反应抗炎症反应促炎症反应与抗炎症反应不平衡2021/3临床表现：体温 38或 36心率 90次/分钟呼吸 20/分钟 或PaCO2 32mmHg白细胞计数 12109/L 或 4109/L 或未成熟粒细胞 10%2021/3/125

3、临床表现：2021/3/125 预防与治疗 1、控制感染，减少炎症反应。 2、免疫调理治疗： 细胞因子拮抗剂 细胞因子单克隆抗体 血栓素酶抑制剂 氧自由基清除剂 3、糖皮质激素2021/3/126 预防与治疗2021/3/126 全 身 性 感 染 定义： 脓毒症： 有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环等改变的外科感染的统称。 相当于中医“走黄”、“内陷”范畴。 脓毒综合征： 当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变。 菌血症： 细菌侵入血液循环，血培养阳性。2021/3/127 全 身 性 感 染2021/3/127【病因、病理】（一）西医：1、诱发因素：机体抵抗

4、力减弱：慢性病，老年，营养不良，低蛋白血症。免疫功能改变：糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药。广谱抗生素长期使用。局部病灶处理不当：过早切开、挤压、碰撞等。长期留置静脉导管。2021/3/128【病因、病理】2021/3/128 2、致病菌： 革兰氏阴性菌： 大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等。 革兰氏阳性菌： 金葡菌、肠球菌、溶血性链球菌等。 无芽孢厌氧菌： 拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等。 真菌： 念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。2021/3/129 2、致病菌：2021/3/129 （二）中医： 1、疔疮走黄： 走黄是疔疮火毒炽盛，走散入血，内攻脏腑的一种危急疾病。 黄：横也；毒也。走黄

5、：即毒邪走散。 疔疮走黄的病因主要在于火毒炽盛。 生疔之后，因早期失治，未能与时控制毒势，或因挤压碰伤，或因过早切开，造成毒邪扩散；或误食辛热之药与酒肉鱼腥等物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鸱张，以致机体防御功能被破坏，疔毒走散，毒入血分，内攻脏腑，而成走黄之病。2021/3/1210 （二）中医： 2021/3/1210 2、内陷： 概念：患疔疮以外的阳证疮疡，因正气亏虚，火毒炽盛，以致正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内攻脏腑，是为内陷。 临床以有头疽并发内陷者较为多见。 根据正气亏虚的具体内容，以与发生于有头疽的不同阶段，又可分为以下三种类型： 2021/3/1211 2、内陷：2

6、021/3/1211 火焰证：多发于有头疽的12候。 由于阴液不足，火毒炽盛，复因挤压疮口，或治疗不当或失时，以致正不胜邪，毒邪内陷入营。 干陷证：多发于有头疽的23候。 多由于气血两亏，正不胜邪，不能酿化成脓，托毒外出，以致正愈虚、邪愈盛从而形成内闭外脱 虚陷证：多发于有头疽的4候。 毒邪虽已衰退，而气血大伤，脾气不复，肾阳亦衰，导致生化乏源、阴阳两竭，从而余邪也可走窜内陷入营。2021/3/12122021/3/1212 【临床表现】 骤起寒战，继以高热可达4041 ，或低温（老年或衰弱病人），起病急，病情重，发展迅速； 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁

7、、谵妄和昏迷。 心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难； 肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。2021/3/1213 【临床表现】2021/3/1213 【实验室检查】 白细胞计数明显增高，一般常可达(2030) X 109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒； 可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象； 寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。 2021/3/1214 【实验室检查】2021/3/1214【诊断】 疾 病 诊 断 依 据菌血症 血培养阳性脓毒症 临床有感染证据 全身炎症反应综合征表现 血培养可阳性脓毒综合征

8、 临床有脓毒症依据 合并器官灌注不足任一表现 ： 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量25ml/h 精神、神志状况改变等2021/3/1215【诊断】 疾 病 诊 根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。 可根据原发感染灶的性质与其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰氏染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人，有时诊断可发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一步检查，以免

9、误诊和漏诊。2021/3/1216 根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床 确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次、最好在发生寒战、发热时抽血作细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养。2021/3/1217 确定致病菌应作体液和分泌物的细菌培养，但由于 【治疗】 1、西医： 1）积极处理原发感染灶： 清创，或切开引流，或切除病灶等；首要的是明确感染的原发灶，作与时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等

10、等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。如静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时，应与时纠正休克，尽快恢复肠粘膜的血流灌注；通过早期肠道营养促使肠粘膜的尽快修复；口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。 2021/3/1218 【治疗】2021/3/1218 2）抗菌药物的应用： 重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况，选用覆盖面广的抗生素，再根据细菌培养与抗生素敏感试验结果，调整抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须

11、的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。 3）支持治疗： 补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等，以增加抵抗力。2021/3/1219 2）抗菌药物的应用：2021/3/1219 4）对症治疗： 解热、镇痛、保暖、止呕等。如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。 5）抑制炎症介质形成或阻断介质作用： 糖皮质激素应用。 还应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以与原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应的处理。 重症患者应加强监护2021/3/1220 4）对症治疗：2021/3/1220 2、中医： 1）内治 走黄：原则：祛邪。 治法：凉血清热解毒。 方药：犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮

12、三方合并加减。 根据脏腑受累的证候加减： 神识昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安宫牛黄丸2粒，分2次化服； 咳吐痰血者，加象贝母、天花粉、藕节炭、鲜茅根，咳喘者，另加鲜竹30ml60ml冲服；2021/3/1221 2、中医：2021/3/1221 大便泻泄，加地榆炭、黄芩炭，银花改银花炭；大便秘结，苔黄腻，脉滑数有力者，加生大黄(后下)，芒硝(分冲)； 呕吐口渴者，加竹叶、生石膏(打碎)；阴液损伤者，加鲜石斛、玄参、麦冬；痉厥者，加羚羊角、钩藤(后下)、龙齿(先煎)、茯神； 并发黄疸者，加生大黄(后下)、生山栀、茵陈； 并发流注、附骨疽、肺痈者，则参照各病治疗。 2021/3/1222 大便泻泄，加地榆炭、黄芩炭，银花改银花炭；大便秘结， 内陷： 原则：扶正祛邪，根据邪正盛衰的具体情况决定其主辅比例。 火陷证：以驱邪为主，扶正为辅。 治法：凉血清热解毒、养阴清心开窍。 方药：用清营汤合黄连解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹加减。 干陷证： 扶正驱邪并重。 治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。 方药：托里消毒散、安宫牛黄丸加减。2021/3/1223 内陷：2021/3/1223 虚陷证： 以扶正为主，驱邪为辅。 脾肾阳衰证 温补脾肾附